课件：徐予心衰的诊断与治疗.ppt

心力衰竭的诊断与治疗,本文档由医学百事通高端医生网专家制作 在线咨询医生网址：,河南省人民医院心内科,心力衰竭的诊断与治疗,心力衰竭的病理生理 心力衰竭的诊断 心力衰竭的治疗 药物治疗 同步化治疗 干细胞移植,心力衰竭的病理生理,初始心肌损伤,交感神经兴奋性增强,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,脑钠肽水平升高,精氨酸加压素水平升高,急性心衰中： 维持血压及周围组织灌注 增加心肌收缩力 维持生命,慢性心衰中： 心肌进一步损害 心肌细胞坏死、凋亡 心肌纤维化 心衰加重,维持 交感及 RAAS 系统 平衡,抑制 交感及 RAAS 系统,心力衰竭的诊断,1.诊断线索；症状 2.寻找证据：体征 3.进一步确诊：辅助检查,诊断线索：症状,各种不同程度的呼吸困难，乏力 下肢水肿 需与下肢静脉血栓、静脉瓣膜关闭不全、甲状腺功能减低相鉴别 心腔扩大，胸腔积液。 多于其他原因检查时意外发现,寻找证据：体征,心动过速 第三心音，肺部湿啰音 颈静脉怒张 肝肿大 下肢指凹性水肿 肝颈静脉回流征阳性,确诊：辅助检查,（1）心电图 是疑诊心衰的常规检查，心衰时ECG异常是非特异性的，但若ECG完全正常，心衰的诊断几乎可以排除。 （2）胸片 后前位+侧位或三位片，不仅可以观察心胸比例，同时可 以了解肺动脉压、肺淤血、有无胸水等情况,确诊：辅助检查,（3）彩色多普勒超声心动图 射血分数 EF50% 了解心脏结构和功能、心瓣膜状况 提供病因学方面的基本信息和诊断依据 舒张功能检测需组织多普勒。,确诊：辅助检查,（4）血浆脑钠素 当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者，如果BNP400pg/ml或NT-proBNP1500pg/ml可以诊断心力衰竭，介于两者之间应当参考其他检查,心衰诊断简易流程图,临床表现 、ECG、CXR、Echo,脑钠肽（BNP和NT-proBNP）,BNP100pg/ml 或NT-proBNP 400pg/ml,BNP100-400pg/ml 或NT-proBNP 400-1500pg/ml,BNP400pg/ml 或NT-proBNP 1500pg/ml,除外CHF可能性大,诊断不确定,确诊CHF可能性大,药物治疗,CRT，CRT-D,干细胞移植,左室辅助装置,治疗,心脏移植,强心利尿扩血管 减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，增加心肌收缩力以缓解症状改善血液动力学,基本原则,抑制神经内分泌系统过度激活，抗心室重构，提高生活质量，改善预后,慢性心衰,急性心衰,心力衰竭治疗原则,急性心衰治疗的首要目标,ACEP20071与ESC20082指南共同指出： 急性心衰的抢救与治疗首先要达到改善症状、稳定血液动力学状况的即刻目标。,Ann Emerg Med. 2007. 49: 627-669. European Heart Journal (2008) 29, 23882442.,注：ACEP：美国急诊医师学会 ESC：欧洲心脏病学会,2019/8/7,14,可编辑,急性心力衰竭的药物治疗,急性心力衰竭药物 的选择 收缩压100 mmHg , 有肺淤血，可应用呋塞米加血管扩张剂( 硝酸甘油、硝普钠、重组人BNP即奈西立肽新活素、左西孟旦 )。 收缩压90100 mmHg，有肺淤血，可应用血管扩张剂和（或）正性肌力药(多巴胺 、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙增敏剂左西孟旦 )。,急性心力衰竭的药物治疗,收缩压90mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张，应予快速补充血容量。 收缩压90 mmHg，有肺淤血，应在血流动力学监测下补充血容量( 肺嵌压应 18 mmHg) ，应用正性肌力药 多巴胺 必要时加去甲肾上腺素等。,应用方法： (1)多巴酚丁胺初始剂量为23g/kg.min； (2)多巴胺剂量：中等剂量35g/kg.min正性肌力作用； (3)米力农负荷量为2.53 mg，继以 2040g/min，均静脉给予 （4）西地兰0.4mg加液体缓慢静推 （5）重组人脑钠肽 0.9%NS 83.3ml+新活素0.5mg 负荷量 0.075g/Kg体重Kg iv 维持量0.01g/Kg/min （6）左西孟旦5ml 葡萄糖液45ml 负荷量6-12g/kg，缓慢静推，10min。维持量 0.05-0.2g/kg/min，静滴24h,慢性心衰的药物治疗,慢性心衰治疗的关键是： 阻断神经内分泌的过度激活，抗心肌重构！,经过多项临床试验已筛选出治疗CHF的有效药物：ACEI、受体阻滞剂、利尿剂、ARB 、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、共六大类药物，现已成为治疗慢性心力衰竭的经典药物。,一、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 二、受体阻滞剂 三、利尿剂,ACEI 、阻滞剂 不仅能缓解心衰症状，更重要的是能改善心室重构，降低总死亡率，是目前治疗CHF的基础和首选药物。ARB与ACEI相当 ，但孕妇禁忌 利尿剂是改善CHF症状的首选药物 。,慢性心衰的基础药物,醛固酮受体拮抗剂,醛固酮拮抗剂保钾利尿，抗心室重构。 三项临床研究证实醛固酮拮抗剂有效降低心力衰竭患者的死亡率。 适用于轻、中、重度心衰。,洋地黄甙,DIG证实了地高辛对CHF死亡率的影响呈中性，是正性肌力药中 惟一持续增加射血分数的药物； 惟一不增加心率的药物； 惟一长期治疗不增加死亡率的药物。 主要益处是改善临床症状，提高生活质量，从而减少CHF的住院率。,CRT治疗,类适应症 LVEF35% 充分抗心衰药物治疗后，心功能级或不必卧床的级 QRS120ms 窦性心律 缺血性或非缺血性心肌病 LVEDD 55mm,干细胞移植治疗,细胞类型：胚胎干细胞、脂肪干细胞、骨骼肌干细胞、骨髓间充质干细胞、脐血干细胞、脐带源间充质干细胞 移植途径：经冠状动脉注射、经心外膜直视注射、心内膜注射、经外周静