课件：欧洲北美中国慢性前列腺炎诊治指南比较PPT课件.ppt

欧洲、北美、中国 慢性前列腺炎诊治指南比较,北京大学泌尿外科研究所 张 凯,背景,欧洲EAU：CPP指南，20032008 北美NIH-CPCRN：CP诊疗共识，1997- 中国CUA：前列腺炎诊治指南，2007,比较,比较的内容 对CP的认识（概念、分类） 诊断治疗实践 比较的意义 同：了解共识 异：认识争议 变：了解进展,前列腺炎NIH分类,EAU指南名词,慢性骨盆疼痛(chronic pelvic pain) 男性或女性骨盆相关结构的非恶性疼痛。慢性疼痛的病例，疼痛症状应持续或反复6个月以上 如果已证实疼痛非急性，或证实存在中枢敏感化(central sensitization)疼痛机制，则无论疼痛时间如何，都可以认为是慢性疼痛 几乎所有的患者，都存在认知、行为、性功能和情感方面的消极后果。,EAU指南名词,骨盆疼痛综合征(pelvic pain syndrome) 持续或反复发作的骨盆疼痛，伴有下尿路、性功能、结肠或妇科疾病的症状。未证实感染或其他明显的病理情况。,EAU指南名词,前列腺疼痛综合征(prostate pain syndrome) 持续或反复发作的前列腺疼痛，伴有尿路或/和性功能障碍的症状。未证实感染或其他明显的病理情况。 本定义修正了NIH的前列腺炎定义和分类，且包含了被描述为“慢性骨盆疼痛综合征”的情况。引用NIH的分类系统，前列腺疼痛综合征可分为A型（炎症型）和B型（非炎症型）,EAU指南CP章节：简介,Chronic prostatitis is an obscure and poorly understood disease慢性前列腺炎是一个模糊的知之甚少的疾病 身体路径的限制使研究前列腺存在困难 病因学不确定 没有突出的临床特征 没有统一的诊断指标 疗程漫长,定义: EAU 03,与慢性骨盆疼痛相关的慢性前列腺炎定义为：骨盆区域不适或疼痛，标本培养阴性，前列腺特异的标本（精液、前列腺按摩液、按摩后尿液）白细胞计数无意义（defined as discomfort or pain in the pelvic region with sterile cultures of specimens and insignificant white blood cell counts in prostate-specific specimens） 相当于NIH分类之category IIIB,定义: EAU 08,骨盆区域不适或疼痛至少3个月，标本培养阴性，且前列腺特异的标本白细胞计数有意义或无意义（ discomfort or pain in the pelvic region over a minimum of 3 months, with sterile specimen cultures and either significant, or insignificant, white blood cell counts in prostate-specific specimens） 相当于NIH分类之category III,定义 08,目前，无论在诊断还是治疗方面，区分炎症性(NIH Cat. IIIA)和非炎症性(NIH Cat. IIIB) CP/CPPS都没有临床意义（ there are no clinically relevant diagnostic or therapeutic results arising from differentiating inflammatory from non-inflammatory CP/CPPS） 因此，认为CP/CPPS Cat. III是一个整体,定义: CUA07,慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病 中国指南采用NIH分类,前列腺炎诊断治疗指南2007,发病机制 EAU03&08,CP/CPPS的病因学和病理生理仍是一个迷（remains a mystery） 急性细菌性前列腺炎是一个与慢性前列腺炎综合征不同的疾病 CPPS的患者没有炎症的证据；患者没有尿道炎、泌尿生殖肿瘤、尿道狭窄或影响膀胱的神经性疾病，也没有明显的上尿路疾病（renal tract disease）,CUA2007:慢性前列腺炎的病原体,型前列腺炎 以逆行感染为主 主要为葡萄球菌属 其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等,前列腺炎诊断治疗指南（2007版）, 人民卫生出版社,CUA2007:慢性前列腺炎的病原体,a型前列腺炎 常规细菌检查未能分离出病原体 局部原核生物DNA检出率可高达77% 可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关 也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等,前列腺炎诊断治疗指南（2007版）, 人民卫生出版社,拜复乐抗菌更广谱、抗菌活性更强,比较,比较的内容 对CP的认识（概念、分类） 诊断治疗实践 比较的意义 同：了解共识 异：认识争议 变：了解进展,诊治：CUA指南要点,是以症状为特征的一组疾病，临床综合征 排除性诊断 治疗以改善症状为目标，按NIH分型给予综合治疗 前列腺炎前列腺炎症,诊断：EAU 03/08,Despite the implications of the name, chronic prostatitis is a symptomatic diagnosis (03&08) 虽然名词上提示“炎症”，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断,QoL,生活质量评估是有用的(useful) (EAU03) 应该进行生活质量评估(should also be measured)，因为患者生活质量可以如同急性心梗、不稳定心绞痛或Crohns病一样 (EAU08),症状评分,可信的、有效的症状和生活质量评分是 CPSI and IPSS (EAU03) 推荐使用以上评分进行基本的评估和治疗检测(recommended for the basic evaluation and therapeutic monitoring)， 已翻译成多种欧洲国家文字并应用 (EAU08),实验室诊断: EAU 03&08,以四杯法细菌定位试验为基础 (gold standard) 但对绝大多数泌尿外科医师来说，这个检查过于复杂 两杯法(PPMT)可以提高检查的效率和性价比，其准确率可达96,治疗: EAU03,治愈目前不是一个现实的目标，所以控制症状是提高生活质量的唯一途径 （symptom management is the only route to an improvement in quality of life）,治疗: EAU08,因CP/CPPS病因不清，许多治疗都基于经验 大多数病人需要联合多种治疗法，以主要症状为目标，并考虑到合并的疾病 过去几年，RCT研究的结果推进了标准的和新的治疗选择,2019/8/6,29,可编辑,治疗原则：III型(CUA2007),慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主,前列腺炎诊断治疗指南2007,Alpha-blockers,来自最近RCT研究的、越来越多的证据显示，alpha-blockers, 如 terazosin, alfuzosin, doxazosin, tamsulosin能够减轻CP/CPPS的排尿症状和疼痛 大约50-60% 的患者能够缓解症状,Alpha-blockers,9个试验的meta-analysis (n = 734) 显示，在至少治疗3个月时， NIH-CPSI or I-PSS 显著降低 meta-analysis 显示，治疗对疼痛缺乏有益的作用 没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对alpha-blockers治疗有反应 严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价alpha-blocker疗效前，应至少应用3-6 个月,Antibiotic therapy,因为抗生素治疗改善了部分患者的症状，所以经验性的抗生素治疗被广泛应用 患者如对抗生素治疗有反应，应维持治疗4-6周甚至更长时间 前列腺特异的标本的细菌培养、白细胞和抗体情况不能预测抗生素治疗的效果，前列腺活检的细菌培养与健康对照无差异,Antibiotic therapy,trimethoprim sulphamethoxazole的长期疗效仍然不好 More encouraging results have been obtained with quinolones 喹诺酮类药物包括ciprofloxacin, ofloxacin获得了较多的令人鼓舞的结果 After one unsuccessful course of a quinolone antibiotic over 46 weeks, other therapeutic options should be offered 使用一个疗程喹诺酮类药物4-6周后，如不成功，应提供其他治疗选择,II型：抗生素,根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素 常用的抗生素是氟喹诺酮类药物（如环丙沙星、左氧氟沙星 ）、四环素类和磺胺类 前列腺炎确诊后，抗生素治疗疗程为46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法,前列腺炎诊断治疗指南2007,II型：氟喹诺酮双盲研究,Bundrick W, .Urology, 2003, 62(3):537-541.,氟喹诺酮扩大研究,II型患者 group 1, 传统的泌尿系统病原体（大肠杆菌、肠球菌等） N=146 Group2, 非传统的泌尿系统病原体（凝固酶阴性的金葡、链球菌等） N=115 107 41曾接受其他抗生素治疗 ciprofloxacin或levofloxacin 4周， 随访6个月 细菌清除率：74.0% vs 78.3% (p = 0.47) 临床症状缓解率：76.6% vs 70.4%, (p = 0.26) 随访6个月稳定：70.5% vs 72.8% (p = 0.75),Nickel JC, et al. J Urol. 2008.,III型：抗生素,A型 抗生素治疗大多为经验性治疗 理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生 推荐先口服氟喹诺酮等抗生素24周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗 只在临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素 推荐的总疗程为4 6周 部分此型患者可能存在沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗 B型 不推荐使用抗生素治疗,前列腺炎诊断治疗指南2007,NSAIDs,NSAIDs may have favourable results in some patients,Phytotherapy,一个pollen extract (Prostat/Poltit)的RCT研究显示，治疗组的症状显著缓解 另一个前瞻性研究显示，6个月的疗程后，Cernilton N有 36% 的治愈率 在一个小规模的RCT研究，Quercetin（一种多酚类的生物黄酮）显著改善NIH-CPSI 大剂量口服PPS, 如同在间质性膀胱炎的应用，能显著减轻CP/CPPS症状并提高生活质量，提示二者之间有共同的病因学,Supportive therapies,生物反馈、放松锻炼、改变生活方式（如节食。 一个小型的、空白对照的双盲研究发现，4周的电磁治疗有显著的疗效，且可维持1年以上 一些患者报告热疗有效，如经直肠或尿道热疗,Surgical management,TUI, TURP, RP作用非常有限，且需要附加的、特殊的适应症 前列腺transurethral needle ablation (TUNA)的疗效仅与空白对照相当,TURP患者血清及前列腺组织内的莫西沙星浓度,Wagenlehner FME, et al. J. Chemotherapy. 2006, 18 (5 ) :485-489,患者入选,39例BPH行TURP患者，术前尿液无菌（104cfu/ml） 排除标准：,已确诊为前列腺癌的患者 无症状性细菌尿或尿路感染 4天前使用过抗生素（或7天前使用过阿奇霉素） 有喹诺酮类药物过敏史 严重的心、肾、肝功能不全 癫痫 药物或酒精成瘾者,Wagenlehner FME, et al. J. Chemotherapy. 2006, 18 (5 ) :485-489,标本采集,所有患者均接受了静脉单剂莫西沙星400 mg，持续静脉滴注1 h（250 ml 液体中），作为TURP围手术期的预防性治疗。术前排空和冲洗膀胱。,*6点位置取1克前列腺组织,数据分析,莫西沙星的组织穿透能力用AUC组织/AUC血清表示 采用线性梯形法则，分别用时间点0（静脉输液结束）、0.5 h、1 h和2 h时血清和组织中的平均浓度计算AUC0-2h,已发表的莫西沙星对前列腺炎主要致病菌最小抑菌浓度（MIC50）： 粪肠球菌0.121 mg/L 肠杆菌科0.0150.25 mg/L 假单胞菌属0.254 mg/L 革兰阳性厌氧菌和革兰阴性厌氧菌0.0032 mg/L 支原体、脲原体以及衣原体属0.010.12 mg/L 静脉输液结束时，药物血清峰浓度达到5