课件：心内科月日急性心肌梗死患者的护理查房.ppt

急性心肌梗死护理查房,心血管内科,岳阳市一人民医院,厚德仁爱 博学精医,时间：2014年7月28日 地点：心血管内科病房 主持人：护理部 陈时爱护士长 查房形式：临床护理查房 查房内容： 急性心肌梗死护理查房 参与人员：全院护士,一、概述,1、概念： 急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction） 指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,一、概述,2、AMI诊断标准：,一、概述,3、临床表现,恶心、呕吐、上腹胀痛,最早出现，持久的胸骨后剧烈疼痛，伴大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，含服硝酸甘油不缓解,发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快,心律失常，低血压和休克、心力衰竭,乏力、胸部不适，活动时气急、烦躁、心绞痛,一、概述,4、分期： 按临床过程和心电图的表现 5、辅助检查： 心电图 实验室检查： 血液检查 心肌坏死标记物增高,急性,亚急性,陈旧性,特征性心电图,1，ST段弓背向上抬高 2，冠状T，T波倒置 3，病理性Q波（宽而深的Q波）,一、概述,一、概述,一、概述,7、治疗,d、阿司匹林,c、监测,a、休息,b、吸氧,a、吗啡稀释后静推,b、硝酸甘油或欣康泵入,a、经皮冠状动 脉介入治疗,b、溶栓疗法,一、概述,7、治疗,其他：消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 抗凝治疗 钙通道阻滞剂、ACEI、受体阻滞剂,药物治疗,心内科护理常规 一级护理 测血压 低盐低脂饮食,常规检查,常规护理,超声心动图 心电图 血、尿、便常规 生化全项等,抗血小板聚集 改善冠脉血流 改善微循环,冠状动脉造影术+PCI,一、概述,8. 介入术前准备,备皮,物理,化学,抗凝药,过敏试验,术区备皮,清洁皮肤,一、概述,9、介入术中配合：,舒适体位 暴露桡动脉 消毒前臂、腕关节、手部 选择右手穿刺,局部充分麻醉 防止疼痛引起迷走神经反射,密切观察生命体征 注意有无心前区疼痛、恶心等感觉 保持静脉通路通畅,穿刺侧桡动脉纱布绷带保证压迫止血 观察有无出血渗血,一、概述,10 、 介 入 治 疗 的 过 程,一、概述,1. 出血、血肿及末梢循环的观察,2. 生命体征的观察,4. 术后健康教育,11 、 介入术后观察,3. 必要时行抗感染治疗,一、概述,二、病例简介,1、现病史 心内科37床患者卢灿，男，33岁，因胸痛3d余于7月18日12:50急诊平车入院。患者16日晚爬山时出现2次胸骨下闷痛，每次持续数分钟，向颈部放射，休息后即可缓解。17日中午饮酒后出现三次胸骨下疼痛，性质同前，每次持续半小时余，伴大汗，未予特殊药物治疗。18日晨起床时出现持续胸痛，程度较前加重，可耐受，一直未予特殊药物治疗。 2、既往史 患者既往健康状况良好。 3、体格检查 入院后查体：T 37 P 66次/min HR 66次/min R 20次/min BP 130/90mmHg ，神清，呼吸平稳，急性病容，平车推入病房，主动体位，全身皮肤黏膜无出血及黄染，听诊双肺呼吸音清，无干湿性啰音。 4、入院诊断： 急性前间壁心肌梗死 killip级,2019/8/7,18,可编辑,5、阳性体征： 7月18日ECG提示：V1-V3导联ST-T段改变，考虑急性前间壁心肌梗死 7月18日肌钙蛋白：2.0ug/L 肌酸激酶：512.1U/L 肌红蛋白：115.2ng/mL 乳酸脱氢酶：305.0U/L 7月21日肌钙蛋白：1.09ug/L 甘油三酯：3.06mmol/L 7月21日冠脉造影示：前降支中段可见管状狭窄99%，累及第二对角支开口狭窄90% 7月23日心脏彩超示：三尖瓣轻度返流；左室舒张期顺应性减退 胸部CT示：脂肪肝 6、治疗措施 患者入院后告病危，绝对卧床休息，吸氧，行心电监测，完善相关检查。给予吗啡稀释后静推止痛；欣康注射液泵入扩冠；低分子肝素钙、阿司匹林、泰嘉抗血小板聚集；瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块；富马酸比索洛尔、厄贝沙坦片控制血压；奥美拉唑护胃治疗等。患者于7月21日在局麻下行冠脉造影检查术，25日在局麻下行冠脉支架植入术。现患者病情稳定,予今日出院。 病史汇报完毕。,二、病例简介,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,该患者存在的护理问题有： 疼痛 与心肌缺血缺氧有关。 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。 恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关 潜在并发症 猝死、心律失常 与心肌受损有关。 有出血的危险 与抗凝药物的使用有关。 舒适的改变：与医源性限制有关,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,P1 疼痛 与心肌缺血缺氧有关。 护理目标 ：患者主诉疼痛减轻或消失。 Ia.绝对卧床休息,采取舒适的体位，避免情绪激动。限制探视，减少干扰，协助病人满足生活需要。 Ib.止痛：遵医嘱使用止痛药物，如吗啡，有效缓解疼痛，注意药物的不良反应。 Ic.扩冠：遵医嘱正确使用单硝酸异山梨酯注射液，告知患者其作用和不良反应，及使用中的注意事项。 Id.持续低流量吸氧。 Ie.给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化、富含纤维素的食物，少量多餐。 If.指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。 O 护理评价：患者未诉不适。,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,P2 活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心失常，焦虑有关 护理目标 ：患者能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。 Ia.急性期绝对卧床休息。 Ib.解释合理活动的重要性。 Ic.制定个体化运动处方：18日21日患者绝对卧床休息；22日过渡到床边活动；23日后可适当室内活动。 Id.运动时监测：运动强度以不引起任何不适为宜。 O 护理评价：患者未诉不适。,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,P3 恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关 护理目标：患者恐惧心理减轻 Ia.心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。 Ib.做好入院宣教，协助患者熟悉同室病友及医院环境。 Ic.保持环境安静，防止不良刺激。 Id.向病人解释，不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化，不利疾病的控制。 Ie.告知病人，手术正在积极准备中，指导病人配合治疗和护理活动，并介绍同类手术成功事例。 If.家属陪同。 O 护理评价：患者恐惧、焦虑心理有所减轻。,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,P4 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。 护理目标：患者能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 Ia.评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难 易程度、心理顾虑等。 Ib.心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意 Ic.指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。 O 护理评价：患者未发生便秘。,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,P5 有出血的危险 与手术及抗凝药物的使用有关。 护理目标：患者未发生出血或出血后得到及时处理。 Ia.急性期及术后6h内嘱患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的体位。 Ib.术前、术后遵医嘱抽血查血常规、出凝血时间，并向患者详细讲解术后注意事项。 Ic.注射或口服抗凝药物时，详细告知患者该药物的名称、用法、作用及不良反应，注射低分子肝素钙后嘱患者局部按压5min。 Id.协助生活护理时，注意观察患者皮肤黏膜、牙龈等有无瘀斑、出血点，注意二便的颜色。做好患者的心理护理，减轻患者的心理负担。 O 护理评价：患者未发生出血。,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,P6潜在并发症：猝死、心律失常 与心肌受损有关。 护理目标 ：早发现、早处理；遵医嘱用药；避免心律失常、猝 死发生。 Ia.入院后3天内行心电监护，观察有无心律失常的发生。 Ib.入院后准备好抢救设备，如：除颤器、抢救车、吸引装置等，随时准备抢救。 Ic.密切监测生命体征并详细记录护理记录单。 Id.重视病人主诉，密切观察患者神志、情绪、血压、心律、尿量情况。 Ie.监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。 O 护理评价：患者未发生各类并发症。,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,P7 知识缺乏：知识来源受限 护理目标：患者了解急性心肌梗死疾病的相关知识。 Ia.告知病人及家属急性期保守疗法的重要性。 Ib.向病人及家属解释择期手术治疗的必要性及大致的手术方式。 Ic.向病人解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 Id.告知病人要随时报告术前胸痛及术后术侧肢体疼痛的性质和变化情况。 O 护理评价：患者对急性心肌梗死的相关知识有所了解，了解自己的病情。,三、根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,P8 舒适的改变：与医源性限制有关 护理目标：患者生理、心理舒适需求得到满足。 Ia.嘱患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的体位。 Ib.保持病室的安静，整洁。调节适宜的温度和湿度。 Ic.保持床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。 Id.做好心理护理，减轻患者的心理负担。 O 护理评价：患者生理、心理需求得到基本满足。,四、健康教育,健康教育,戒烟、限酒,告知患者所服用药品的名称、用法、用量、时间、作用、不良反应,嘱患者建立良好的的生活习惯,与家属进行沟通，取得家属支持与配合,疾病稳定期告知病人疾病相关知识,宜清淡低盐易消化饮食，多食水果蔬菜，避免暴饮、暴食,嘱患者适量运动， 逐渐增加活动量， 以不引起不适为宜,在医师指导下用药， 不得随意停药及增加 药物的剂量,保持情绪稳定 减肥和戒烟 并定期复查,出院指导,五、拟出院指导,六、讨论,我们在护理方面还需注意什么问题？,1： 2： 3： ,1. 2. 3. ,溶栓的适应症？,我们怎样判断急性心肌梗死 患者溶栓治疗是否成功？,溶栓时护士的准备工作有哪些？,七、思考题,八、答案,溶栓的适应症： 1、胸痛30min； 2、含服硝酸甘油不缓解； 3、两个或两个以上相邻导联ST段抬高； 4、提示AMI病史并左束支阻滞； 5、起病时间12h； 6、Age75岁。 冠脉再通的指征： 1 、溶栓开始后2h内或任意一个30min间期前后对比，抬高最显著的ST段回落50%； 2、 胸痛在溶栓开始后2-3h内基本消失； 3、 溶栓开始后2-3h出现再灌注心律失常，有加速性室性自主