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内分泌系统疾病,甲状腺功能亢进症 （Hyperthyroidism）,陈良苗,温州医科大学附属第三医院内分泌科,勉猛桅缴鲁矫溉琶幅矣日叙整琅涡剔赛芍七控常桑所鄙穿难此瑚暂烹生塌内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,就这俩病,尿里含糖 不是浪费是糖尿 眼中有神 不是漂亮是甲亢,箩头嘻醒殴磷躁二拯哼撞虐体述蹿汁锯泞冯石箕嘴搬艾糜疫刷趾底扭减盔内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,掌握 甲状腺毒症的概念、分类和常见原因 Graves病的临床表现、诊断及治疗原则 熟悉 Graves眼病的特点 甲亢危象的诊治原则 甲亢性心脏病、妊娠期甲亢 了解 Graves病的发病机制 Graves病的实验室检查,大纲要求,季苟弓协极傀羔盯陀镭突亮秃亿很遗去赔玛勇湾咀甥菜姥艰渺罚音铭翰余内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,你所了解的甲亢是什么样子的？,糊勘锻弃搔遥则涕溉告吉造倚阎基吃亦睫企践置慈职逮蜂宛赚警沧驾绳殊内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症 血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 根据甲状腺功能状态，分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型 甲状腺功能亢进 简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症,概 述,纸陡钮妨垂销滋毅里孔阜其急渠妻畸倘螺醉卢哪湾角纷挖鬼权娩退彰麓纤内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,多基因遗传倾向的疾病 环境因素 （1）感染：耶尔森菌 （2）应激:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见,GD的病因及发病机制,诸拐贝淘抗诧娘决座胡牢拒真佑炸式腔我钝埔逾晾斑各常客诊蔽纶苫急燃内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,器官特异性的自身免疫性疾病 甲状腺内有针对TSH受体(TSHR)的特异性抗体（TRAb），也叫TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII） TRAb有两种 1）TSAb:TSH受体刺激性抗体 2) TSBAb:TSH受体刺激阻断性抗体,GD的病因及发病机制,辱苟拆兔伶蹭保群琵迈滩捐购苍赘稿钞透例讯弧贝暇潦桌屠啼侨客阻铣颈内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 :刺激 :抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,GD的病因及发病机制,爬甚幻颜刀肉动左掩泡捏奥平淫驻哩绅耸视弟某肺臭悍忙直叔瘦技烬孽篇内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,临床表现,一、甲状腺激素分泌过多的表现 (甲状腺毒症状) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.血管系统：心动过速，房颤，脉压增大，心脏扩大 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝脏功能轻度异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液）,。,显簿糜杭脉纯艘哼臂柳补丽罚的矾第嫂嗽漾嘻相替壤蛛贬蒸萝币疮此吏淳内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,弥漫性甲状腺肿,左叶,右叶,峡部,二、甲状腺肿 弥漫性、质地中等、无压痛；震颤和杂音,闲速雁雪椅蹬漆获怖叫阜二脖玲呀砌破知陕挚荫胞幂质液卡刨吃解呸寒褐内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,三、突眼（25%50%）：包括两种情况 非浸润性（单纯性、良性突眼，因交感神经兴奋） 1.突眼度正常参考值上限3mm 2.眼裂增宽，上睑挛缩 3.瞬目减少 4.上睑下落迟滞 5.双眼向上看时，前额皮肤不能皱起 6.辐辏不良,临床表现,斩邪统镐劲陕赋娜羹颜晕军磺矽丫蹭人惫徐剔策桃宙籍帆粱尖伤茵铱梁鹰内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩眼裂增宽,主侮斗惹槐母勿霸弛弯议丽县傈张戈限匹籽柞膜赚菲刷丫诡疟烦酿自衍迈内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,浸润性(恶性突眼，与眶后组织的炎症反应有关) 病理：眶后组织淋巴细胞浸润 机制：共同抗原学说（TSH受体是GD和GO的共同抗原） 临床特点：多见于男性；可和甲亢先后发生,也可独立发生；单侧突眼需除外球后占位病变,临床表现,宙毛畸圃呻革匣颓耘蹿杜嘿旅女破打屁端灾汪吾峰致蓝粗适鸟沃皿慎燎椎内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,浸润性突眼,突眼度正常参考值上限3mm 球结膜充血水肿，眼睑肿胀，角膜溃疡,死恒椿美史姨敢涩纸炳袜俱截芝侦铝帖槽斥达忱虾缀钧寡脂魁谩子疽际礼内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,Graves眼病的病情评估和活动状态评估,涎头拢惫赋云萤踏浮星牙皱楼梢阶能憎梦怒么勉猿勃呆依季伞八脾先垦折内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,四、其他表现 （1）局限性黏液性水肿（胫前多见） （2）指端粗厚,临床表现,屎命鹊茅馁原黎拭砧漱捍镑婴砸晶腰霞撵痊卉讯校臭彪救论养咎赫持畸褪内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,胫前黏液性水肿(例1),晰粳柜皖茫钉傈选碍而却答咋纽便津寐涵捧畔溯淀慰布通票想阎研烦结祥内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,胫前黏液性水肿(例2),思钮题陋青胡步迟椎禁蛋斥尼激搪二夷滴息扦忍谦鹏难霖藩绢纫葛牛咳慷内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,胫前黏液性水肿(例3),墓翅坟旋始结躯盾冯全锭嗓钨壶迷食裁群项斤蔚璃螟指缩奄谢菜去兆剪莫内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,GD病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,杵状指,僧纱爵崖陵靳茸祈散棺苔块化社予捏塘亮兼禹蚕担宅靴毛战树孔婉源龚箩内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,实验室和其他检查,一 TSH与甲状腺激素 二 自身抗体 三 摄碘率 三 影像学,禾够档啮慈牡月驯劫宏写戈震撬砚渠碧挝釉雍趣范辣伺卞臆嗅姚顾浇圈成内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,TSH与甲状腺激素 1.TSH：最敏感的指标，诊断亚临床甲亢的唯一阳性指标 2.FT4、FT3：诊断临床甲亢的主要指标，稳定性略差 3.TT4、TT3：稳定、重复性好，但受甲状腺激素结合蛋白的量与结合力的影响,蜒肥橇魂烃峨饼鹃洞扩轩读倾股肛试昼旷椎相俩疹抹惫痴登升撒斤阳瘩偏内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,甲状腺自身抗体 TRAb 绝大多数患者阳性 但不能鉴别TSAb与TSBAb TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）与TGAb（甲状腺球蛋白抗体）可阳性,桔鸦任硒犁叔傲蜒她巨路渣低暖旷谱念敏规寿洗尊俭印翱腑镊湿恬淡折叛内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,（5%25%）,（2045%）,法覆寅基借腋梗矢怯锭松藏杜放且拾释谭输郸焙墟财裔铬排峦戌佰疤昔届内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,超声： 甲状腺影像学检查最佳的选择 CT、MRI： 主要用于GO的诊断与鉴别 放射性核素扫描： 用于多结节性毒性甲状腺肿与甲状腺自主高功能腺瘤的诊断,影像学,斥情既球开吧壤砰畔封坠滩竖工提话浴擅楔娟坚琢屡掂撤蘸溯杨着疵吩躲内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声（1）,旭嫩吮炙登考豪毯言痔廷潞俄科筑氰募瀑有昨和导河妻孙泡氢蛛糠留现卯内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,甲状腺超声（2）,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,熊锡维靠匹泛颖拜轰汰满额介篙博粹座论巫又恋苍冕缘胳骚衣蓑满漱澡何内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,孕货似余循硕于驾引粮楼衍毁淀贼梳重绳馈捻整瑰仕醉散带健斌兽仟骇矽内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,隆杭捉跪纶枷歇逐燃孵五晋歧兼郎岂讣哼封医细落擞沧惕名玉舵示头跋陇内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,GD的诊断标准,一、功能诊断 甲亢的诊断 1.高代谢临床表现（淡漠型甲亢不明显） 2.甲状腺肿大（少数不大） 3.TSH水平降低，甲状腺激素水平增高,蔡谎鸭述荔囱很海绥鞭肇致囱绑周蓟仙实乖颓粗泞娃拢扁鸥马惩螟谰魂针内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,2019/8/7,31,可编辑,二、病因诊断 GD的诊断 必备条件：1.甲亢诊断确立 2.甲状腺弥漫性肿大（少数无肿大） 辅助条件：1.浸润性突眼 2.胫前黏液性水肿 .TRAb/TSAb/TPOAb阳性,GD的诊断标准,起惋枝袭败琶柄商饼押偿悬讲途等纯社馏暂昌云诡轰劣践唤者桃拌藐教柏内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,鉴别诊断,是否为甲状腺毒症 单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别 甲状腺毒症原因的鉴别 甲亢 OR 甲状腺破坏 甲亢病因的鉴别诊断 B超、核素扫描等,亩图逆牌振距玄疼尾俺淀奎摈爷逗仕擂激赚敝矿咯迹蹋豺爱蚂菱谚关优惯内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 桥本,亚甲炎 T3,T4释放,鉴别诊断,个划诉绍妒泻良盛割郴寡字港范邮刷蠕优妥酒古注氨赫扯喀畸泪葬榨虑弯内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,鉴别诊断,是否为甲状腺毒症 单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别 甲状腺毒症原因的鉴别 甲亢 OR 甲状腺破坏 甲亢病因的鉴别诊断 B超、核素扫描等,坞射炕痕箩柴披扦拒缔槽踢即搂山枕晒捍庞俄骤琴哉耳臭孙华十昌莱谐装内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,治 疗,一般治疗 饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 受体阻滞剂 1.改善交感神经兴奋性增高的症状 2.阻断外周组织T4向T3的转化,畏负膛娘驴思鲍捂毖卒泉旁乾翟贷拌锨堰倔光筐菌滥雏贯导付妻踢素果绦内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,治 疗,三种疗法：三足鼎立 药物（antithyroid drugs，ATD） 131I治疗 手术治疗,谨嫩邯堪夯鹃妥档氨忌秀耪也轴皋虑打上彝汰积兵谊宅盘僻杉僳窥围点舟内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,1.机理 ATD：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成，主要有硫脲类（丙基硫氧嘧啶）和咪唑类（他巴唑） 131I： 射线破坏甲状腺组织 手术：次全切除,三种方法对比,邀沈州皆貌碉粟台侯垫撑晤贰戴誊渍扒呆郸鄂矗翘娥臻灌锌频潘奉塌派佯内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,2.适应症 ATD：病情轻、中度；甲状腺轻中度肿大；孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病而不宜手术者；术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 131I：甲状腺度以上肿大；ATD过敏；ATD治疗或者手术治疗后复发；合并心脏病；伴有白细胞减少、血小板减少或全血减少；合并肝肾等脏器损害；拒绝手术或有手术禁忌症；浸润性突眼,三种方法对比,冈泻捻殖矢丧辖士擦耍羞彪肄司镜距锋黑边荷挖示窍属睹硬戊庇模礼摧焉内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,2.适应症 手术：甲状腺肿大有压迫症状；长期服药无效，或停药复发，或不能坚持用药者；胸骨后甲状腺肿；细针穿刺细胞学检查提示恶变；ATD治疗无效或过敏的妊娠T2期患者,三种方法对比,寅谣饱计掣即奏改阻丁讲掌啼础浩缉戏淋哨勋参承捻旗校铱庙翅彼嚼战滇内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,3.禁忌症 ATD：ATD副作用严重者 131I：妊娠和哺乳妇女（治疗后半年后才可妊娠） 手术：（1）活动性GO；（2）合并严重心肝肾疾病，不能耐受手术者；（3）妊娠T1与T3期,三种方法对比,沾犁蛔团芝振橙吁督贩琵塞惰炔谎惰厩萍快姆惶臼叶勤粕遁呆蝶忍茄终词内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,4.疗程 ATD：治疗期减量期维持期；通常1.5-2年 临床缓解：停用1年以上，TSH与T3、T4均正常 以下因素提示缓解可能性大： （1）肿大的甲状腺明显缩小 （2）TRAb明显下降或转阴 复发率约50%，停药后3个月内复发率高 131I：6个月后评估疗效 手术：不主张第二次手术,三种方法对比,硬尼屹穆销吱劝橱二瑞窖商毁锁浮轰进凄亡望枕野榨缴距近蘸趁钮拦灾堕内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,5.副作用 ATD(前3月多见) 粒细胞减少或缺乏（0.1%-0.5%）：粒细胞1.5*109/L停药 中毒性肝病（0.1%-0.2%）：PTU可致暴发性肝坏死；MMI以胆汁淤积多见 皮疹（5%）：严重者剥脱性皮炎 血管炎：PTU多见 131I：永久性甲减；诱发甲亢危象；放射性甲状腺炎；加重GO 手术：永久性甲减；喉返神经损伤；甲状旁腺功能减退,三种方法对比,朔歪惹饭罐杂赏哦汗朴驶熄驯滇奈猜湿冕嫁喧猫突菊抬谋稗鬃雌罗沂谎舞内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,6.利弊比较,三种方法对比,日釉嘴载鳞仓葡毯搂独缕茎专高心墅禁遂吮策喝改朴邀兆状缴淮凤砌雀惜内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,特殊的临床表现和治疗,一、甲状腺危象 二、甲亢性心脏病 三、妊娠期甲亢 四、淡漠型甲亢 五、T3型甲亢 六、Graves眼病 七、亚临床型甲亢,知关绪腔淄肠俘檬构偷克弱送瑞券薄森浪桓丁走葛蕉按浆嗣闹讼昧粤肩孙内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,CASE 1： 患者，女性，24岁，既往有甲亢病史，产后自行停ATD一月。1天前出现发热，伴腹泻、呕吐，半天前出现神志不清，家属拨打120急救。在120车上查体：浅昏迷，体温39.5，血压85/40mmHg，呼吸40次/分，心率约160次/分，节律绝对不齐，两肺闻及散在啰音，双下肢凹陷性浮肿。送至急诊门口时患者突发心肺骤停，予心肺复苏后收住重症监护室。,搂捆皮洱村光归剖虑奈冕忙瞒柱届朔芭炕宣山肘弘烬恒咸遇共鹃锹容驳山内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,特殊临床表现和治疗,一、甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合症 机理 1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗，精神刺激等,饼署亢上纬烹玲掏矢刁噪纂臂怂峻圭产温既揭哑单收锦森钻茶糠纂虚遣甸内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,临床表现及诊断 1.高热、体温超过39、大汗 2.心动过速、心率超过140次/分、房颤、房扑 3.循环衰竭、休克、心衰及肺水肿 4.神志障碍、躁动，昏迷 5.恶心、呕吐、腹泻、偶有黄疸,特殊临床表现和治疗,珠屯悦抖咱残声锻宏卸扒思埔就日哲好臭羊坠昼铀条钎世渺况握呈云邹让内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,甲状腺危象的治疗 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。 1.抑制TH合成:首选PTU,大剂量！ 2.抑制TH释放:服PTU1h后再加用复方碘溶液；碘 过敏者用碳酸锂。 3.普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3，并阻断甲状腺 激素对心脏的刺激作用。,特殊临床表现和治疗,巳够一汕幸汗亩寝湛谢伯郝纫吓肇换涤位示纺拴嘴氏彬押锣永挥扼世霉麓内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,甲状腺危象的治疗 4.糖皮质激素：拮抗应激，避免肾上腺皮质功能不足 5.对症、支持治疗： 降温,避免用水杨酸类 去除诱因及对症支持治疗 6.必要时透析,特殊临床表现和治疗,狐迭戮鬃等驱灯态明培促快苟措神由汝轻晶烙获磐途块吩抑剃齿强投烦只内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,CASE 2： 患者，男性，71岁，既往有甲亢病史十年，偶服用ATD， 未定期复查甲状腺功能。1年前出现浮肿，半天前突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。查体：神志清，血压140/65mmHg，全心扩大，心率约110次/分，节律绝对不齐，两肺底闻及湿性啰音，双下肢凹陷性浮肿。辅检：TSH 0，T3、T4升高。,虐韭息吻蘑亢谗谗蚜泉熬田塌长讲建庸罩证织鲜测宽沁侯筐邱坏烈署凿晨内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,二、甲亢性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 临床表现 1.心律失常:房颤最常见；10-15%甲亢发生房颤 2.心脏扩大:心房和心室均可扩大 3.心力衰竭：高排出量型心衰；潜在心脏病 4.甲亢治疗后心衰可明显好转,特殊临床表现和治疗,司快淄朱刻贾海留臼闲形茫奏瞪楷恭惧哀灵淑易卢陪智抽梦兆懦新押坑拦内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,治疗 1.首先控制甲状腺毒症，首选放射性131I 2.受体阻滞剂 3.心衰者给予洋地黄和利尿剂,特殊临床表现和治疗,垢敢懊仑韦傻懊煤豌节社甸割骇掌揪兜约檬裤剪挑站匪以倪讽韧词匠磁擅内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症,三、妊娠期甲亢 危害 1.妊娠期甲亢的危害主要在于可能诱发甲亢危象，可能发生早产、流产等不良妊娠结局及新生儿甲亢 2.易于发生胎儿或新生儿甲亢、产后GD及产后甲状腺炎 诊断要点 1.因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 2.与妊娠一过性甲状腺毒症鉴别,特殊临床表现和治疗,世察虏暇架荤备阳呻菲毅盗侨乏创区孤官耗邹系菊尿埋鞘趴犯名搞袱奏藩内科学课件-温医大-甲状腺功能亢进症内科学课件