课件：2016重症患者的抗感染治疗策略.pptx

,重症患者的抗感染治疗策略,抗菌药物优化治疗,1,2,重症患者的易感性,主要内容,3,耐药菌的个体化治疗,抗感染药物(anti-infective agents) 是指治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物。 抗微生物药物(anti-microbial agents) 含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。,概 念,抗生素(antibiotics) 原指在微量时对一些特异性微生物有杀灭或抑制作用的微生物次级代谢产物；后将化学方法合成的仿制品，具抗肿瘤、抗寄生虫、免疫抑制等生物效应的微生物产物，以及抗生素半合成衍生物统称为抗生素。 抗菌药物(antibacterial agents) 指具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）。,一、重症患者的易感性,感染性疾病与其他疾病的根本区别,应重视致病原、宿主、药物三者间辩证关系: 致病原种类、数量、毒力 宿主一般状态、合并疾病、免疫功能 药物剂量、疗程、体外活性、PK/PD、毒副作用,重症患者的易感性,年龄 基础疾病 意识状态 住院时间 床单位使用面积 气管切开及留置深静脉导管等侵入性操作,中性粒细胞减少症 糖尿病 重度联合免疫缺陷病 过氧化酶缺乏 广谱抗生素 留置导管,重症患者侵袭性真菌的高危因素,大手术 器官移植 新生儿 严重疾病 静脉药瘾者,高龄 意识障碍 长期住院 应激反应,重症患者HAP危险因素,自身因素 医源性因素,H2受体阻滞剂的应用 长时间使用广谱抗菌药物 使用免疫抑制剂 呼吸道侵袭性操作 感染控制措施不力,呼吸道和全身防御机能受损 口咽部定植菌的误吸（最重要感染途径） 胃十二指肠定植菌逆行和移位 吸入带菌的气溶胶 细菌生物被膜及医务人员的手、呼吸机管道等。 主要致病菌：革兰氏阴性杆菌,侵入性操作,侵入性操作是重症患者医院感染的首要危险因素 置管（导尿管、经口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%,意识障碍,意识障碍,吞咽、咳嗽等 生理反射 减弱或消失,痰、血和 呕吐物等 不易排出,长期留置导尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,二、抗菌药物优化治疗,合理应用抗菌药物的一个最佳目标,2005年4月新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine ）提出优化抗菌治疗概念。我国于2006年由多位感染病学专家提出并倡导。,2RDM：Right patient（有指征的病人） Right antibiotic（合适的抗菌药物） Dose （适当而足夠的剂量和给药次数） Duration （合适的疗程） Maxima1 outcome （尽可能好的疗效） Minimal resistance （尽可能低的耐药） 2RDM的结果自然是医疗费用下降。,抗菌药物的临床应用 预防性应用 治疗性应用经验治疗 因无法确定感染的病原微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，抗菌药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素。 目标治疗 确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗菌药物。,首先，正确诊断是正确治疗的前提！,发热的诊断与鉴别诊断,急性发热 WBC不高/淋巴%增高（无感染灶）病毒！ WBC增高/中性粒%增高/核左移 可能细菌！ 部位/病原体？ 原发性菌血症？ 慢性发热 布氏病、慢性感染灶？结核病？ 非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤,治疗性应用经验治疗,评价病原体的耐药性,是否耐药菌？ 了解耐药病原体流行状况 参考代表性治疗/依靠本院及科室资料 个体化用药 病人来源：社区、医院 高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作,经验性抗感染治疗药物选择的基本原则,抗菌谱 组织穿透性 耐药性 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性 药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益 失败或副作用致再治疗费用更高,优化抗菌治疗的具体实施：到位而不越位。 关键是提高初始经验性治疗的成功率： 正确的诊断和对致病病原体的估计。经验性治疗不是医师个人的经验或用药喜好，是充分收集病人的临床资料并做出合理的分析与判断；要对流行病学资料及其规律有充分的理解和掌握。 充分评估宿主因素：基础疾病，某些特定感染的危险因素，不利于感染控制的全身和局部因素等。, 参考指南和本院/科室耐药情况以及在通晓抗菌药物基本知识的基础上选择药物和制定给药方案。 重点是：早期（early stage） 恰当（appropriate） 足够（adequate） 以往提倡的“抗菌药物能简单不高档，能窄谱不广谱，能口服不注射”有一定积极意义，但不全面。对重症患者应提倡“到位而不越位”。,从抗菌药物合理与优化应用到经验性治疗 的最佳“阵型”331-321,抗菌药物的合理与优化治疗：(331) 1. 合理应用抗菌药物的三个基本依据 2. 抗感染治疗的三个常用方案 3. 合理应用抗菌药物的一个最佳目标优化治疗 成功的经验性治疗：(321) 1. 经验性抗菌治疗的三个步骤 2. 经验性抗菌治疗的两个金方法 3. 经验性抗菌治疗的一个终极目标目标治疗,合理选择抗菌药物需参照的三个依据,相应学科制定的指南 指南是根据大量的循证医学研究结果提出的治疗建议 参照细菌流行病学特点 不同地区、城市及医院，甚至科室间的流行病学特点及耐药情况存在差异，应参照当地流行病学特点选择抗菌药物 选择合理的治疗方案 药物的抗菌谱，抗菌活性，药代动力学，适应证及安全性等特点,相应学科制定的指南,选择抗菌药物需参照的依据之一,遵循指南推荐用药原则 国外相应学科的指南 国内相应学科的指南,2019/8/7,36,可编辑,参照细菌流行病学特点,选择抗菌药物需参照的依据之二,关注流行病学变迁趋势 治疗方案应参照流行病学及药敏数据,抗菌药物与耐药菌株的关系,抗菌药物的特点,选择抗菌药物需参照的依据之三,抗菌谱 抗菌活性 药代动力学特点 适应证 安全性,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,时间依赖 杀菌作用非浓度依赖 无PAE,青霉素类，四环素 第一、二、三代头孢 氨曲南,阿齐霉素，,缩短投药间隔，延长 输注时间，尽量延长 超MIC时间,浓度依赖 杀菌作用浓度依赖 有较好PAE,氨基甙类，甲硝唑 喹诺酮类,提高血药浓度， 延长投药间隔时间， 可每日一次（,介于二者之间 杀菌作用非浓度依赖 有一定PAE,第四代头孢 碳青霉烯类， 万古霉素 大环内酯，林可霉素,介于二者之间,注： PAE抗菌药物后效应,优化抗菌药物的使用剂量,折点的问题：药敏试验结果中有的药物虽然显示敏感，但其MIC值接近折点，实际应用中常规剂量很难杀灭相应的致病菌。 抗菌药物充分使用的问题：因为细菌耐药、抗菌药物剂量不足等因素导致起始阶段未充分治疗，因此大大增加感染的病死率。（防突变浓度的概念，MPC） 优化抗菌药物使用剂量的有效方法： 碳青霉烯类（室温下维持稳定的时间有限）可分4次输注，每次持续6小时，从而达到24小时持续输注。 -内酰胺类：可24小时持续输注或延长单次输注的时间。,常用抗菌治疗的三个方案,合理选择某种抗菌药物固然重要，然而， 一个恰当的抗菌治疗方案更为重要 1. 降阶梯治疗方案 2. 抗菌药物干预策略 3. 短疗程治疗方案,经验性抗菌治疗的三个步骤,1. 分析细菌侵入的途径，从而推测可能的致病菌种类； 2. 寻找可能的感染部位，明确感染的程度； 3. 评估细菌耐药的状况。,感染性疾病诊断的再评估,未能明确诊断的“感染” 是感染性疾病吗？ 感染部位？ 感染的病原体？ 确定的感染性疾病 耐药病原体的感染 特殊病原体的感染 特殊部位的感染 体内装置相关性感染,抗菌药物的联合应用指征,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。,抗菌药物的联合应用指征,需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。 毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合。,三、耐药菌的个体化治疗,临床关注的耐药问题 Resistances of Clinical Concerns 革兰阳性细菌, 金葡菌,MRSA, VISA, VRSA, VRE (地理上差别) 肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药 革兰阴性细菌 肠杆菌科 ESBLs-喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯酶（KPC, NDM-1?）-碳青酶烯耐药在中国出现和蔓延 非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)-常见/CRAB50,经验性抗感染治疗的基本原则,耐药背景下的个体化治疗,理性回归/责任所在,适当参照指南推荐、强调个体化治疗原则,首先，确定感染部位十分关键，感染源的控制与清除是抗菌治疗的前提。 其次，应评估患者的脏器功能、免疫状态等因素，根据患者的个体情况选择合适的抗菌药物。 在药物选择方面，“重锤猛击”原则应100%覆盖可疑的致病菌；而重症感染的经验性抗菌药物治疗多采取联合用药。,抗菌药物在重症患者体内分布、代谢的改变，因液体复苏及血管通透性改变，多存在组织水肿及液体外渗，细胞外间隙液体增加，导致药物的分布容积改变。低白蛋白血症的发生亦影响了药物结合率，一项关于替加环素的相关研究提示，常规治疗剂量下，对于低蛋白血症(白蛋白25 g/L)患者，血浆白蛋白每增加1 g/L，临床治疗成功率增加13倍，微生物清除成功率增加21倍。 Bhavnani SM, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2012, 56(2):1065-1072.,重症,医院获得性肺炎细菌学演变-抗生素选择性压力的体现,早期(Early),中期(Middle),晚期(Late),1 3,20,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌,MSSA 肠杆菌科细菌(抗生素敏感) 肺克, 大肠,MRSA 肠杆菌科细菌(抗生素不敏感) 肺克, 大肠,铜绿假单胞菌 MDR 不动杆菌 MDR,XDR XDR,PDR PDR,嗜麦芽窄食单胞菌,抗生素选择性压力 5 10 15,二代头孢菌素,三代头孢菌素/酶抑制剂复合制剂 碳青霉烯+抗MRSA,1,3,5,10,15,20,非抗生素策略控制感染,建立健全的院感控制制度，减少院内感染发生，做到“零容忍”。 充分重视病灶引流，祛除病灶。 营养支持治疗，早期实施肠内营养。推广营养药理学概念，发挥特异性营养素免疫调理作用，实施生态免疫营养支持治疗。 强化血糖监控，降低感染并