脑卒中患者合并肩痛的预防与治疗方法.ppt

脑卒中患者合并肩痛的预防与治疗方法,河南中医药大学第一附属医院康复中心 刘正永,肩痛发生的机制(一),患侧肩部的处置不当 在没有改变肩胛骨位置、肱骨无外旋的状态下进行肩部的被动活动 在帮助患者做床向轮椅转移时牵拉了上肢，强行外展肩关节 不正确地上提坐在轮椅上的患者身体 肌张力异常 在肩关节囊和喙肱韧带上通常有丰富的神经感受器，关节周围组织的过度牵拉可引起肩痛。 肩关节半脱位（GHS） 肩关节脱位又叫不整齐肩，通常盂肱关节半脱位。据报道GHS的发生率为17%-81%，患者直立位手臂下垂时X线摄片即可证实。,肩痛发生的机制(二),关节囊挛缩 不能正常地移动偏瘫手臂可以导致关节囊挛缩。无功能性活动的后果是粘连和关节僵硬。 肩手综合征（SHS） 中风偏瘫患者肩-手综合征的发生率为12.5%70%。该综合征是由于植物神经系统的功能障碍引起持续性肩痛。 臂丛损伤 初期的肌肉驰缓引起臂丛的过度牵拉，导致周围神经损伤和肩关节半脱位的发生。,肩痛的预防,消除可引起肩痛的因素 确保在正确的范围内、用正确的方法活动肩关节 避免易发生挛缩的肢位 在脑卒中的早期即用正确的手法开始进行肩关节的被动活动,肩关节半脱位诊断,肩胛带下降、肩关节向下倾斜 坐位时肩峰下可触及凹陷 X片显示：病侧肩正位，肩峰与肱骨头之间的间隙14mm X片显示：两侧肩正位片相比，病侧上述间隙比健侧10mm以上,肩关节半脱位发生的原因(一),解剖原因： 肱骨头的2/3处于关节囊外 肩关节自身稳定性差需要韧带和部分肌肉来加强固定 固定肩关节的肌肉其纤维呈水平走向，可加强关节囊水平方向的紧张性，防止向下方脱位,肩关节半脱位发生的原因(二),关节囊上部的喙肱韧带，起加强关节囊的作用 脑卒中后，固定作用减弱或消失，加上患肢本身的重力作用，是肱骨头向下成半脱位。较轻的肩关节半脱位可随着患肢肌张力的增高而有所恢复,肩关节半脱位的预防,早预防：脑卒中发病开始 卧、坐、站时均应保持肩胛骨的正确位置,肩关节半脱位的预防（卧位）,垫高度适宜的软枕于肩背部 肩部保持前屈,肩关节半脱位的预防（坐位）,床上(轮椅)坐位：患肢放于床前(轮椅)桌上，保持患肢前伸位,肩关节半脱位的预防（立位）,肩吊带的应用：早期应适当应用肩吊带，以防止肩关节脱位，并应防止肩关节的过度牵拉。（肌张力增高后，不宜使用吊带）。总之，采取早期预防措施和康复护理手段，可使肩关节半脱位的发生率下降。,肩关节半脱位的治疗（一）,1.肩胛骨的矫正 目的：恢复肩关节的固定机制 方法：患者双手叉握，用健手带动 患手上举过头 治疗者辅助将患手上举过头,肩关节半脱位的治疗（二）,2.刺激肩关节周围的固定肌群 方法： 坐位下使患者 上肢负重，通过肩关节受压，反射性刺激肌肉的收缩。治疗者一手扶住患手，另一手协助患侧躯干伸展，以确保肩胛骨处于正确位置,肩关节半脱位的治疗（三）,治疗者一手保持患者上肢前屈，另一手快速将肱骨头向上推进，并予以固定,肩关节半脱位的治疗（四）,将肱骨头从掖窝突然上提，可诱发牵张反射 令患者患肢保持屈肩、伸肘位，治疗者用手握住患手向肩关节方向反复快速推压 ， 同时，让患者保持肩不后退并前伸对抗推压. 目的：提高三角肌，冈上肌的活动性及肌张力,肩关节半脱位的治疗（五）,治疗者用手从近端到远端快速擦蹭患者患肢的冈下肌、肱三头肌、三角肌 目的：促进这些肌肉的活动性,肩关节半脱位的治疗（六）,肩关节被动活动 方法： 患者自己用健侧肢体协助患肢 被动活动肩关节 治疗者被动活动肩关节 前提：不引起肩关节疼痛,肩手综合征的诊断,患侧肩手痛、皮肤潮红、皮温上升 手指屈曲受限 局部无外伤感染、无周围血管病,肩手综合征的发生的原因,患肢长时间不活动 患肢处于非良肢位 患肢输液诱发手浮肿 过度、过多的腕背曲可诱发 颈交感神经受刺激 颈交感神经不正常的功能状态,肩-手综合征的预防,保持良肢位避免任何可能造成患肢疼痛的姿势和动作，在运动疗法及任何外出检查之前要对患侧肩胛骨进行充分被动活动，从而调整患侧上肢肌肉张力的失衡，利于患肢的功能恢复。 早期康复训练应注意在无痛范围内进行关节的被动运动，主动运动通常是鼓励患者进行双手握手上举训练，这样可促进静脉回流，减轻水肿 防止患手长时间处于下垂位，让腕关节保持背屈位，促使静脉回流，可采用上翘夹板固定腕关节于背屈位，同时也可防止手关节屈曲挛缩。 尽可能不用患手静脉输液、预防患手外伤等,肩手综合征分期（期）,肩痛，活动受限，同侧手腕、手指肿痛 出现发红、皮温上升 手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时剧痛 X线显示：手与肩部骨骼有脱钙表现 此期可持续36个月，以后或治愈或进入期,肩手综合征分期（ 期）,肩手肿胀和自发痛消失 皮肤和手的小肌肉出现日益显著的萎缩 手指关节活动度日益受限 此期可持续36个月 治疗不当进入第期,肩手综合征分期（ 期）,手部皮肤肌肉萎缩明显 手指完全挛缩 X线显示：广泛的骨腐蚀 无恢复希望 说明:一般大约持续36个月，严重影响瘫痪上肢的康复，如不及早诊断与治疗，后果很严重常可导致残疾，均预后不良。治疗越早效果越好，宜采以综合性措施治疗目的在于减起与消除患肢的手部水肿，制止疼痛与防止关节僵硬挛缩。,肩-手综合征的治疗（一）,在健手或辅助人员的帮助下，经常伸展掌指关节 改善腕关节的掌屈状态 要求在任何体位时都应尽可能使腕关节处于背曲位，以利于静脉回流,肩-手综合征的治疗（二）,向心性缠线压迫手指法： 用12mm的线绳从远端向 近端缠绕患手每一手指及 手掌， 缠到腕关节为止 再一一解开绳，每天反复进行,肩-手综合征的治疗（三）,冰水浸泡法 可以使局部组织温度迅速下降，血管立刻收缩，局部组织的血流量明显减少，渗出减少；肿胀得以快速减轻。同时冰疗具有减轻痛性痉挛，减轻损伤和炎症程度的间接镇痛作用，并能使痛阈提高；冷冻可降低神经传导速度，使其感觉敏感性降低；局部的低温还可降低肌张力及肌肉兴奋性，可缓解肌肉痉挛。 冰与水之比为2：1 患手浸泡在冰水中 浸泡的时间以患者能耐受的程度为准,肩-手综合征的治疗（四）,冷-温水交替浸泡法 可促进血管微扩、收缩反应,改善交感神经紧张性。 10冷水、温水40 先用温水浸泡10in 再用冷水浸泡20in 偏瘫早期使用效果最佳,肩-手综合征的治疗（五）,主动运动法 鼓励患者做患手主动运动，也可用健手协助患手及患侧上肢活动 仰卧位(坐位)时上举(伸展)患肢、患手，刺激伸肘肌活动， 肌肉的收缩可产生肌肉泵效应，促进静脉回流。在有疼痛和水肿时不宜进行肘伸展位负重练习。,肩-手综合征的治疗（六）,被动运动法： 被动肩关节 被动腕关节 被动手关节 注意：无痛范围 动作轻柔,肩-手综合征的治疗（七）,功能性电刺激 在康复护理的基础上加用神经肌肉电刺激疗法可有效降低肩-手综合征及单纯手部水肿的发病率。 物理因子治疗 可尽快减轻水肿与疼痛,防止挛缩与僵硬。包括温热磁场治疗、肌电反馈治疗、超短波、低周波、经皮神经电刺激治疗等。,肩-手综合征的治疗（八）,疼痛处理 抗炎药物 主要针对神经源性炎症起作用，包括非甾体类和甾体类抗炎药。 可的松：严格按程序治疗数周后，症状仍未改善，顽固疼痛难以忍受，影响康复进程者，口服可的松效果较好，或2%利多卡因2ml+醋酸泼尼松龙2ml，肩周封闭，每周1次，共34次，疼痛常在数日内消失，再进行全面的康复。 七叶皂苷钠:可提高各组织血管的前列腺素F2的分泌量，具有抗渗出作用；可促进促肾上腺皮质激素和皮质醇的分泌，具有抗炎作用，但无激素的副作用，能有效改善脑梗死后SHS的症状。,肩-手综合征的治疗（九）,中医药治疗 熏洗疗法：方药，桑枝30g，鸡血藤30g，川木瓜15g，丝瓜络15g，牛膝15g，秦艽15g，赤芍15g，党参15g，地龙12g，防风12g，当归12g，白附子12g，乳香10g，没药10g，胆南星10g。将上述药物入锅内，加清水150