北美疼痛躁动谵妄指南.ppt

2012北美疼痛躁动谵妄指南,目录,1、概述,本指南的目的： 1.提高患者的舒适度 减轻患者痛苦 增加对治疗的依从性 2.改善患者的临床预后 呼吸机使用时间 ICU住院时间 总住院时间 近期与远期生命质量 死亡率,1、概述,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分及常规治疗（B级） ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括： 1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛 2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、 呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担 心,1、概述,镇痛与镇静治疗的目的和意义 1 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 2 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其 在ICU治疗期间病痛的记忆。 3 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。 4 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织 氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。,1、概述,目前现状： 疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中、重度疼痛患者的比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,1、概述,目前现状： 大多数创伤病人只能享受到手术中的无痛苦状态，在急诊科的诊疗中疼痛往往被忽略。 一方面，创伤病人的痛苦无法得到缓解，急诊科哭喊声、惨叫声时常可闻，影响医院形象，紧张医患关系。 另一方面，因为创伤疼痛及由此导致的心理反应可引起较强烈的应激反应及其他并发症，影响了病人的救治和康复。,1、概述,原因分析： 患者方面 文化背景和传统教育的原因，往往羞于主动要求镇痛治疗，采取默默忍受的态度。 对疼痛认识不清，认为创伤肯定会有疼痛，不需特殊处理。 医者方面 注意力集中在对创伤的诊治上，担心镇痛会掩盖症状造成误诊和漏诊。 对镇痛药物成瘾性的担心 夸大阿片类药物的危害性，医疗行政机构管理过于严格。,2、疼痛与镇痛,优先给予患者充分的镇痛治疗！ ICU病人的各种疼痛是造成焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有 利于合理适度镇静，有效降低ICU患者焦虑、躁动、谵妄发生率，缩短 机械通气时间，减少ICU住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应 激障碍发生率；节省医疗费用。,2、疼痛与镇痛,评估（监测）：常规！有规律重复进行 1.病人主诉 2.评分方法,2、疼痛与镇痛,评分方法： 数字式疼痛评定法 文字描述式评定法 视觉模拟评定法 面部表情测量图 术后疼痛评分法 术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）： 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，共5级（04分） 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时无疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,不痛,剧痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛,疼痛难忍,无痛,剧痛,轻痛,中痛,重痛,无法忍受,2、疼痛与镇痛,推荐意见： 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。（C级） 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准，推荐临床使用数字评分法来评估疼痛程度。（B级） 观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情、姿势）与生理指标（心率、血压、呼吸频率），并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其对不能交流的病人。（B级）,2、疼痛与镇痛,推荐意见： 不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（C级） 对除脑外伤外的ICU患者，若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS)和重症疼痛观察工具(CPOT) （B级）,2、疼痛与镇痛,面部表情 行为疼痛量表 上肢运动 （BPS) 呼吸机依从性 面部表情 重症疼痛观察工具 身体动作 (CPOT) 呼吸机依从性 肌肉紧张度,每项指标评分范围：14分。 1分：没有疼痛。 4分：极度疼痛。,每项指标评分范围：02分。 0分：完全没有疼痛。 2分：极度疼痛。,2、疼痛与镇痛,疼痛治疗目标：病人舒适无痛！ 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。（C级） 非药物： 1 心理治疗 2 物理治疗 3 诱因去除 药物： 1 阿片类（一线用药） 2 非阿片类 3 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 4局麻药物（硬膜外镇痛）,2、疼痛与镇痛,理想的镇痛镇静剂： 对代谢无影响 副作用少 无蓄积作用 半衰期短,2、疼痛与镇痛,常用阿片类药物： 杜冷丁：镇痛效价为吗啡的1/10，大剂量使用可导致神经兴奋症状（欣 快、谵妄、震颤、抽搐），所以不推荐重复使用。 吗啡：作用时间长，适用于间断给药方式，有呼吸抑制、血压下降的副 作用。 芬太尼：起效快、镇痛效果强（为吗啡的100180倍）、作用时间短、 易调控、对心血管干扰小，适用于急性疼痛、血流动力学不稳 定和肾功能不全的病人。 瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积， 1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟，代谢不依 赖肝肾功能。,2、疼痛与镇痛,推荐意见： 对血流动力学稳定的病人，镇痛首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全的病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。（B级） 急性疼痛病人的短期镇痛可选择芬太尼。（C级） 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人。（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但要根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。（C级） 提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（C级）,3、躁动与镇静,镇静评估： Ramsay评分 主观评价 镇静躁动评分（SAS） 躁动镇静评分（RASS） 肌肉活动评分（MAAS） 脑电图（BIS） 客观评价 心率变异性 食道下段收缩性,3、躁动与镇静,Ramsay评分： 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者配合、有定向力、安静 3级 清醒：患者对指令有反应 4级 嗜睡：患者对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5级 嗜睡：患者对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6级 嗜睡：患者对轻叩眉间或大声听觉刺激无任何反应,3、躁动与镇静,注：恶性刺激是指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,SAS镇静躁动评分,RASS躁动镇静评分,3、躁动与镇静,3、躁动与镇静,镇静目标：Ramsay评分23级 SAS镇静躁动评分34分 RASS躁动镇静评分-1+1 评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是SAS和RASS。（B级） 镇静监测：咪达唑仑36h评估一次 丙泊酚0.53h评估一次 评估后调整镇静剂量,3、躁动与镇静,常用镇静药物： 咪达唑仑：优点起效快，失效快；缺点对呼吸有抑制作用，蓄积可使镇 静效果延长，尤其是对于肥胖、低白蛋白、肾衰的病人。 丙泊酚：优点起效快，失效快，半衰期短，停药后清醒快；缺点高甘油 三脂，低血压、心动过缓、注射部位疼痛。 右美托咪啶：对呼吸无抑制，对心率、血压有影响，可导致喉反射减弱 或消失，是目前唯一兼具良好镇痛和镇静的药物。,3、躁动与镇静,镇静药的给药方式： 以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标 经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射多用于辅助改善病人的睡眠 间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人,3、躁动与镇静,推荐意见： 对急性躁动病人可以使用咪达唑仑、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级） 短期的镇静可选择咪达唑仑或丙泊酚。（A级） 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。（C级） 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。（A级） 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。（C级）,3、躁动与镇静,镇静策略： 分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激,3、躁动与镇静,基础治疗： 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,3、躁动与镇静,每日唤醒计划： 为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划 每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神和神经功能状态 可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间 病人清醒期需严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其他装置,3、躁动与镇静,以下情形避免行每日唤醒： 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉阻滞剂的患者 4.过去24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者,3、躁动与镇静,推荐意见： 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果。 (C级) 应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估。(B级) 在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级) 仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）,4、谵妄与防治,谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。 临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变 诊断关键：意识清晰度下降或觉醒程度降低,4、谵妄与防治,推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测（B） 运动增强性谵妄（最常见） 类型 运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足） 震颤性谵妄与乙醇戒断相关,4、谵妄与防治,ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）： 1.精神状态突然改变或情绪波动 2.注意力不集中 3.思维紊乱 4.意识状态改变（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者3或者4，则诊断为谵妄 最有效和最可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC）（A级）,4、谵妄与防治,重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准（ICDSC）： 1.意识变化水平（如果为A或B，该期间暂时终止评价） A.无反应，评分：0分 B.对于加强的和重复的刺激有反应，评分：0分 C.对于轻度或中度刺激有反应，评分：1分 D.正常清醒，评分：0分 E.对正常刺激产生夸大的反应，评分：1分 2.注意力不集中（评分：0或者1分） 3.定向力障碍（评分：0或者1分） 4.幻觉-幻想性精神病状态（评分：0或者1分） 5.精神运动型激越或者阻滞（评分：0或者1分） 6.不恰当的言语和情绪（评分：0或者1分） 7.睡眠-觉醒周期失调（评分：0或者1分） 8.症状波动（评分：0或者1分） 总分（08分），4分提示存在谵妄,4、谵妄与防治,重视谵妄的预防！ 谵妄与下列因素相关联： ICU成人患者的病死率增加（A） ICU留住和住院期延长（A） ICU转出后的认知功能损害（B）,4、谵妄与防治,危险因素： 病情危重 先前存在痴呆 B级 高血压（基础危险因素） 酗酒史（基础危险因素） 昏迷（独立危险因素） 应用苯二氮卓类（可能的） 老年 同时罹患多种疾病 应用多种药物级精神性药物 营养不良 捆绑约束,诱因： 术后疼痛 术后睡眠紊乱 长时间使用镇静药物突然撤离 环境因素：夜间的护理操作、 病房噪音、灯光,4、谵妄与防治,谵妄治疗： 谵妄状态必须及时治疗。 一般少用镇静药，以免加重意识障碍。 镇痛镇静药使用不当可能会加重谵妄症状。