课件：门诊胰岛素治疗1.ppt

门诊胰岛素的使用,目录,中国糖尿病控制现状 积极启动胰岛素治疗：门诊起始是未来趋势 门诊胰岛素使用策略 门诊胰岛素使用案例分享,中国糖尿病控制现状 -DIABCARE研究,HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77%,HbA1c 6.5% 18% 26% 11% 23%,当地 HbA1c 检测(过去12 月内): 57% (1998), 31% (2001), 55% (2003), 54%(2006),8.8,7.7,7.5,7.6,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,1998,2001,2003,2006,HbA1c(%),6.5%,HbA1c 7.0% 83% 59% 74% 59%,各个国家都存在大量口服药治疗为主、血糖不达标患者,66.9%,66.9%的患者仍单纯以口服药物,32.7%,仅有32.7%的患者血糖达标（HbA1c7%）,IDMPS研究:国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。,胰岛素 治疗比例,37%,中国糖尿病患者中仅37%采用胰岛素治疗HbA1C6.5%的患者比例仅仅为11.5%,63,37,11.5,63%,口服药 治疗比例,11.5%,仅11.5%的患者HbA1C6.5%,中国患者同样胰岛素治疗少 血糖达标比例低,潘长玉. 国外医学内分泌学分册, 2005,25:174-178,0,20,40,60,80,100,改变治疗方案的比例,当患者 A1C 8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性 “当需要时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时, 病人一般 A1C 8%长达5年 A1C 7%长达10年,Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.,Brown Diabetes Care 2004,高糖加速细胞凋亡,IL-1 NF-B IFN- TNF- 瘦素,Fas/Fas配体(FasL) Caspase FLIP IRS-2,Bcl家族 TXNIP,0,20,40,60,80,100,改变治疗方案的比例,当患者 A1C 8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性 “当需要时没有进一步积极治疗”,饮食,66.6%,磺脲类,35.3%,二甲双胍,44.6%,联合治疗,18.6%,当起始胰岛素治疗时, 病人一般 A1C 8%长达5年 A1C 7%长达10年,Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.,需要尽快改为”下一步” 治疗,避免”临床惰性”引起的高糖毒性!,治疗愿景和现实之间存在据巨大差距,治疗愿景,现实,？,病因的复杂性 疾病的进展性 手段的局限性 行为的局限性,目录,中国糖尿病控制现状 积极启动胰岛素治疗：门诊起始是未来趋势 门诊胰岛素使用策略 门诊胰岛素使用案例分享,7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服降糖药 治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,10年,胰岛素的尴尬与无奈 胰岛素 最传统最有临床经验和最有效的降糖药物,临床上习惯将胰岛素作为最终的治疗措施 这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器,积极治疗2型糖尿病,“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”,3个月后A1C6.5%,3个月后 A1C6.5%,中国2型糖尿病防治指南（2007）,门诊启动胰岛素治疗的必要性,几乎每位糖尿病患者最终都需要胰岛素治疗 患者接受轻松、灵便的胰岛素起动方案 降低医疗花费是医改关注的要点 病房起始受限因素颇多：床位数，医务人员配比等不能满足需求,门诊启动胰岛素治疗的可行性,糖尿病治疗理念不断更新 患者自我参与意识越来越强 胰岛素制剂日益完美 胰岛素注射更趋简单 糖尿病护士和教育团队得到普及,目前门诊胰岛素应用的几个问题,启动门诊胰岛素治疗的时机和指征 门诊胰岛素治疗的人群选择 门诊胰岛素的方案选择和血糖监测 门诊胰岛素的障碍 门诊胰岛素管理的策略,目录,中国糖尿病控制现状 积极启动胰岛素治疗：门诊起始是未来趋势 门诊胰岛素使用策略 门诊胰岛素使用案例分享,门诊胰岛素的使用策略,人员的界定 时机的选择 方案的选择 制剂的选择（基础/预混、人胰岛素/类似物）,不适宜门诊启动或调节胰岛素的人群,初发1型糖尿病 经常出现严重低血糖反应的人群 老年患者 生活自理能力差的患者 不能自我监测血糖的患者,门诊胰岛素治疗的适宜人群,OHA失效的2型糖尿病患者 有自我管理能力的患者 需要胰岛素治疗但是无法住院的患者 短期强化治疗（优泌乐50）,立即启动胰岛素治疗的指证,空腹血糖水平大于13.9mmol/L 随即血糖大于16.5mmol/L HbAlc大于10% 存在酮症或酮症酸中毒 有口渴、多尿、体重下降的症状 武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174,理想的胰岛素治疗方案,健康人中，胰岛细胞分泌的胰岛素能在空腹和餐后自动调节，将血糖维持在恰当的水平,理想的糖尿病治疗 更好模拟生理性胰岛素分泌模式（包括餐时胰岛素和基础胰岛素） 治疗模式简单方便，易于实现,全面控制血糖，取得类似与健康人相同的血糖结果,2型糖尿病门诊胰岛素治疗 我们有几种选择!,BOT ：基础胰岛素+口服降糖药 PreMixOT：预混胰岛素+口服降糖药 POT ：餐时胰岛素+口服降糖药 BBT：基础 + 餐时胰岛素治疗 早期启动、简单开始、逐步优化,糖尿病患者门诊使用胰岛素的方案,总剂量 T1DM：0.2-0.5 U/kg T2DM：0.5-1.0 U/kg 初始剂量 T1DM：0.2-0.5 U/kg T2DM：0.1-0.2 U/kg或10-12U或根据FBG确定 餐前/餐后剂量分配 T1DM：5050 T2DM：可变性大,预混胰岛素类似物剂量的调整,Rolla AR, Rakel RE. Clin Ther. 2005;27:1113-1125,Rolla AR, Rakel. ClinRolla AR, Rakel RE. Clin Ther. 2005;27:1113-1125 The5;27:1113-1125,糖尿病患者门诊使用胰岛素的剂量调整,根据血糖逐渐增加到估算的总量或实际需要量 参考1500（1800速效）和450（500速效）定律 剂量增加12U/次（T1DM）或28U/次(T2DM),目录,中国糖尿病控制现状 积极启动胰岛素治疗：门诊起始是未来趋势 门诊胰岛素使用策略 门诊胰岛素使用案例分享,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,病史： 周先生，男，52岁，律师，诊断2型糖尿病病史5年，高血压病史3年。 一般临床资料： 血压140/90mm/Hg,身高171cm，体重74kg， BMI 25.3kg/m2。,2019/8/7,30,可编辑,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,目前用口服降糖药治疗：二甲双胍500mg tid, 格列吡嗪10 mg tid 降压药：雷米普利20mg qd，氨氯地平5mg qd 饮食不规律，血糖控制差。目前平均夜里起夜3次，余无不适主诉 一年内未进行眼底检查,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,每天夜里平均起夜三次 早餐碳水化合物为主，中餐吃得少，晚餐和同事在办公室吃得较多 大多数时间，早晨和睡觉前在街区里遛狗,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,此次就诊实验室检查： HbA1c 8.5%， TC 6.2mmol/L，TG 2.2 mmol/L，HDL-TC 0.8 mmol/L, LDL-TC 3.34 mmol/L 空腹胰岛素 2.23IU/ml，C-肽 1.34 ng/ml 餐后2h胰岛素 4.41 IU/ml，餐后2h C-肽 2.34 ng/ml 尿白蛋白 102 mg/24h 眼底检查：可见散在的微血管瘤，无明显出血、渗出及增殖性病变,下一步治疗方案选择： 血糖较高、胰岛B细胞功能差 建议开始胰岛素治疗 建议连续3天监测空腹及餐后血糖 继续ACEI或ARB治疗 加用他汀类调脂药治疗,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,患者对下一步治疗方案的要求： 简单 方便 血糖控制全面、有效，有益于并发症的预防,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,起始胰岛素治疗方案选择： 继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd 停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂bid 停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂bid 强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日),口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,起始胰岛素治疗方案选择： 继续口服药治疗，加用基础胰岛素qd 优点：注射次数少，空腹血糖控制好； 缺点：需要维持二种口服药治疗，方案复杂；对高碳水化合物饮食患者餐后血糖控制效果差；同时口服磺脲类，不利于细胞功能保护,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,2. 停用格列吡嗪，二甲双胍预混人胰岛素制剂bid 优点：血糖控制全面，有益于细胞功能保护及延缓并发症得发生 缺点：2次注射，注射时间不方便,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,3.停用格列吡嗪，二甲双胍预混胰岛素类似物制剂bid 优点：方案简单；注射方便；血糖控制全面，尤其是餐后血糖 缺点：2次注射,口服降糖药失效的胰岛素起始治疗,4. 强化胰岛素治疗（三短一长，4次/日) 优点：符合生理分泌，血糖控制最好，有益于细胞功能保护及延缓并发症发生 缺点：注射次数多，不易被患者接受,仅应用基础胰岛素对于基点血糖较高的患者达标率不高,达标研究 8.6%,LAPTOP 8.8%,One Pill/shot 9.1%,INITIATE 9.8%,HbA1c7% 比率,基线 HbA1c值,HbA1c7% 比率,HbA1c 7.5% 比率,HbA1c 7% 比率,1. Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086. 2. Janka HU et al. Diabetes Care 2005 28:254-259. 3. Fritsche A et al, Ann Intern Med. 2003:138:952-959. 4. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260265.,每日两次预混胰岛素类似物使HbA1c的下降,HbA1c (%),0,9.7 6.9,-2.8,8.4 7.2,-1.2,9.2 7.5,-1.6,8.1 6.5,-1.6,8.5 7.5,-1.0,6.5,7,7.5,8,8.5,9,9.5,10,INITIATE,EuroMix,ACTION,Malone,PREFER,Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 Kann et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114(9):527-532 Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131 Malone JK, et al. Diabet Med. 2005 Apr;22(4):374-81 Liebl et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1): A123,优泌乐 25与基础胰岛素制剂对比,Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.,优泌乐 Mix25(BID) +二甲双胍与 Lantus一天一次+二甲双胍相比,研究设计 主要目的：HbA1c 次要目的：餐后2小时血糖(BG)，其它BG值，胰岛素剂量及低血糖发生率 32周，多中心，随机，开放性交叉研究 患者：105位新使用胰岛素的2型糖尿病成人患者 治疗方法：优泌乐 Mix25 (BID)+二甲双胍(1500- 2550 mg/天) 或者在就寝时使用Lantus +二甲双胍 (1500- 2550 mg/天)，持续16周,Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.,优泌乐 Mix25（BID）+ 二甲双胍 与 Lantus（QD）+二甲双胍比较,Lantus + Met,0,16,周 数,32,-6 to -10,导入期,优泌乐 Mix25 (BID) + Met,Lantus +Met,NPH + Met,优泌乐 Mix25 (BID) + Met,Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.,优泌乐 Mix25（BID）+二甲双胍与 Lantus（QD）+二甲双胍比较HbA1c下降更多,Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.,Lantus + Met,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,HbA1c值 7.0%,FBG 7 mmol/L,AM pp BG* 10mmol/L,PM pp BG* 10mmol/L,病人百分比%,使用Mix25 + Met的病人达标的百分比更高，除了FBG项,Mix25 + Met,优泌乐 Mix25（BID）+二甲双胍与 Lantus（QD）+二甲双胍比较： 患者达标率更高,Malone JK et al. Clin Ther 2004;26:2034-2044.,优泌乐Mix25（BID）+二甲双胍与 Lantus（QD）+二甲双胍比较总体及夜间低血糖发生率,优泌乐 25与人胰岛素混合剂对比,Roach P et al. Diabetes Care 1999;22(8):1258-1261.,优泌乐 Mix25一日二次与优泌林 70/30一日二次对比,研究设计 主要目的：8-点血糖记录 次要目的：HbA1c，胰岛素剂量，以及低血糖症 6月，随机，开放性，2周期交叉研究 患者：89例2型糖尿病患者 治疗方法：餐前即时使用优泌乐Mix25 BID或者餐前30-45分钟使用优泌林 70/30 BID，为期3个月,Roach P et al. Diabete