课件：全身麻醉并发症的防治.ppt

,全身麻醉并发症的防治,赵愉佳,目的与要求,掌握：舌后坠、呼吸道异物、呕吐、返流和误吸、麻醉器械堵塞、气管受压、呼吸道痉挛等常见的呼吸道梗阻的发生原因、临床表现和处理；全身麻醉期间发生低血压和高血压的常见原因及其防治 熟悉：全身麻醉期间心肌缺血的原因、诊断方法及防治；全身麻醉期间术中知晓和苏醒延迟的预防和处理 了解：中枢性、外周性呼吸抑制的原因、临床表现、预防和处理；全身麻醉期间体温升高或降低、恶性高热的原因、预防和处理；咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染的原因及防治,概 论,全身麻醉是现代麻醉的主要方法。与其它麻醉方法相比，全身麻醉具有适用范围广、病人舒适，安全性高的优点。特别是对于复杂、疑难手术，全身麻醉更是不可替代的麻醉方法。,概 论,全身麻醉对麻醉和监护设备的要求较高、特别是对施行麻醉人员的技术水平要求较高，如无相应的技术水平和设备条件,则全身麻醉的并发症明显高于其它麻醉方法，以至于长期以来形成了一种错误的概念，即全身麻醉要比局麻或椎管内麻醉危险的多，这种观念大大阻碍了全身麻醉的普遍开展。,全身麻醉流程,进手术室,监护,诱导,气管插管,麻醉维持,麻醉消退,拔管,苏醒,呼吸系统并发症,呼吸系统并发症的防治,由于呼吸抑制或由于与呼吸有关的问题而引起的麻醉并发症占总的麻醉并发症的70，而其中又有4070导致病人死亡或致残。由此可见防治呼吸系统并发症之重要。,第一节 呼吸道梗阻,舌后坠 分泌物、脓痰、血液、异物堵塞气道 反流和误吸 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障 气管受压 口咽腔炎性病变、喉肿物及过敏性喉头水肿 喉痉挛、支气管痉挛,一、舌后坠,常见原因 麻醉药的残留作用、短颈、肥胖 处理方法 头侧位、上托下颌、药物拮抗、置放口咽或鼻咽通气道,二、分泌物、脓痰、血液、异物堵塞气道,常见原因：吸入性麻醉药刺激、肺部感染、肺结核、肺化脓症、气管内异物、牙齿脱落物等。 处理方法：术前用药应给与足量的抗胆碱类药物、堆湿肺病人冰给与双腔支气管插管、并且注意洗净呼吸道分泌物或者血液等。,三、反流和误吸,原因 术前饱胃、高位肠梗阻 预防 术前禁食 诱导插管和拔管期间备好吸引装置 处理 气管内吸引和冲洗,四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障,气管导管误入一侧支气管 气管导管脱出 管腔被痰堵塞 呼吸活瓣失灵 预防办法：加强监测，发现问题立即处理,五、气管受压,原 因： 气管长期受压导致软骨环变形、软化所致 防 治： 清醒插管 快诱导插管 准备吸引装置和气管切开器物 准备好复苏物品,六、口咽腔炎性病变和喉肿物及过敏性水肿,病变特点：病变存在在声门或声门以上， 上呼吸道部分阻塞 处理方法：手术前先行气管造口术，确保 呼吸道通畅,七、喉痉挛及支气管痉挛,（1）喉痉挛 支配咽部的迷走神经兴奋性增强所致 表现为吸气性呼吸困难 诱发因素：缺氧、浅麻醉下拔管、气管插管、吸痰、扩张肛门括约肌等可诱发 处理：去除诱因、面罩给氧或气管插管,一、中枢性呼吸抑制,1、常用麻醉药和麻醉性镇痛药 2、高CO2血症或低CO2血症 3、严重代谢性酸中毒 4、术中长期的低血压、低体温 5、中枢性疾病,二、外周性呼吸抑制,1、肌松药的残余作用 2、疼痛刺激 3、输液过量致间质性肺水肿等 4、血钾过低引起的肌麻痹 5、全麻复合高位硬膜外阻滞 6、重症肌无力患者术后,三、呼吸抑制的处理,1、辅助呼吸 2、适当的药物拮抗或兴奋呼吸中枢 3、控制呼吸,循环系统并发症,第三节、低血压与高血压,高血压 是指血压升高超过麻醉前的20%或血压升高达160/95mmHg以上，血压过高是指血压升高超过麻醉前30mmHg.,高血压的原因,麻醉因素 手术因素 病人因素,高血压的预防,充分的术前准备和控制血压 术中加深麻醉，避免麻醉过浅 采用全麻复合硬膜外麻醉 防止术中、术后的缺氧和二氧化碳蓄积,高血压的防治,加深麻醉、追加芬太尼和异丙酚或咪唑安定 如高血压合并心动过速，可使用阻滞药或、阻滞药或血管平滑肌松弛剂 如为缺氧及二氧化碳蓄积性高血压，加大通气量同时提高吸入氧浓度,低血压,概 念： 血压降低幅度超过麻醉前20%或收缩压降低达80mmHg,一、低血压发生的原因,麻醉因素 手术因素 病人因素,低血压的预防,全麻诱导前后应给予一定量的容量负荷 针对原发疾病和合并症进行治疗 麻醉诱导前静脉注射阿托品0.5mg可对抗麻醉诱导药如异丙酚和麻醉镇痛药引起的心动过缓及术中迷走反射 长时间手术，应定期检查血气分析，及时纠正酸中毒,低血压的治疗,遇严重低血压,应减浅麻醉,注意Sp02及PETCO2变化,CVP不高,加速输液,或麻黄碱升压。 对严重冠心病,术中反复低血压,预示将发生心梗,应加强监测,采取措施支持心泵功能。 对手术牵拉内脏致低血压,应暂停操作,静注麻黄碱升压 对肾上腺皮质功能不全低血压,给予大剂量地塞米松等药物升压。 术中一旦测不到血压,应立即体外心脏按压复苏。,第四节、心肌缺血,一、有关心脏的基本结构和生理功能 左右心室结构的差异 心肌毛细血管和心肌纤维的数量比为1：1 心肌能量代谢的高度氧依赖,二、心肌缺血的诊断方法,ECG是诊断心肌缺血简单而常用方法,心肌缺血的ECG表现为: 心传导异常; 心律失常; 出现Q波,R波进行性降低; ST段压低大于1mm或抬高超过2mm; T波低平、双向或倒置。,2、麻醉期间心肌缺血的常见原因,（1）病人精神紧张、恐惧和疼痛, （2）血压过低或血压升高 （3）麻醉药的抑制作用 （4）麻醉期间供氧不足 （5)心率增快或心律失常,四、心肌缺血的防治,充分的术前准备 术中的ECG与血流动力学监测，以及术后的ECG监测 维持血流动力学稳定和氧供需平衡 复合高位硬膜外阻滞 术中适当应用硝酸甘油、钙通道阻滞剂、-受体阻滞剂等,第五节 体温的降低和升高,辐射 传导 对流 蒸发,一、机体的散热方式,二、体温调节,中心温度：指内脏温度，以直肠和食管温度为代表（370.4） 外周温度，指皮肤温度（3032 ） 正常人的冷反应域为36.5 ，热反应阈为37 麻醉可以改变反应阈,33 35 37 39 41,正常人,出汗,血管扩张,血管收缩,非寒战产热,寒战,麻醉时,33 35 37 39 41,出汗,血管扩张,非寒战产热,血管收缩,寒战,三、低体温,概念 中心温度低于36即为低体温,（一）低体温的诱发原因,1、室温过低 2、术中输注大量冷的液体 3、内脏暴露时间过长 4、全身麻醉药的影响 5、冷液体的冲洗 6、室内通风,（二）低温对机体的影响,1、麻醉药作用时间延长，影响麻醉后复苏 2、出血时间延长 3、血液粘稠度增高 4、诱发寒战,（三）预防和治疗,1、保持室温2224 2、输液和冲洗液加温 3、对时间长、重大的手术可使用保温毯 4、药物治疗（如：利太灵和曲马多等）,四、体温升高,概念：体温高于37.5即为体温升高 低热(口腔温度37.538); 高热(3841); 超高热(41以上),亦称过高热。,1.室温超过28,且湿度过高。 2.无菌单覆盖过于严密,妨碍散热。 .开颅手术在下视丘附近操作。 4.麻醉前用药给阿托品量大,抑制出汗。 5.输血输液反应。 6.采用循环紧闭法麻醉,钠石灰可以产热,通过呼吸道使体温升高。,(一) 诱发原因,1.体温每升高1,基础代谢率增加10%,需氧量也随之增加。 2.高热时常伴有代谢性酸中毒、高血钾及高血糖。 3.体温升高到40以上时,常导致惊厥。,(二)体温升高的影晌,1.严格控制手术室内温度匆超过26 2.一旦发现体温升高,立即用冰袋等物理降温措施降温。 3.麻醉期间常规监测中心温度变化。,(三)预防,恶性高热,恶性高热又叫一场高热，它不是通常麻醉中发生的单纯体温升高，是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩，并发体温急剧上升及进行性循环衰竭的代谢亢奋危象。发病率1:1.6-10万，病死率达73%，及时有效的抢救可以使病死率降至28%。一般认为是家族遗传史、及肌肉细胞存在遗传性生理缺陷。,临床表现：1、术前体温正常，吸入卤族或者注射去极化肌松药后体温急剧上升，数分钟升高1体温可达43 . 2、全身肌肉强烈收缩，可出现角弓反射。 3、急性循环衰竭多表现为严重低血压、室性心律失常及肺水肿。 4、CPK极度升高，并发肌红蛋白尿。 5、将离体肌肉碎片放入卤族。司克林等液中出现收缩反应。 6、PACO2明显升高，PH及碳酸氢根降低。,治疗：1、立即停止麻醉和手术，并以纯氧过度通气。 2、迅速用物理降温。直至体温38为止。 3、给与碳酸氢钠2.4mmol/kg纠正酸中毒及缓解高钾血症。 4、立即给与注射丹曲林2mg/kg，5-10分钟重复一次，直至肌肉收缩消失，高热下降为止。 5、10单位胰岛素置于50%葡萄糖50ml中静注，以缓解高钾血症。 6、静注甘露醇0.5g/kg或者速尿1mg/kg，使尿量超过2ml kg/h。保护肾脏功能。 7、静注药理计量的糖皮质激素，有助于缓解肌肉强直及降低体温作用。 8、进ICU病房进一步加强监护。,第六节术中知晓和苏醒延迟,一、 术中知晓,是指病人在术后能回忆起术中所发生的事情，并能告之有无疼痛的存在 主要发生在以氧化亚氮（笑气）或芬太尼为主的全身麻醉或其它复合麻醉期间,术中知晓的发生与麻醉药对大脑皮质及脑干网状结构上行激活系统的抑制减弱或消除有关。,（一）术中知晓的神经生理学知识,1.N2O-02-肌松药麻醉; 2.芬太尼-地西泮麻醉; 3.硫喷妥钠或硫喷妥钠-氯胺酮麻醉 4.N20-芬太尼麻醉; 5.依托咪酯-芬太尼麻醉 6.静脉普鲁卡因复合麻醉。 单纯氯胺酮或异丙酚麻醉,以及强效吸入麻醉,均未发现有术中知晓。,(二)发生术中知晓的常见麻醉方法,（三）术中知晓的预防,术中知晓有时对病人精神损害较大,已成为全身麻醉并发症之一,应努力避免。为避免发生术中知晓,麻醉不宜过浅,麻醉医师必须掌握浅麻醉征象。目前认为,监测脑干听觉诱发电位变化,有助预防术中知晓发生。,脑电双频指数（BIS),是目前公认的能监测大脑皮质功能及其变化的方法。但对于意识以外的皮层以下的中枢功能方面的价值尚未肯定,中潜伏期诱发电位（MLAEP）,可以用来反映皮层和皮层下的中枢活动，尽管对手术刺激反应的预测效果欠理想，但对切皮的体动反映比BIS敏感，并且不受温度和麻醉性镇痛药的影响，能较好地反映自主神经的反应程度,皮质听觉诱发电位的三个部分,二、苏醒延迟,概念： 是指停止麻醉药物使用后30分钟，病人对呼唤不能睁眼和握手，对疼痛刺激无明显反应，即视为为苏醒延迟 补充：如全身麻醉后超过2小时意识仍 不能恢复，即可认为苏醒延迟 （当代麻醉学）,（一）、苏醒延迟的常见原因,1.麻醉药物影响 术前用药 吸入全麻药 麻醉性镇痛药 肌松药,（一）、苏醒延迟的常见原因,2.呼吸抑制 低CO2血症 高CO2血症 低钾血症 输液逾量 手术并发症 严重代谢性酸中毒,（一）、苏醒延迟的常见原因,3.术中严重并发症 4.术中长期低血压 5.术前右脑血管疾患,（二）、苏醒延迟的防治,1.首先考虑麻醉药作用 2.据Sp02、PETCO2、血气、血电解质及肌松监测分析呼吸抑制原因 3.对因脑水肿、颅压高致呼吸功能不全病人,应行脱水治疗,降低颅内高压,但应注意补钾 4.对低体温病人应适当升高 5.对术中长期低血压病人，维持良好血压水平 6.对原并存脑疾患病人,麻醉期间应努力做好对脑预防保护措施。,第九节 咳嗽、呃逆、术后呕吐和肺感染,一、咳嗽,（一）咳嗽的不良影响 腹内压增高，影响手术操作 颅内压剧增 血压增高，创口渗血增加，不利于创口愈合,（二）咳嗽的原因及预防,原因 巴比妥类药麻醉 冷的挥发性麻醉药 或气管内分泌物刺激 浅麻醉下气管插管、拔管或手术刺激 胃内返流舞和/或气管内分泌物刺激,（二）咳嗽的原因及预防,预防 谨慎、合理用药 加深麻醉，维持肌松，加强麻醉深度和肌松的监测 采用无呛咳拔管技术 防止返流和误吸,（三）呃逆,原因 手术刺激 大量气体入胃内 防治： 给足肌松药 药物治疗,三、术后呕吐,（一）、术后呕吐的原因,（1）病人因素 （2）麻醉药因素 （3）手术种类因素,（二）、术后呕吐的不良影响,加剧伤口痛及使缝合伤口裂开 呕吐误吸或窒息 水、电解质及酸碱失衡,（三）、术后恶心呕吐的防治,（1）尽量使病人胃排空 （2）适当运用抗呕吐药物（如恩丹西酮）,四、术后肺部感染,（1）感染原因： 雾化器污染 气管插管、切开将条件至病菌吸入到肺部 机械通气降低肺部抗感染能力 外科手术和麻醉引起免役抑制 围术期用药不合理,(2)病原菌,根据美国国家医院感染研究统计资料,肺感染致病菌革兰阴性杆菌占68%,需氧革兰阳性球菌占24%,真菌约占5%。在革兰阴性杆菌中,依次为大肠杆菌、克