《心律失常tuhu》PPT课件.ppt

心 律 失 常 （ cardiac dysrhythmia）,南昌大学第二附属医院心内科 涂 惠,心脏传导系统构成,- 特殊心肌细胞 窦房结 结间束（房间束） 房室结 希氏束 左右束支 普肯野氏纤维,传导系统神经支配与血供,1.交感神经和迷走神经支配 2.窦房结动脉供血 右冠状动脉 60% 左冠回旋支 40% 3.房室结动脉供血 右冠状动脉 80% 左冠状动脉 20%,窦房结,普肯野氏纤维网,左束支,右束支,希氏束,房室结,心脏传导系统,LAH,LPH,传导时间 交感神经、迷走神经 血液供应,心脏传导系统构成,心律失常的定义,1.冲动形成异常 部位、频率、节律 2.冲动传导异常 传导阻滞、传导途径,心律失常是指心脏冲动的频率、节律、 起源部位、传导速度与激动顺序的异常，,心律失常分类(一),快速性 早搏 心动过速 扑动、颤动 缓慢性 激动形成障碍 传导阻滞,1.冲动形成异常 窦性心律 异位心律 被动性：逸搏，逸搏心律 主动性：早搏，心动过速 2.冲动传导异常 生理性：干扰性房室脱节 病理性：不同部位传导阻滞 房室间传导径途异常：预激综合征,心律失常分类(二),窦房传导阻滞,房室,希氏束,左束支,右束支,房内,窦房,阻滞发生部位,心室,早搏起源部位,心律失常发生机制（一）,冲动形成异常 1、自律性增高 原有自律性的心肌细胞 异常 原无自律性的心肌细胞 异常 2、触发活动 动作电位后产生的除极活动（后除极）,冲动传导异常 1、传导阻滞 生理性 病理性 2、折返（reentry）,心律失常发生机制（二）,折返的形成机制,1.存在折返环 两个以上部位传导性与不应性不相同 2.单向阻滞 3.另一通道传导缓慢 4.原先阻滞的通道再次激动,A,B,正常窦性心律,起源：窦房结 频率：次分 P波：、aVF导联直立， aVR倒立 PR间期：0.120.20s,窦性心律失常,1.窦性心动过速 2.窦性心动过缓 3.窦性停搏 4.窦房传导阻滞 5.病态窦房结综合征,窦性心动过速（sinus tachycardia） 诊 断： （1）窦性P波，频率100次/分，在100-150次/分。 （2）逐渐开始，逐渐终止。 （3）健康人、甲亢、发热、贫血、心力衰竭等。 治 疗： （1）治疗病因，去除诱因； （2）-受体阻滞剂。,窦性心动过缓（ sinus bradycardia ） 诊断及临床意义： （1）窦性P波，频率60次/min。 （2）健康青年人、睡眠、运动员。 （3）颅内疾患、低温、药物。 治 疗： （1）无症状者无需治疗； （2）拟肾上腺素类制剂； （3）必要时心脏起搏治疗。,特征： 窦性P波频率60次/分 常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,窦性停搏（Sinus Pause or sinus arrest, SP）,诊断及临床意义 （1）在较正常PP间期显著长的间期内无P波或P波与QRS波群均缺如; （2）长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系; （3）长时间窦性停搏后，可伴交界性或室性逸搏（逸搏心律）控制心室。黑蒙、短暂意识丧失。 治 疗 参照SSS。,特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,窦房传导阻滞（sinoatrial block,SAB）,诊 断 （1）度SAB在ECG无法诊断，度SB与窦性停搏难以鉴别； （2）度I型SAB：PP间期逐渐缩短，直至出现一次长PP间期，该长间期小于基本PP间期的两倍； （3）度型SAB：长PP间期为基本PP间期的整数倍。 治 疗 见窦性停搏。,病态窦房结综合征 （sick sinus syndrome，SSS）,病 因 1、窦房结病变导致功能减退。 2、冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织缺血、纤维化、退行性变及炎症。 3、迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物 临床表现 发作性头晕、黑蒙、晕厥等。,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏、窦房传导阻滞 窦房传导阻滞+房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,SSS心电图,SSS 诊断,典型心电图结合临床症状 Holter 阿托品试验（ iv Atropime 2mg, before, After, 0, 1, 3, 5, 7, 10,15min若HR90bpm； ） 食道心房调搏 固有心率测定：118.1（0.57年龄） 窦房结恢复时间：确诊SNRT2000ms,SSS治疗,1.观察 2.起搏器治疗,SSS心室起搏,房性心律失常,1.房性早搏 2.房性心动过速 3.心房扑动 4.心房颤动,正常心脏兴奋传导,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12s 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 （atrial premature beats）,房性心动过速,连续3次或以上的P 150200（250）次/分 P可按不同比例下传,房性心动过速,房速分类,自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速 3种以上形态的P 100130次/分 PP、RR不规则 易致房颤,心房扑动,锯齿状F波 高低一致 频率规律 250350次/min 不同比例下传,心房颤动,V1,P波消失，代之以“ f ”波 频率350-600次/min 心室律不规则 QRS形态一般正常,房颤分类,急性房颤：2448h 慢性房颤：阵发性（48h） 永久性（6个月）,心房颤动的危害,1、心房收缩消失，心排血量比窦性心律减少25%以上。 2、心室率不快时可无症状，快速房颤容易出现心衰，尤其心室率150次/分，出现心悸,头晕、呼吸困难。 3、体循环栓塞,心房纤颤的病因,心脏病 高血压心脏病、冠心 风心二狭 老年退行性变 甲亢 “正常人” 少数 (孤立性房颤) 家族性,临床表现,症状 心悸 栓塞 诱发或加重心衰 体征 三个不一致 S1强弱不一致 快慢不一致 心率脉率不一致（脉搏短绌 ）,心房纤颤的治疗,阵发性房颤（急性房颤） 有血流动力学改变-同步电复律 无血流动力学改变 减慢心室率 （洋地黄、阻滞剂、维拉帕米） 复律药物：奎尼丁、胺碘酮 电复律：同步 射频消融 防Af起搏器,慢性房颤,复律 控制心室率抗凝（华法令）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全 3.一般不需治疗,房室交界性早搏 （junction premature beats ）,室性心律失常,1.室性早搏 2.室性心动过速 3.心室扑动 4.心室颤动,室性早搏心电图特点,1 提前宽大畸形QRS，无相关P波 2 代偿间歇完全 3 配对间期恒定或不恒定 单个、成对 多源性、插入性,病因,1 正常人 -随年龄增长而增加 2 心外因素 药物中毒：洋地黄、抗心律失常药物 电解质紊乱 烟、酒、咖啡 3 心脏因素-各种心脏病 冠心、心肌病、风心、二尖瓣脱垂,临床表现,症状 可有可无 1 心悸、头晕、晕厥 2 心绞痛、低血压 体症 听诊：提前长间歇 桡动脉：搏动减弱或消失,室性期前收缩,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律（每个窦性搏动后跟随一个室性早搏）,插入性早搏,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征,连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分） QRS波群时间0.12秒 2.与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形,多形性室速,分类,持续时间 持续性 30秒 非持续性 形态 单形性 多形性 尖端扭转型,鉴别,宽大QRS 室上性束支阻滞 室上性预激,治疗方法选择的影响因素,1. 基础心脏病 2. 血流动力学改变 3. VT的类型,室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需即刻处理,室性心动过速的治疗,治疗原则：无器质性心脏病者发生非持续性室速，无症状及晕厥发作，无需治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗，有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。 终止室速发作：无血液动力学障碍：利多卡因或普罗帕酮或胺碘酮静注+静滴，若无效直流电复律；有血液动力学障碍者直流电复律。,室性心动过速的治疗,预防VT复发 治疗病因，祛除诱因（缺血,低血钾心衰等）； 药物 起搏，尤其ICD； 导管消融术。,室扑室颤,为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入,ICD,QRST消失，出现形态、高低、频率不一的Vf 波,QRST消失，出现形态、高低、频率相似的VF波,同步电复律,非同步电复律,室上速、房扑、房颤、室速,室 颤,电复律与电除颤,阵发性,突发突止,室上性,QRS窄 P不明确 心房 交界区 心房交界 心房心室,150-250 bpm,阵发性室上性心动过速,心动过速,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 电复律 4. 药物预防发作 5. 治愈：RFCA,房室结双径路及折返,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA,预激合并房颤,缓慢性心律失常,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,房室传导阻滞,特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗 药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 起搏器,起搏器治疗指征,SSS 2度2型以上AVB 长RR间期 伴有血流动力学异常的表现,起搏器类型,临时起搏器