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文档简介
甲状腺肿瘤及治疗,甲状腺的解剖及生理 甲状腺肿瘤的病理 甲状腺肿瘤的诊断 甲状腺肿瘤的TNM分期 甲状腺肿瘤的治疗 存在的问题,甲状腺肿瘤及治疗,甲状腺解剖,左右两个腺叶和连接两个侧叶的峡部,从峡部常向上伸出的舌状突起称锥体叶 腺叶覆盖气管两侧,上极达甲状软骨水平,下极达第六气管环 峡部多位于气管第2-4环前方 甲状腺前筋膜和气管前筋膜包绕甲状腺 甲状腺悬韧带:由气管前筋膜在甲状腺侧叶内上侧增厚形成,甲状腺血供 动脉:甲状腺上、下动脉 静脉:甲状腺上、中、下静脉 甲状腺淋巴回流 上部:注入颈深上、中部淋巴结 下部:注入颈深下淋巴结或气管旁淋巴结,甲状腺解剖,甲状旁腺解剖: 两对,位置易变异 上甲状旁腺: 多位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉部以上1cm,即约位于侧叶内后上中1/3交界处附近 下甲状旁腺: 多位于甲状腺下极后方,甲状腺解剖,甲状腺与喉部神经,喉上神经:来自节状神经节,分为两支 喉内支:紧靠甲状腺上动脉向下向前行至喉部,经甲状舌骨膜入喉 喉外支:向前与喉上动脉一起经甲状舌骨膜至喉内 喉返神经:环甲关节处入喉,左右不同,均位于甲状腺腺叶内后方 左:向前跨越主动脉弓,再转向后沿气管食管沟上行 右:经右锁骨下动脉之前绕动脉向后上斜行于气管食管沟之间,甲状腺生理功能,摄取和储存碘,合成和分泌甲状腺素 甲状腺滤泡细胞碘甲状腺素(T3、T4)各种细胞代谢 滤泡旁细胞(甲状腺C细胞)降钙素血钙 分泌调节,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,甲状腺肿瘤分类,上皮性肿瘤 良性:滤泡性腺瘤 恶性:(1)乳头状癌;(2)滤泡状癌;(3)髓样癌 (4)未分化癌;(5)其他 非上皮性肿瘤 良性 恶性 恶性淋巴瘤 其他肿瘤及类瘤样病:畸胎瘤、结节性甲状腺肿等,甲状腺腺瘤病理分型,单纯性腺瘤(胶体型腺瘤) 胚胎型腺瘤 胎儿型腺瘤 嗜酸性腺瘤 乳头状腺瘤及乳头状囊腺瘤: 与乳头状腺癌难区别 不典型腺瘤:与包膜完整的腺癌区别,单纯性腺瘤,甲状腺癌病理分型,甲状腺癌 乳头状癌(包括乳头状癌的滤泡变异) 滤泡状癌(包括Hurthle细胞癌) 髓样癌 未分化癌:即间变癌 其他:转移癌等,甲状腺乳头状癌,微小癌:隐匿癌,发病率10%-30%,1cm,包膜浸润,纤维化,颈淋巴结转移多见(总体:60%-90%,cN0:45%-75%) 分化:高、中、低 高分化癌 乳头状结构 毛玻璃样核 同心钙化的砂粒体,甲状腺滤泡状癌,纤维化,钙化 嗜酸细胞腺癌(Hurthle cell):侵犯血管、淋巴管、包膜,恶性程度为分化性甲状腺癌中最高 转移: 淋巴转移:10%-20% 血液转移:约20%,甲状腺髓样癌,起源于滤泡旁细胞,为Apudoma 家族性 肿瘤硬,包膜不全 易侵犯周围器官 合并内分泌综合征 Multiple endocrine neoplasia type 2A Multiple endocrine neoplasia type 2B,甲状腺未分化癌,高龄患者 病情进展迅速 易侵犯周围器官:呼吸道梗阻 治疗:综合治疗姑息治疗? 预后极差,甲状腺未分化癌病理类型,小细胞癌 大细胞癌 粘液腺癌 鳞状细胞癌 梭形细胞癌 透明细胞癌 腺样囊性癌 分化不良的乳头状癌及滤泡癌,甲状腺癌TNM分期 (AJCC 2002),T 原发肿瘤 T1:肿瘤最大径2cm,局限于甲状腺内 T2:肿瘤最大径2cm,但4cm,局限于甲状腺内 T3:肿瘤最大径4cm,局限于甲状腺内或任何肿瘤伴有最小 程度的甲状腺外侵犯(如:胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织) T4: T4a 任何大小的肿瘤扩展出甲状腺包膜侵犯皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经;甲状腺内的间变癌 T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵隔血管;甲状腺外的间变癌,N 区域淋巴结 N0:无区域淋巴结转移 N1:区域淋巴结转移 N1a:VI区转移(气管前、气管旁和喉前/Delphia 淋巴结) N1b:转移至单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结 M 远处转移 M0(无转移),M1(有转移),甲状腺癌TNM分期 (AJCC 2002),甲状腺肿物诊断流程,甲状腺结节,B超,观察、穿刺、注酒精,实性及囊实性,CT,单发结节,多发结节,囊性,实性或囊实性,囊性,阳性,观察,operation,阴性,阴性,观察,operation,阳性,FNAB,FNAB,甲状腺肿物诊断,超 准确率40%-60% 区分单发与多发结节 良性特征:囊性,包膜完整,与周围界清 恶性特征:包膜边界不清,点状钙化,颈淋巴结肿大, 准确率40%-50% 意义: 区分单发与多发结节 肿瘤的侵犯范围 胸骨后甲状腺肿 气道情况,甲状腺肿物诊断,核素扫描 准确率30% 区分单发与多发结节 结节功能:冷、热结节 确定远处功能结节转移 异位甲状腺诊断 内放射治疗前的诊断试验,甲状腺肿物诊断,细针穿刺细胞学诊断(FNAB) 准确率80%-95% 提高穿刺准确性:超引导,反复穿刺 提高细胞学准确性:免疫细胞化学,PCR 治疗作用:囊性-抽液,注入无水酒精,有效率90%,甲状腺肿物诊断,血清甲状腺球蛋白(ThG) 手术前:意义不大,甲状腺癌,甲状腺瘤均 手术后:动态监测可预测复发 降钙素 髓样癌:静脉注射钙盐或五肽胃泌素后血清降钙素升高,甲状腺肿物诊断,甲状腺类瘤样病 亚急性甲状腺炎:抗生素,激素 结节性甲状腺肿:保守治疗(甲状腺素替代、碘),产生压迫症状、恶变、功能亢进者可行甲状腺次全或腺叶切除术 桥本甲状腺炎:甲状腺素替代及免疫抑制疗法,有压迫症状者可手术治疗(峡部及一侧腺叶部分切除),甲状腺类瘤样病治疗,单发结节:肿瘤切除冰冻病检 多发结节:腺叶切除冰冻病检 注意保护喉返神经,甲状腺良性肿瘤治疗,甲状腺癌治疗,原发灶切除 双侧腺叶病变:全甲状腺切除、一侧腺叶对侧次全 单发结节 腺叶及峡部切除:乳头或滤泡状癌,80%有效,对侧复发5% 腺叶及峡部对侧腺叶次全切除:肿瘤多中心起源 全甲状腺切除:髓样癌,术后放疗,包膜外侵犯等,甲状腺癌颈淋巴结处理,颈淋巴结肿大 单侧:根治或改良清扫IIV区 双侧:保留一侧颈内静脉 或颈外静脉 颈部淋巴结阴性cN0:根据肿瘤病理类型 两种观点 择区性清扫:IIIV区,VI区 观察:待淋巴结肿大后再手术,甲状腺癌放射治疗,指征 切除有残余:大体 vs 镜下 未分化癌 淋巴结广泛转移的低分化腺癌 淋巴结广泛转移的髓样癌,甲状腺癌内分泌治疗,有效 vs 无效 方法 甲状腺素120160mg/day 或优甲乐 50-150微克/天 终生服用 剂量调整:甲状腺素TSH,2019/8/7,33,可编辑,甲状腺癌治疗存在问题,甲状腺次全切除 vs 全切除 cN0 颈清扫 vs 观察 内分泌治疗 用 vs 不用,甲状腺内镜手术,主要内容,历史回顾 手术径路 手术步骤 主要技巧 并发症预防 手术适应症 展望,历史回顾,1996年,Gagnar等报告首例内镜甲状旁腺次全切除术 1997年,Hscher等报告首例内镜甲状腺手术 1998年,Shimizu等报道颈部无瘢痕内镜甲状腺手术(SET) 1999年,Bellantone等报道颈部小切口内镜辅助甲状腺腺叶切除术(MIVAT) 1999年,王存川开展胸乳径路腔镜甲状腺手术 目前,国内以南方为主,北方开始接受到逐渐开展,手术径路,完全内镜甲状腺手术(total endoscopic approach) 颈部入路(Miccoli术式,Miccoli等,1997) 非颈部入路:锁骨下入路(Shimizu等,1998),胸前壁入路(Vhgami等,2000),腋下入路(Ikeda等,2000) 内镜辅助甲状腺手术(video-assisted ecdoscopic approach) 颈部胸骨上入路(Bellantone等,1999) 其他:下颌下入路(Shimizu等,2002),完全内镜甲状腺手术步骤 前胸壁-乳晕入路,麻醉 体位 手术器械 皮下分离 造腔 暴露甲状腺 肿块切除 止血 冲洗引流 切口缝合,麻醉,全麻: 术中提醒麻醉医师注意 患者高碳酸血症 气胸观察 气栓的应急措施,体位,患者仰卧,取头高足低位 颈肩部稍垫高 术者站在患者侧面 或两腿之间,特殊器械超声刀,标记与切口,A:主操作口 B:放置内镜口 C:辅助操作口 D:为肿瘤,皮下剥离,1肾上腺素生理盐水溶液经气腹针注射入拟剥离区域皮下 5mm钝性金属分离棒进行钝性分离 10mm钝性金属分离棒进行钝性分离,造腔,内镜置入孔植入Trocar和3010mm腔镜,注入CO2气体至6mmHg 另两个切口置入5mm套管鞘,插入抓持器及超声刀,皮下分离,直视下,5mm超声刀分离皮下疏松结缔组织,沿颈阔肌深面分离 两侧:达胸锁乳突肌后缘 上方:环状软骨、甲状软骨,组织切除过程,囊肿,冲洗,引流,术后,标本,结果,手术时间130(90270)分钟。 术中失血55(0250)ml,未输血。 术后23天拔除引流管。 术后住院时间5.6(311)天。 无神经或甲状旁腺永久性损伤等严重并发症。 病人均对手术的美容效果满意。,讨论,初学者应由易到难 重视围手术期处理 声带功能 术前服碘 超声检查 术腔CO2低压灌注 6mmHg以下,讨论,甲状腺显露良好是关键 悬吊技术 超声刀宜远离重要结构 喉返神经、甲状旁腺、气管和颈部大血管 如何降低中转开放手术率、避免并发症 术者技术水平 器械设备条件 严格选择病例,手术适应症,甲状腺单个或二个结节 实性结节直径7cm,囊性可 7cm; 肿大以内的甲亢,手术禁忌症,颈部手术史 甲状腺癌需要淋巴结清扫 甲状腺炎,腔镜手术有关的并发症,皮下气肿
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