课件：教学查房.ppt

心力衰竭 教学查房,现病史： 患者李美丽娜 女 84岁 缘患者于3小时前无明显诱因下出现心悸，伴呕吐，为胃内容物。无胸闷气促，无呼吸困难，无大汗淋漓，无咳嗽咳痰等其他不适，遂来我院急诊就诊，急诊医师拟：心悸查因：急性心衰？收入我科。入院症见：患者神志清醒，精神疲倦，诉心悸，伴呕吐，为胃内容物，无胸闷气促，无呼吸困难，无大汗淋漓，无咳嗽咳痰等其他不适。纳差，眠尚可，二便尚调。,病例资料,既往史： 既往多次在我院住院治疗，最近一次为2018.05.27-2018.06.05，诊断为“1.急性心力衰竭 心功能级2.心律失常：快速型心房颤动3.慢性阻塞性肺疾病4.2型糖尿病5.高血压病3级（极高危组）6.慢性胃炎7.脑动脉硬化症8.慢性肾功能不全9.高脂血症10.脑萎缩 ”，经治疗好转后出院。否认药物及食物过敏史。,病例资料,个人史：出生及生长于原籍，生活、工作环境一般，无疫水、疫区接触史。 月经史：已绝经。 婚育史：适龄婚育，配偶及子女均健康。 家庭史：否认家族遗传病及传染病史，否认家族精神疾病史,病例资料,诊断：中医诊断：心悸（心阳亏虚） 西医诊断：1.慢性心力衰竭急性加重 2.心律失常 快速型心房颤动 心功能IV级 3.慢性阻塞性肺疾病 4.2型糖尿病 5.高血压病3级（极高危组） 6.慢性胃炎 7.脑动脉硬化症 8.慢性肾功能不全 9.高脂血症 10.脑萎缩,病例资料,胸部CT： 1、肺淤血改变，心脏增大，双侧胸腔及叶间裂少量积液，考虑心功能不全所致，请结合临床。2、右肺下叶少量炎症。3、双肺尖及右肺上叶后段纤维增殖、钙化灶。4、主动脉及冠状动脉粥样硬化。5、双侧胸膜增厚。 心电图示：1、心房颤动2、ST-T改变（ST:II、III、AVF、V5-V6水平下移0.06 MV;T波I、AVL、II、III、AVF、V4-V6低平）,辅助检查,辅助检查,7AM血糖波动图,1、按内科常规护理，一级护理，吸氧，记24小时出入量，口头告病重。 2、定期复查血常规、肾功能、凝血四项及完善血气分析检查等。 3、西医治疗予吸氧、营养心肌、抗心衰、利尿、减轻心脏负荷、维持电解质及酸碱平衡等对症支持处理。 4、中医以中医以温补肾阳、安神定悸为治则,诊疗计划：,目前用药情况：,氢氯吡格雷 曲美他嗪 长效消心痛 兰索拉唑 瑞巴特派片 速尿片 安体舒通 整肠生,泮托拉唑 生脉注射液 二丁酰环磷腺苷 长秀霖qn10u 赖脯胰岛素,根据上述案例,请学生讨论提出护理问题,疾病相关知识介绍,心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。,概念,病因,根据心力衰竭发生的缓急，临床可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。 根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。 还有收缩性或舒张性心力衰竭之分。,分类,是指因急性的心肌损害或心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可有伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以急性左心衰竭最为常见。急性心衰可以在原有慢性心衰基础上急性加重，也可以在心功能正常或处于代偿期的心脏上突然起病。发病前患者多数合并有器质性心血管疾病，常见于急性心肌炎、广泛性心肌梗死、心室流出道梗阻、肺动脉主干或大分支梗塞等。可表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急抢救。,急性左心衰,是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。慢性心力衰竭是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种复杂的临床综合征，主要特点是呼吸困难、水肿、乏力，但上述表现并非同时出现。一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，常伴有静脉压增高导致的器官充血性病理改变，可有心房、心室附壁血栓和静脉血栓形成。成人慢性心力衰竭的病因主要是冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病。,慢性心力衰竭,心功能分级,2019/8/7,21,可编辑,6min步行试验-心功能不全评估 要求病人在走廊里尽可能行走，测定6分钟内的步行距离。 严重心衰：步行距离150m 中度心衰：步行距离150-425m 轻度心衰：步行距离426-550m 6分钟步行试验的结果是独立预测心衰致残率和死亡率的因子，可用于评价心脏储备功能和药物治疗的疗,心功能分级,气体交换受损：与肺淤血有关 活动无耐力：与心排出量下降有关 低血糖：与血糖控制不佳、饮食不当有关 营养失调：低于机体需要量，与机体消耗增加、胃肠功能紊乱有关 焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关 自理生活缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关 有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关,护理诊断,护理措施？,1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般23l/min，浓度为30%35%，同时保持输氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。 3. 鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸： （1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1：2，避免屏气。 （2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。 4.定期监测动脉血气分析。 5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。 6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法 7. 保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以免腹胀加重呼吸困难。 8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的效果。 9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。,气体交换受损：与肺淤血有关,教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动； 监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术； 健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。,活动无耐力：与心排出量下降有关,1、病情监测 2、监测病人生命体征的变化，记录神志状态、瞳孔大小和反应，记录液体出入量。 3、监测病人的临床症状 有无口渴、多饮、多尿、饮欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味、昏迷等，发现病情变化立即通知医师处理及配合抢救。 4、监测并记录尿糖、血糖和血、尿酮水平。遵医嘱监测动脉血气分析。监测血钾水平，注意有无低血钾症状，如意识障碍、震颤、虚弱、出汗等，根据病人症状遵医嘱给予步钾处理。 5、一旦发生酮症酸中毒，则立即建立静脉通路，遵医嘱补液，给予有关治疗用药,低血糖：与血糖控制不佳、饮食不当有关,提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲； 遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 体液不足：,营养失调：低于机体需要量，与机体消耗增加、胃肠功能紊乱有关,加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。对病人要有耐心。 保持房间里的安静、整洁、舒适，光线柔和，避免强光、噪音等不良刺激。,焦虑：与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关,1.鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。 2.鼓励协助病人坚持自我照顾的行为。 3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。 4.按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。 5.给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。,自理生活缺陷：与疾病限制需要卧床、乏力有关,卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。 严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。 胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。 定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。 建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。,有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床有关,1、有效的心脏康复？ 2、血糖的控制？ 3、肺功能锻炼？,待解决问题,疾病新进展,无创呼吸机,无创呼吸机通过减少静脉血液回流，从而减轻心脏负荷，能迅速缓解患者的症状 ；通过无创呼机 ，可减少患者呼吸肌做功以及抑制神经内分泌的活， 从而抑制心率以及血压的迅速增高；同时减少肺泡毛细血管中液体渗出，增加肺泡内的压力 ，改善肺部氧合功能，使心肌供氧增加，促进二氧化碳排出，降低左心衰竭合并 COPD 的病死率。,糖尿病五驾马车,心脏康复五大处方,坐式八段锦 坐式八段锦改编自邓铁涛国医大师的站式八锻锦，八段锦是一套独立而完整的健身功法,历史悠久，至今已有800余年历史,每天早晚各练习两遍，只需花10分钟就能完成坐式八段锦,