课件：压力性尿失禁的非手术治疗.ppt

压力性尿失禁的非手术治疗 (Medical treatment on Stress Urinary Incontinence),中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 妇产科 朱 兰,尿失禁现状,绝经后妇女约有50%患有不同程度尿失禁（压力性尿失禁为主）；中青年妇女的发生率也不低。 美国在尿失禁的花费为10亿美元/年，远远超过透析和冠状动脉血管搭桥这两项大花费的总和。 九十年代中期后被认为是影响人类的五大疾病之一。,各种尿失禁的发病率,压力性尿失禁,定义：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。由此引发的一个社会和卫生问题。,国际尿控协会(ICS),SUI对生活质量的影响,情感上可造成焦虑、尴尬和沮丧等不良情绪； 由于遗尿，身上有异味，限制了社交活动； 限制体育活动和体力劳动。,压力性尿失禁分型,解剖型：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。 尿道固有括约肌障碍型：尿道内括约肌张力减弱，占10% 。,SUI诊断标准：,尿液分析正常，尿培养阴性； 神经检查正常； 证实有压力下溢尿； 解剖学支持薄弱； 尿动力学检测无不自主性逼尿肌收缩、膀胱容量正常 、残余尿正常。,Ingelman-Sundberg分度法,I度：漏尿发生在咳嗽、喷嚏和大笑时； II度：漏尿发生在突然运动，快速行走，跳跃时； III度：在站立发生持续性漏尿。,轻度 1小时尿垫试验溢尿量2克 中度 1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度 1小时尿垫试验溢尿量10-50克,分 度,疑SUI患者,尿常规检查、尿培养检查、 压力试验、指压试验 棉垫试验和尿动力学检查,证实解剖型SUI 中度以下保守治疗 中度以上行手术治疗,SUI诊治规范,非手术治疗优点,并发症少； 风险性小，尤其适合年老患者； 即使治疗效果不佳，也可减轻UI 症状； 患者依从性好。,SUI的非手术治疗,Kegel 运动 盆底电磁刺激 膀胱训练 佩带止尿器 尿道周围填充物注射,药物治疗 （1）-肾上腺素能 激动剂 （2）雌激素替代,轻、中度SUI和混合性尿失禁,适应证,Kegel运动 盆底肌肉锻炼 （Pelvic floor muscle exercises, PFME）,方法： - 缩肛动作，每次不少于3秒， 150200次/日 68周为1疗程 - 收缩盆底肌持续 35秒 放松35秒，重复10次 tid,正确收缩盆底肌是治疗有效与否关键,休息状态时的盆底支持结构 盆底支持结构收缩状态,生物反馈盆底肌锻炼,提高肌肉 收缩的意识,通过快速收缩 提高肌肉的反应性,加强盆底肌 力量,原理,一组盆底肌肉的收缩和舒张运动，用于加强盆底肌肉的力量,生物反馈盆底肌锻炼,生 物 反 馈 系 统,生物反馈盆底肌锻炼,盆底肌锻炼适应证,治疗轻、中度压力性尿失禁 治疗和预防盆腔器官脱垂 促进产后盆底肌康复 提高性生活质量,PFME疗效,46.7%患者治愈，30%40%患者改善，患者生活质量有不同程度提高。 Gordon D,et al. Harefuah,1999 45例SUI患者PFME治疗结果随访发现，53%的患者有效，其疗效可持续10年。 Cammu H, et al. BJU Int,2000,181例PFME 8周后测定尿动力学参数，发现PFME对最大尿道关闭压、压力传导率、尿道旋转角度、第一排尿感觉时膀胱容量和最大膀胱容量均无影响。 PFME临床有效，但机理不明 Elser DM, Neurourol Urodyn, 1999,164名产妇配对分组 8周PFME和对照研究结果： 1年后对照组SUI发生高于PFME组（P0.01）； 产后16周和1年PFEM组的盆底肌肉张力（4.4cmH2O）高于对照组（1.7cmH2O）。 产后PFME有效预防SUI，作用持续1年。 Morkved S, et al. BJOG, 2000,PFME对产后SUI的意义,尿动力学检查证实SUI患者，进行了单盲、随机对照的盆底肌肉锻炼4个月研究，以标准尿垫试验漏尿量2g为尿自禁标准。 治疗后1年53%患者仍尿自禁。认为PFME是有效的非手术治疗方法，其疗效可维持1年以上。, Morkved S et al. 2003 ICS 年会,PFME疗效,盆底电磁刺激法,通过体内、外刺激治疗； 体内刺激为刺激骶神经根，体外刺激为置于阴道和肛门内作用会阴部组织，增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来 改善控尿能力。 每次20分钟，1周2次，6周1个疗程。,90例SUI患者随机分配为对照组、PFME组和电刺激盆底肌肉组三组进行观察，对比治疗前后的盆底肌肉最大收缩压的改变，结果提示： 电刺激盆底肌肉组疗效最好 Sung MS, et al. Yonsei Med J, 2000,盆底电磁刺激法,盆底电磁刺激法, 综合文献，治愈率30%左右，改善率 约60%；认为保守治疗方法中最为有效。 体外磁神经刺激法对SUI、急迫性UI和混合性UI治疗6周的前瞻随机对照研究，以尿垫试验为评价，发现对三种均有效且无副作用。 ICS会议 2003,膀胱训练,指导病人记录每日饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表。 有意识延长排尿间隔，最后达到2.53 h排尿1次，使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿。 要求病人无精神障碍。 对SUI和急迫UI的混合性尿失禁有一定疗效。,2019/8/7,27,可编辑,佩带止尿器,硅橡胶材料制成，形状像帽子。中间有一负压吸引头将尿道外口黏膜和远端尿道吸入并使之对合，同时对尿道远端组织起稳定及支托作用。 对年轻患者会阴肌肉张力有恢复作用。 有内、外置止尿器，易引发尿路感染。,尿道周围填充物注射,膀胱颈处通过轻度阻塞尿道、提高尿道阻力来达到控尿目的。 填充物有胶原、自体脂肪和特福隆等。 注射操作简便，但价格较高。 治愈率为48%76%,随时间推移而下降。,适应证,尿道内括约肌障碍型SUI。,药物治疗,交感神经受体激动剂： 盐酸米多君（商品名管通） 雌激素替代 （HRT) 对象为绝经后妇女。单用缓解10%30%USI症状，并减轻尿急、尿频等泌尿道症状。,通过对会阴部运动神经-1肾上腺素能受体作用，刺激尿道和膀胱颈部平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。,交感神经受体激动剂,原理：,4个双盲研究中心对1913名SUI采用用药与安慰剂对照治疗，并对效果和副反应进行了荟萃分析。 用药组SUI的发生频度低于对照组； 药物作用发生在用药4周内； 双盲研究组中疗效维持3个月， 开放研究组中可持续1年。 ICS年会 2003,交感神经受体激动剂,交感神经受体激动剂,副反应为恶心、嘴干、疲乏和头痛等； 恶心的发生率在23.2%； 高血压、哮喘患者禁用。,盐酸米多君和盆底肌肉锻炼 治疗压力性尿失禁,单中心、前瞻、对照研究 2002年8月2004年1月间，对22例尿动力学检查诊断单纯压力性尿失禁患者，符合入选标准和排除标准者按随机表入药物治疗组（药物组）和盆底肌肉锻炼组（锻炼组）。,研究方法,药物组： 盐酸米多君 2.5mg tid 共4周；,锻炼组： 指导患者做收缩肛门动作，每次持续3秒，每天200次， 共4周。,有效性评价指标,主观等级评价：0级为无尿失禁； 1级为强压力时发生尿失禁； 2级为中等压力时发生尿失禁； 3级为弱压力下发生尿失禁； 4级为最小压力、变化体位时发生尿失禁。 显效：2级以上的改善； 有效：1级改善； 无效：无变化； 加重：症状在治疗期间加重。 客观1h尿垫试验。对治疗前后定量评估溢尿量。 生活质量问卷评分表和性生活治疗调查表。 安全性评价指标,药物组和锻炼组的治疗主观评价结果,药物组和锻炼组治疗结果,SUI非手术治疗效果 交感神经受体激动剂 Kegel锻炼,优于,ICS年会 2003,交感神经受体激动剂 临床应用要点,规律应用2.5mg tid 共4周，主客观指标（主观感觉、尿垫试验和生活质量评分）评价疗效； 适合轻和中度SUI患者； 非长期终生用药； 指导患者在特别时期服用。,雌激素替代 （HRT),SUI通常与其他下尿路症状相伴； 绝经后妇女单用雌激素替代治疗可以缓解10%30%的绝经后压力性尿失禁症状，还可以减轻尿急、尿频等其他泌尿道症状； 患者用药后生活质量评分有明显提高。 Sullivan J,et al. Eur Urol,1999,HRT对SUI治疗,绝经后SUI发生率增加可认为SUI发生与雌激素缺乏有关；HRT治疗SUI有几十年历史。 Smith总结HRT治疗SUI机理： 刺激尿道上皮的生长； 增加尿道黏膜下静脉丛血供； 影响膀胱尿道旁结缔组织的功能； 最重要增加支持盆底结构的张力。,阴道唑药 口服 雌激素阴道环 疗效优于口服,雌激素替代 （HRT),疗效,雌激素替代联合-肾上腺素能激动剂 增强治疗效果,HRT治疗SUI新进展,1525例绝经后SUI妇女进行4年的随机、前瞻、双盲HRT治疗，结果发现 HRT对SUI的效果不如安慰剂组。 Grady et al.Obstet Gynecol,2001,随机、前瞻、双盲绝经后HRT的妇女与未行HRT的妇女相比，患SUI的危险性增加1.9倍。 Samuelsson et al.Obstet Gynecol scand,2001,HRT治疗SUI新进展,结果与以往认识相佐 HRT的用法、途径、剂量有关？ HRT对SUI本身就无治疗作用？,肛提肌周围组织中各种成份ER值 组别 SUI Control SUI POP POP control 例数 14 10 14 7 7 10 结缔组织 ER 阳性（%） 1.11.0 1.45.6 1.11.0 4.12.3 4.12.3 1.45.6 平滑肌 ER 阳性（%） 2.83.0 4.74.7 2.83.0 9.54.2 9.54.2 4.74.7 小神经 ER 阳性（%） 2.73.4 5.71.9 2.73.4 11.65.9 11.65.9 5.71.9 P值 P0.01 P0.01 0.01 P0.05* ,SUI组肛提肌周围组织各种成份ER表达低；且均低于对照组,雌激素不能对肛提肌周围组 织发生作