课件：术中放疗在胰腺癌治疗中的应用.ppt

中国国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院/肿瘤研究所,冯勤付,术中放疗在胰腺癌治疗中的应用,2,在人的一生生中，大约近50%机会将面临癌症的发生 44% of Men 39% of Women,WHO癌症发病资料,3,中国胰腺癌发病现状,美国胰腺癌年发病42,470例,中国是胰腺癌发病率增长最快的国家,4,4,中国胰腺癌发病现状,世界范围死亡率（%）,中国与欧美比，发病率高，死亡率比重高于发病率的国家,5,5,胰腺癌治疗与预后现状,难早期发现和诊断,易浸润转移（早期诊断率5%） 虽然手术切除仍是胰腺癌唯一“有效和可治愈”手段,手术切除率低（2030%） 化疗可改善生活质量、有姑息性治疗作用，提高长期存活率有限 放疗可改善症状、尤其缓解疼痛，少数可长期生存总体疗效不理想 总之，难治疗,预后极差（5年生存率5% 灾难性的生物学行为,最病态的癌症，尚无基因治疗,6,胰腺癌治疗与预后现状,Ries et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2001.,7,胰腺癌术中放疗（IORT）,IORT是一古老又新鲜的技术 IORT：切除病灶后或借助手术暴露不能切除的病灶，对术后瘤床、残存病灶、淋巴引流区或原发瘤体，直视下大剂量的照射 IORT的优点： 局部控制，适用范围广、不受肿瘤敏感性或周围脏器放射限制因素影响 姑息性治疗作用（缩小瘤体、减轻疼痛、止血、缓解症状等） 确切保护周围组织，可一次性大剂量照射 缩短整体治疗时间：大剂量照射的生物效应相当于常规分次照射生物效应的23倍不等,8,Mobertron equipment system,90% 等剂量曲线的深度(mm),,9,,10,11,胰腺癌解剖及经典的术后IORT放射野,肝动脉,胆管,门静脉,脾静脉,肠系膜上动脉,肠系膜上静脉,12,Mobertron equipment system,,13,52例腹部肿瘤术中放疗安全性观察 中位手术时间190 rain，术后中位住院时间 12 d，术后死亡2例 术后感染3例经处理后好转。中位拆线时间为术后13 d，53创口达1级甲愈合 全组中位随访183 d，3级副反应发生率为20，其中最常见为血液系统，其次为腹痛 与术中放疗相关副反应发生率为l级28，2级4 结论：腹部肿瘤患者术中放疗略延长了拆线时间，但 可承受；术中放疗安全性好，值得进一步推广,14,胰腺癌IORT放射野,根据手术情况确定IORT的靶区 经典的根治术及淋巴结清扫者放疗野：瘤床和后腹膜组织，上从胆管切缘侧、向右延伸至右肾、向左延伸至残胰内侧，残余胰腺组织应排除在外 根治术后IORT：瘤床区和容易复发区域及可能手术保守区域 姑息性切除者放疗野：残余肿瘤或瘤床、包括瘤体外1cm的区域 未能切除者放疗野：瘤体外1-0.5cm范围,15,对胰腺癌IORT剂量 根据病灶大小、根治或姑息情况来决定照射剂量 文献报道30GY安全，但腹膜后或妇科肿瘤中，约18%有顽固性疼痛 根治术后，照射剂量在15GY，可配合术后体外照射来加强治疗效果 对瘤体或残余肿瘤病灶，一般剂量20GY左右，必须30GY，是否更高更好？宜配合术后放疗（15GY+术后放疗）,16,胰腺癌IORT放射剂量,对胰腺癌IORT剂量 根据病灶大小、根治或姑息情况来决定照射剂量 文献报道30GY安全，但腹膜后或妇科肿瘤中，约15%有顽固性疼痛 根治术后，照射剂量在15-20GY，也可配合术后外照射 对瘤体或残余肿瘤病灶，一般剂量20GY左右，必须30GY，是否更高更好？ 未切除者，宜配合术后放疗，15GY+术后放疗,不同分割剂量乳腺组织的放射生物学差异,18,胰腺癌IORT放射剂量,胆管：IORT剂量应20GY，否则胆道和胆肠吻合口纤维化 吻合口：任何剂量都影响吻合口愈合，避免照射吻合口 动物实验 认为小肠30GY是安全的 但临床应用宜小于20Gy，而15Gy是安全的 脊髓：是IORT最严重并发症，剂量15Gy为宜， 外周神经：引起周围神经损害的阈值是20GY，宜15Gy左右，如果明确肿瘤残留，术中放疗加外照射 胰腺：IORT可致一过性淀粉酶升高，25 Gy不会引起明显的胰腺损,19,胰腺癌IORT放射强度,可提供4、6、9、12 MeV 四档高能电子线 主要参数：90%剂量深度在1135mm之间 最大剂量率为10GY/min 最大照射野直径10cm 根据肿瘤厚度决定照射强度，强度： 3cm时为12Mev 单野、单次照射,2019/8/7,20,可编辑,21,胰腺癌IORT的疗效,Saeki报道IV期胰腺癌IORT：可减轻疼痛、改善生存质量、延长生存 Paula报道胰腺癌扩大切除+ IORT：并发症没有增加 Shibamoto报道无法切除胰腺癌行高剂量IORT和EBRT：中位生存期明显优于未放疗组，90的患者疼痛得到良好控制 Hiraoka等报道：扩大根治切除+IORT可改善胰腺癌治疗效果 Kawamura报道无法切除胰腺癌单纯IORT：疼痛缓解率74.7 Yamaguehi报道不能切除胰腺癌IORT：生存率延长、疼痛明显缓 王继英报道未能切除胰腺癌：IORT+EBRT可延长晚期胰腺癌的生存期、缓解疼痛、改善生存质量,22,胰腺癌IORT的疗效,Mohiuddin报道IORT+术后同步放化：MST16个月，2年生存率20% Nishimura报道：IORT+EBRT 较 EBRT疗效好 Roldan报道IORT+EBRT较EBRT：13.4个月和12.6个月 Hiraoka等报道：扩大根治切除+IORT可改善胰腺癌治疗效果 日本 T.Manabe：根治术+IORT，5年生存率为16% 法国 Gilly： 根治术+IORT，5年生存率为30% 德国J.Grab： 根治术+IORT，1.5年生存率为43% 美国 MDACC： 术前5-FU + PD +IORT，局部复发率11,23,胰腺癌IORT的疗效,Furuse报道不能切除胰腺癌IORT+EBRT+化疗，不能提高生存率 Ihse等比较IORT+姑息性手与单行姑息手术疗效：IORT组生存期改善无明显优势 Nishimura等对胰腺癌行IORT+术后放疗：IORT不能延长生存期 Ceha报道：MST 10个月，生存率没有改善 麻省总院、Mayo：局部控制率增加、生存率没有改善、肝转移和腹腔转移率高,24,临床资料-肿瘤医院资料,IORT(33) Control（34） 年龄 63.34.33岁 61.33.93岁 男/女 15/18 16/16 CA19-9 22 23 胰头 21 22 胰体尾 12 12 T3/T4 14/22 10/24 胆肠+胃肠 19 20 胆肠吻合 11 12 剖腹探查 3 2 (p0.05) 王成锋等 术中放疗在局部晚期胰腺癌治疗中应用 中华医学杂志 2011,91(4):243,25,疗效-肿瘤医院资料,CA19-9变化 IORT组（33例） 对照组（34例） 术前升高 22例 23例 术前 431.122.9 u/ml 484.747.7 u/ml 术后2周 388.931.2 u/ml 50829.8 u/ml 术后1个月 356.741.3 u/ml 56632.1 u/ml （P=0.045）,26,临床资料-肿瘤医院资料,根据肿瘤大小决定照射剂量，剂量：11Gy(1015Gy ) 根据肿瘤厚度决定照射强度，强度：3cm时为12Mev （平均10.03Mev ） 照射野包括肿瘤外1cm正常组织，选择合适限光筒 限光桶直径（放射野大小）：410 cm 单野、单次照射,27,疗效-肿瘤医院资料,明显缓解:疼痛级别下降三级以上 IORT组8例 VS 对照组1例（P=0.023） 肿瘤 PR+SD 74.1% Vs 47% 平均生存时间：8.1670.683 vs 5.8320.679m 中位生存时间：9.42.508 vs 4.81.191m IORT组较对照组有明显的生存优势（P=0.029）,28,疗效-肿瘤医院资料,29,图1：2009-5-20 最大径3.4cm 图2：2009-6-23 最大径3.3cm 图3：2009-8-4 最大径1.8cm 肿瘤逐渐缩小,30,并发症-肿瘤医院资料,Furuse 报道：34级并发症率50%，但多与IORT无相关性 Mohiuddin报道：急性34级并发症14% 本组术后切口感染率5.3% Douglas报道 51例胰腺癌IORT，切口严重感染率9.8% 张延霞等分析9500例手术，切口感染率3.55% ，头颈部手术达9.37%（多为良性病变）,31,并发症-肿瘤医院资料,术后胃肠道出血最常见、 IORT有迟发出血的可能 本组术后1例死亡、为消化道出血 Willett等 150例胰腺癌IORT，16例出现上消化道出血剂量30Gy，术后延长胃黏膜保护剂和抗酸药的使用 Shimizu等报道胰腺癌或胆管癌 45例，IORT 30-35Gy 3例合并消化道出血,32,并发症-肿瘤医院资料,血液毒性：IORT和对照组：无统计学差异（P=0.754） 食欲下降：IORT和对照组：无统计学差异（P=0.608） 继发性恶性肿瘤 放射线本身有着较强的致癌性，存在继发肿瘤的可能 胰腺癌生存期短，发生的可能性较小,大剂量术中放疗结果,16例 其中男性7例，女性9例，中位年龄67.5岁，肿瘤中位最大直径为6cm 处方剂量为90%等剂量线 16-20Gy 中位术中放疗剂量18Gy,,33,大剂量术中放疗结果,手术中位时间180分钟，术后住院时间中位10.5天 创口愈合均为I/甲或II/甲 1年局部控制率80%，1年生存率12.5%,中位生存期9.5个月 术后II度贫血3例，未观察到3度以上的毒副作用。 结论：对术中不可切除的T4病变进行单次16-20Gy以上的术中放疗是有效的，耐受性好，能达到术后同步放化疗相似的生存率及局部控制率。但整体远处转移率高，建议对能耐受者应给予化疗,,34,术中放疗在胰腺癌治疗中的地位,胰腺癌的诊断和治疗应进行多学科的联合,36,胰腺癌IORT注意事项,组织学诊断 根治术中照射时间在肿瘤切除