课件：燕速消化道恶性肿瘤病人的营养支持.ppt

（消化道）恶性肿瘤病人的营养支持,青海大学附属医院 胃肠肿瘤外科 燕速 2014年6月19日,肿瘤营养学(nutritional oncology)的兴起,肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤是人类死亡的第二，虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治疗己取得很大进步，但效果仍不满意，其综合治疗仍有待进一步地改善和提高； 近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防、营养对肿瘤患者的治疗及在改善肿瘤患者的预后和生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新学科肿瘤营养学逐渐形成并兴起。 肿瘤营养学的研究及发展方向，主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法。,黎介寿 中国临床营养杂志，2004；12：221222,简介,1932年，外科学家Warren就指出，肿瘤病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质。迄今，这一状况并没有发生根本性改变。 文献报道消化道肿瘤病人术前营养不良可超过半数。其体重减轻超过10%者可达45%；超过20%者约占25%。 体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约31%40% )；胃癌和胰腺癌病人中营养不良的发生率较高(可达85%)；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约48%61% ),荷瘤病人物质代谢紊乱的特征,肿瘤未经治疗或未获根治，以及肿瘤复发的病人，称为荷瘤病人，或称荷瘤宿主； 物质代谢特征： 高代谢：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多； 蛋白分解加速：当蛋白摄入不足时，荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白(如白蛋白) 的分解速率均加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白、白蛋白降低，负氮平衡。,代谢特征,脂肪动员：有学者将荷瘤鼠血清注入健康鼠血管内，可见健康鼠血清游离脂肪酸水平增高，说明荷瘤鼠血清内含有促进脂肪动员的物质。而输注葡萄糖不能抑制脂肪动员，说明荷瘤状态脂肪动员并不是由于外源性供能不足。切除肿瘤后脂肪动员可终止； 糖代谢紊乱:肿瘤组织葡萄糖消耗量为正常组织的7倍，肿瘤组织糖代谢主要是无氧代谢，产生的乳酸供肝脏糖异生合成新的葡萄糖，即Cori循环。1mol葡萄糖无氧分解仅产生2mol ATP，而由乳酸再合成葡萄糖却要消耗6mol ATP。估计荷瘤病人通过Cori循环每天要额外丢失250300kcal能量； 荷瘤病人通过两种渠道额外消耗能量：肿瘤组织代谢率高消耗的能量，以及经Cori循环消耗的能量。因此对肿瘤病人施行营养支持时提供的能量相对要多。,恶性肿瘤病人的营养支持的目的,恶性肿瘤的进展是一动态发展的过程，根据恶性肿瘤病人病情的不同发展阶段，进行营养支持的目的有所不同。 在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗的效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生。 在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量。,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用； 营养支持疗效的监测指标侧重于营养状态、免疫功能、器官功能和生活质量的变化，以及对住院日、并发症、毒副反应等短期指标的改进方面，而不适于采用对生存率、死亡率等远期指标的观察。,肿瘤伴营养不良的危害,恶性肿瘤病人伴营养不良，尤其是严重者，如不予以处理，后果是严重的。 营养不良的存在表明身体的组成和脏器功能等发生了变化，意味着营养素以及特殊营养素的不足。宿主的免疫功能受损，增加发生感染的机会和手术的危险性；切口的愈合也受到影响，术后恢复期延长，增加了住院时间，术后并发症发生率和病死率也都增高，并可降低对放疗和化疗的耐受性。,恶性肿瘤病人的营养支持的时机,目前临床上许多肿瘤病人的营养支持通常较晚，大多己是恶液质或是终末期，在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时，才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果往往也很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论。 因此营养支持也应早期使用，才能发挥其最大的效果。,日前的问题是许多应该进行营养支持的肿瘤病人，由于其营养状况未被重视，不能及时地进行营养支持而影响疗效。对肿瘤病人应更多地进行前瞻性、预防性营养支持治疗,指征,围手术期：肿瘤病人术前3个月内体重下降10 %以上，或血清白蛋白35g/L者，需进行营养支持以提高病人对手术的耐受性，改善止血及免疫功能，降低术后并发症，促进术后康复； 合并胃肠道梗阻者，如食管癌、胃癌及肠癌等； 术后存在胃肠道并发症者：如术后胃肠吻合口瘘、胰瘘等； 施行放疗、化疗，胃肠反应严重者； 晚期恶性肿瘤。,恶性肿瘤病人的营养支持的方式选择,肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则：当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径； 肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便。 肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑采用肠内营养支持的方法。 恶性肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法。,肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用。 当肿瘤患者胃肠功能障碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持。 根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法。,能量与基质,营养支持时所提供的能量与各基质，分为三种情况： “荷瘤状态”：由于宿主存在高代谢、高分解代谢等代谢紊乱，应提供非蛋白热卡3035 kcal/(kgd)，糖脂热卡比约为11，由氨基酸制剂供氮为0. 20. 25 g/(kgd)，非蛋白热卡(kcal)氮(g)约为1201。只有提供足够的热卡与氮，才能改善负氮平衡； 肿瘤病人术后早期：机体处于“应激状态”，其营养支持应按应激病人的原则施行； “去瘤状态”：指肿瘤已被根治，引起机体代谢紊乱的因素消除，其营养支持应按“饥饿状态”的原则施行。 肿瘤病人营养支持的特殊性是指“荷瘤状态”的营养支持。,营养支持对肿瘤生长的影响,对肿瘤宿主，营养支持可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主的免疫功能；也可刺激和加速肿瘤细胞的增殖和发展。 近年来的一些研究证明，使用免疫营养物质，非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定的抗肿瘤治疗的效果。可能的解释是营养促进肿瘤细胞的分裂，S期细胞增多，有利于化疗、放疗的作用。,针对恶性肿瘤设计的特殊营养配方,有关研究发现肿瘤细胞对蛋氨酸有依赖性，在体外培养基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨酸前体物质同型半胱氨酸，肿瘤细胞的分裂增殖受到抑制，而正常细胞则不受影响。大部分蛋氨酸依赖性肿瘤细胞被阻滞于S后期和G2期，形成此时相的肿瘤细胞比例增多，同时G0期细胞比例下降； 利用肿瘤细胞对某些营养底物代谢的特殊性，有目的地干扰肿瘤细胞周期，同时加用细胞周期特异性药物，既能够提高肿瘤化疗效果，又可以改善病人的营养状况和生活质量。 由于肿瘤的多样性和细胞的异质性，目前针对肿瘤细胞代谢的特殊营养配方还停留在研究阶段，无法满足临床的需要。,肠内营养支持,恶性肿瘤病人采用肠内营养支持是基于以下两个方面的考虑：维护肠粘膜屏障的完整性；肠内营养支持更符合生理。 近来，一些学者将肠内营养的目标放在恢复、维护和提高宿主的免疫功能上，尝试在标准肠内营养的基础上，增加一些物质，其中有精氨酸(Arg )、谷氨酰胺(Gln)、-3脂肪酸、核糖核酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)等，以期增强癌症病人的免疫功能，提高抗侵袭性治疗的能力，即所谓的“免疫营养”概念。,目前的脂肪乳中，含-6脂肪酸的比例过高，作为供能当然没问题，但要想改善机体免疫力还远远不够呢！,人体-6与-3脂肪酸的比例,4:1比例是脂肪酸在生理状态下的常数 人体-6和-3脂肪酸的总体比例为4:1 母乳的-6和-3脂肪酸比例也为4:1 对于PN患者，2:1-4:1的补脂比例是最适合的 某些重要器官的-3脂肪酸更高，比如中枢神经系统的-6与-3脂肪酸比例达1:1 -3脂肪酸的代谢速度比-6脂肪酸更快 因此当外源性给予的时候，应适当增加-3脂肪酸比例,/magazine03/efa.htm Broughton KS, et al. J Nutr. 1991;121(2):155-64. Gerster H. Int J Vitam Nutr Res. 1998;68(3):159-73.,2:1-4:1是最佳的-6和-3脂肪酸输入比例,Mayer K, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008; 11(2):121-7.,2:1-4:1,7:1,1:1,不可预计的促炎和抗炎效应,促炎和抗炎效应达到平衡,抗炎效应明显,机体免疫力降低,机体免疫力达到最佳状态,用于某些免疫疾病的治疗,-6：-3脂肪酸比例,简易的“1+1补脂方案” 即可达到2:1-4:1的脂肪酸比例,Data on file.,如何达到最佳的2:1-4:1脂肪酸输入比例,Data on file.,1+1补脂方案 加强术后PN患者的机体免疫力,Wang X, Li W, Li N, Li J. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32:236-241. Waitzberg DL, Torrinhas RS. Nutr Clin Pract. 2009 Aug-Sep;24(4):487-99.,1+1补脂方案 （1瓶普通脂肪乳+1瓶尤文）,提高机体免疫力,降低术后感染风险,调节炎症反应 （抑制TNF、IL-1、IL-2、IL-6； 降低CRP浓度）,增强细胞免疫 （HLA-DR升高，增强单核细胞吞噬能力； CD4：CD8比例提高，CD4+T细胞数量增加）,免疫营养,Arg参与免疫调节和一氧化氮的生成，一氧化氮对炎性细胞和肿瘤细胞有毒性作用； Gln是快速更新组织细胞代谢的能量来源、蛋白质合成和抗氧化物质形成的前体物质，尤其对肠道粘膜和免疫系统具有重要的意义。当人体处于应激时，自身合成的Arg和Gln量无法满足机体代谢需要，补充Arg可改善肝脏和肺的血流，减少肝脏的缺血/再灌注损伤。 核苷酸是DNA和RNA的原材料，参与体内细胞的活动，缺乏时快速增殖的肠粘膜细胞、淋巴细胞和巨噬细胞的增殖均相应减少。 -3脂肪酸是细胞膜的主要成分之一。 EPA( Eicosapentaenoic Acid 即二十碳五烯酸的英文缩写，是鱼油的主要成分。EPA属于-3系列多不饱和脂肪酸)可下调外周血单核细胞释放促炎因子，大剂量EPA可下调与导致恶液质有关的介质。,病例讨论： 胃癌患者的营养支持治疗,病史简介（XXX，男，73岁）,主诉：胃部不适、偶感隐痛半年，近日时有呕吐，饮食差。 现病史：4个月前起常感胃部不适，时伴隐痛；近2-3个月食量明显减少，消瘦，体重减轻近5公斤。近日常感胃胀，有时呕吐宿食；无呕血和黑便。既往有“慢性胃病”史，通常自服“胃复安片”或止酸类药物后症状有所改善。 体格检查：T37.2，HR 90次/分，BP 140/88mmHg；身高170cm，体重55kg。神情，消瘦；腹平，无明显压痛，肠鸣音少；皮肤弹性略差；两下肢轻度凹陷性水肿。 胃镜检查：胃窦部侵润溃疡型病灶；见少量宿食和液体潴留 病理检查：胃（窦部腺）癌 心肺功能：无明显异常,病史简介（实验室检查）,血电解质：钠l28mmol/L, 钾3.0mmol/L, 氯89mmol/L；钙 1.9mmol/L；磷0.64mmol/L；镁0.78mmol/L 血生化：血糖6.1mmol/L，血甘油三酯1.6mmol/L 血清蛋白：白蛋白29g/L，前白蛋白105mg/L 血常规：白细胞计数4.9109/L，N79%，L18%； 红细胞比容0.35，血红蛋白10.8g/L 肝功能：谷丙转氨酶36U/L，谷草转氨酶32U/L，碱性磷酸酶55U/L， 总胆红素7.6umol/L 肾功能：尿素氮7.64mmol/L, 肌酐48umol/L 入院诊断：胃窦部癌、幽门梗阻、低蛋白血症、电解质紊乱,治疗计划,术前准备 禁食 胃肠减压 纠正水电解质紊乱 营养风险筛查和营养评估 限期手术 围手术期营养支持治疗？,临床治疗（1）术前准备,禁食 胃肠减压：排空胃内残留物 建立静脉输液通道 纠正脱水：补充葡萄糖生理盐水等 纠正电解质紊乱：补充氯化钠、氯化钾、磷等,营养风险筛查：NRS-2002 第一步,如果任一问题回答是, 进入第二步,筛查项目,是,否,1,BMI20.5,2,患者在过去3个月体重是否下降 ?,3,患者在过去1周内饭量是否减少?,4,患者有无严重疾病 ?,?,NRS-2002 第二步：评分,胃癌 近2-3个月食量明显减少；体重减轻近5公斤 年龄：73岁,肿瘤病人营养评估-SGA （Patient-Generated SubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA）,PG-SGA,评估结果： 严重营养不良,患者营养不良原因（A）,The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37 (2005) 1084,Cori循环,细胞因子,蛋白质分解 蛋白质转化,患者营养不良的原因（B）,内源性脂肪动用 脂肪水解和脂肪酸氧化增强 甘油三酯转化率增加 甘油三酯和脂肪酸循环增强,体脂储存下降 体重丢失 消瘦,瘦素、脂连素、TNF-a、IL-6、 IL-8、脂裂因子LMF等,肿瘤,术前是否需要营养支持治疗？（A）,Yes 指南推荐意见 存在营养风险和/或营养不良 A 预期7d不能进食 C 持续10d摄入量60%预期量 C 伴严重粘膜炎或放射性肠炎 B 摄食不足伴体重下降 B,Clinical Nutrition 28 (2009) ：445454 Clinical Nutrition 25 (2006) ：245259,Yes 肿瘤营养治疗专家共识 NRS 评分3 分：需根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。 （2A） NRS 评分3 分：患者住院期间每周筛查1 次。 （2A） 病史、体格检查及部分实验室检查有助了解营养不良的原因及程度，便于进行综合营养评定。 （2A）,是否需要营养支持治疗？（B）,是否需要营养支持治疗？（C）,Yes 病史和综合营养评估结果 主观依据：饮食摄入量明显减少呕吐、禁食 客观依据： 实验室检测：ALB:30g/L，PA:108mg/L,Hb:10.1g/L 体格检查：消瘦，体脂、骨骼肌减少；体重55kg， （占理想体重百分比：85%，BMI:18.38） 营养筛查评估结果： NRS-2002：存在营养风险 PG-SGA：重度营养不良（不足）,2019/8/7,39,可编辑,营养支持对不同风险患者的临床意义,高风险病人,低风险病人,标准输液 TPN、EN、免疫增强EN,并发症可能性,F. Bozzettia,et al. Clinical Nutrition (2007) 26, 698,何时开始营养支持?,指南推荐意见 伴严重营养风险者在大手术前提供10-14d营养支持 （A） 避免术前长时间禁食 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局 （A） 只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定，即药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行营养支持。 （A）,术前营养支持方式选择,肠内营养 肠外营养 ONS 经口饮食,ESPEN推荐意见 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。 （A） 胃肠道不能利用时应考虑PN。 （A） CSCO专家共识 不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。 肠内营养的禁忌（慎用） 胃肠道功能障碍或梗阻,选择依据,43,选择：PN 理由：胃肠不能利用（幽门不全梗阻、术前准备）,临床治疗（2）预防再喂养综合症,循证依据 患者较长时间处于半饥饿状态 存在营养不良 存在低磷（0.64mmol/L）、低钾血症（3.0mmol/L） 老年人：骨和肌细胞内磷酸盐流失 肿瘤、呕吐、营养不良致机体磷酸盐贮备耗竭 营养支持：血清磷跨细胞转移，磷酸盐需求增加,Clinical Nutrition 28 (2009) 461 Int J Clin Pract, March 2008,62,3,460,预防再喂养综合症先纠正低磷,原则 预防水和钠超负荷 补充维生素：5%GS 500ml+水乐维他2支2d（避光） 维持胶体渗透压：人体白蛋白20g，静脉输注；2d 纠正低磷血症：10%GS 500ml+格列福斯15mmol， 静脉输注维持3h；2d,J Pediatr Gastroenterol Nutr, 41, Suppl. 2, 2005 Nutrition 2009,25 (3):368-369,部分实验室指标复查结果,血电解质 钠l33mmol/L, 钾3.3mmol/L, 氯103mmol/L 钙1.9mmol/L；磷0.78mmol/L；镁0.78mmol/L 血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白108mg/L,临床治疗（3）术前营养支持治疗,术前PN的应用如何计算总能量？,Harris-Benedict公式 患者目前体重55kg，身高170cm，73岁,其基础代谢率为: BEE(男)kcal/d = 66.47+13.75W+5.OH-6.76A =66.47+13.7555+5.0170-6.7673=1112.47kcal/d 能量需要= BEE应激系数（1.1）活动系数（1.2） = 1468.46kcal/d 简易计算 总能量需要 = 25kcal55kg =1375kcal 代谢车测定,术前PN的应用如何分配营养素？,原则：老年患者代谢和调节功能减退，避免高估。 蛋白质量：1.01.1g/kgd55kg=5560.5g/d 相当于8.5氨基酸溶液 650700ml 相当于供能：5560.5g4kcal/g =220333kcal 非蛋白能量（糖+脂）=总能量-蛋白能量=1375-333=1042kcal 糖脂 =11=1042kcal/2=各521kcal 脂肪乳剂量：521kcal/(2kcal/ml)=20中长链脂肪乳260ml 水化葡萄糖量：521kcal/(3.4kal/g)=153g 总补液量：30ml55=1650ml+胃液丢失量1000ml=2650ml,8.5氨基酸溶液 500750m1 20中长链脂肪乳 250m1 10%葡萄糖溶液 1000ml 50葡萄糖溶液 150ml 10% 氯化钾 4045ml 胰岛素 2025u 维生素（水、脂溶性） 各1支 安达美、格列福斯 各1支 PN液体量： l7002200ml 非蛋白热量： 11001200kcal 氨基酸： 42.563.8g,术前PN的应用如何处方？,ESPEN Guidelines Clinical Nutrition 28 (2009) 445454,处方营养素构成比,营养素比例 热氮 =161118kcal1gN 糖脂 11 糖胰岛素 = 46g1u 其他液体（5%GNS或平衡液等） 5001000ml：添加治疗药物或调节输液种类等 先于营养液输注（其他治疗药物和避免脱水）,为何要提高脂肪的比例？Cori循环增强,术前PN的应用输注方式,全合一 理由 各种营养成份同时均匀输入，可优化代谢和利用； 降低渗透压，增加经外周静脉输注的机会； 减少代谢和感染性并发症； 溶液稳定性好； 减轻护理工作量。 输液速度 初始：80ml/h，逐步增至100ml/h 避免单瓶输注肠外营养（2A类）,CSCO:恶性肿瘤患者营养治疗专家共识,术前PN的应用输注途径,中心（深）静脉 理由 术前需TPN 术后短期内将继续PN,术前PN（5天）后实验室检测结果,血电解质 钠l34mmol/L, 钾3.5mmol/L, 氯109mmol/L 钙1.88mmol/L；磷0.82mmol/L；镁0.75mmol/L 血生化 血糖6.2mmol/L，血甘油三酯1.62mmol/L 血清蛋白 白蛋白33g/L，前白蛋白115mg/L 肝、肾功能 正常,术后是否继续营养支持？,Yes 指南推荐意见 术前已存在营养不良 A 胃肠道大手术（癌症） A 预计病人围手术期不能进食7d C 预期持续10d摄入量60%预期量 A 根据胃肠功能和耐受力决定术后早期进食 A 或肠内营养的开始时间 重复营养评估,Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后营养支持治疗途径,指南推荐 对所有接受腹部大手术又需管饲者，建议放置空肠造瘘管或鼻空肠管 （A） 如行近端胃肠吻合，可在吻合口远端 放置喂养管实施 EN （B）,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation（2006）,临床治疗（4）手术,术前PN：持续5天 胃癌根治手术 (胃次全切除+胃空肠吻合) 留置胃肠减压管 建立EN通道：预置空肠喂养管（细针穿刺置管） 术后处理 输液，调整和稳定内环境（维持水、电解质平衡） 应用抗生素3d,临床治疗（5）术后营养支持治疗,术后早期EN与延迟喂养的临床意义(A),术后早期EN与延迟喂养的临床意义(B),术后营养支持的方式,术后第1天：PN+EN前肠道预适应 术后第2天：PN+EN 指南推荐意见 EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营养 不能早期经口提供营养者应管饲喂养 A PN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用 A EN+PN： EN不能满足能量需求 (60%)时同时 PN C,Clin Nutr 2006; 25 Clinical Nutrition 28 (2009) 445,术后PN的应用处方,8.5复方氨基酸溶液 500ml 10%葡萄糖溶液 750ml 50葡萄糖液 100ml 20中长链脂肪乳 250m1 维生素、电解质、微量元素等 PN液体量 约l650ml 非蛋白热量： 1000kcal；氨基酸量：42.5g 另5001000ml： 5%GNS（约100kcal）或平衡盐溶液 胰岛素： 输注期间控制血糖于810mmol/L,术后EN的应用制剂选择,术后第一天：0.9%生理盐水 空肠喂养管内输注（泵）： 500ml，30ml/h 术后第二天： 瑞能特点：高脂、低糖、-3PUFA、膳食纤维 指南 一般选用标准配方 C 腹部大手术（癌症）、严重创伤后优先选用免疫增强配方 （Arg、n-3PUFA、核苷酸） A 不推荐严重感染未控制者应用免疫增强配方 A,ESPEN，Clin Nutr 2006; 25,术后EN的应用输注和管理,指南：肠道耐受性有限，管饲开始时应极慢滴速 A 术后第2天： 管饲瑞能 200ml（260kcal） 能量密度：1.3kcal/ml 输注速度：10ml/h （用泵控制） 温度：3740 （加温器） 术后第3天： 瑞能 400ml （520kcal） 输注速度：40ml/h 术后第45天： 瑞能 600ml （780kcal） 输注速度：60ml/h,ESPEN，Clin Nutr 2006; 25,患者对EN的耐受程度,EN第一天（术后第二天） 无EN相关不适、腹胀和腹泻 EN第二天（术后第三天） 无明显腹胀，稀糊状大便2次，淡黄色。 EN第三天（术后第四天） ： 略感腹胀、不适，稀糊状大便3次，淡黄色。 EN第四天（术后第五天） ： 时有腹部不适和便前腹痛，稀便45次,EN不耐受的常见表现,循证依据 排除其他原因时病情加重或反复 临床表现、实验室检查和评分 规范使用和适当处理后仍出现 腹胀、胃潴留 ( 250 ml ) 腹泻 (大便3次以上/24h ) 患者的临床表现 随EN增量和增速，患者出现轻度腹