课件：综合ICU护理查房—多发伤.ppt

LOGO,综合ICU护理查房多发伤,浙江中医药大学 蔡艺婷 蒋佳丽 辛丽红 台州学院 高水花 王苗苗,,案例,患者，女，62岁 主诉：外伤致神志不清2天 现病史：患者两天前骑电瓶车与汽车相撞，当即昏迷，小便失禁，家属立即送当地医院。行CT提示右侧颞顶部急性硬膜下血肿，急诊全麻下行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”。术后1天复查CT提示水肿明显，再次出现脑疝，再次予急诊行“开颅右侧额颞顶硬膜下脑血肿清除术”。术后加强脱水，降颅压等治疗，今患者为求进一步治疗来我院就诊。,现病史,案例,既往有高血压、糖尿病史，具体用药不详，否认心脏病、肝炎、肺结核等 病史，否认重大手术外伤史，否认输血史、否认药物、食物过敏史,出生于富阳，生长于富阳，否认异地长期居留史，文化程度文盲，职业农民否认烟酒史，否认疫区居留史，否认其他特殊嗜好,父母健在，兄弟姐妹健在，均体健，否认家族中系代传染病、遗传病、精神病、家族性疾病及肿瘤性疾病史,,体格检查（入院）,查体：昏迷 经口插管接呼吸机辅助通气，IPPV模式，FIO240% SpO2100%,双侧熊猫眼征 左侧瞳孔2.5mm，右瞳孔3mm，对光反射均消失，头部辅料包扎固定妥，右颞部引流管一根，内见淡血性液体，其余无异常 CT颈椎退行性改变，左侧第4、5骨质不整，骨折可疑，第八肋骨折，锁骨骨折,,诊断,双侧锁骨骨折、左侧肋骨骨折、 肺部感染、双侧胸腔积液,右侧额颞顶部急性硬膜下血肿， 右侧额颞部脑挫伤，蛛网膜下腔出血、 颅底骨折脑疝、左侧颞部硬膜外血肿、 开颅血肿清除去骨瓣减压术后,多发伤,高血压病,二型糖尿病,,病程记录,,病程记录（呼吸机模式）,IPPV,SIMV,ASB,医嘱（用药）,,医嘱（用药）,,医嘱（用药）,KCl 鼻饲TID,申捷QD 促进由于各种原因引起的 中枢神经系统损伤的功能恢复,脑苷肌肽QD ， 参与脑组织神经元的生长、分化和再生过程， 改善脑血液和脑代谢功能，用于治疗心肌和 脑部疾病引起的功能障碍。,补钾、营养神经、改善循环,奥德金 改善脑部血液循环和营养障碍性疾病 (缺血性损害、颅脑外伤) 所引起的神经功能缺损。,,医嘱（用药）,天晴甘美QD,古拉定QD,甘油果糖Q12H,甘露醇Q8H,护肝,脱水、降颅压,,医嘱,能全力,白蛋白,瑞代,加强营养,优泌林常规型50unit微泵,控制血糖,2019/8/7,13,可编辑,护理诊断,Add your company slogan.,潜在并发症:脑疝,护理诊断,Add your company slogan.,有皮肤完整性受损的危险,,护理措施：,严密观察病情：心电监护，根据病情勤观察并记录，内容主要有生命体征、意识、瞳孔、血糖、中心静脉压、24H出入量的变化等，防止再次脑疝的发生。,,脑疝的先兆表现：,应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现,一旦出现，立即报告医生，备好抢救物品，配合抢救！,保持气道通畅,及时清除呼吸道分泌物及气道湿化，做好吸痰护理：吸痰前后给纯氧、吸引时间15s。无菌操作、吸痰过程中密切观察心电监护仪上的指标、定期更换吸痰用物 翻身、叩背。做好口护，观察口腔黏膜有无破损。遵医嘱予雾化。 气囊压力控制在2510mmHg 气管插管一般不超过两周，气管切开套管、气管插管固定妥，防止意外拔管、松紧度适宜 气切口纱布及时更换 及时处理呼吸机报警、及时添加湿化水，湿化温度控制在3235C。呼吸机管道放于呼吸机支架上面,,护理措施：,加强基础护理： 眼睛的保护：为防止角膜干燥、溃疡及结膜炎发生，涂抗生素眼药膏：金霉素眼膏； 口腔护理：每天2-3次； 皮肤护理：做到“七个勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤记录，防止压疮发生 维持二便通畅，并会阴护理，防止逆行感染； 肢体被动活动，并功能位摆放：病情允许，每天2-3次为病人做肢体屈伸、旋、展的运动。患者有足下垂现象，予穿丁字鞋，予气压泵治疗，防止静脉血栓,肠内营养护理（鼻饲）,,需翻身吸痰的患者应先翻身吸痰后，再行喂食，以免引起呕吐和呛咳。首次喂食应量少，速度应慢。每次灌食量不超过200ml，间隔时间不属于2H，不可注入过多气体，以免引起腹胀。 定期更换胃管 每次灌食前确定胃管是否在胃内及其通畅性，回抽胃液看是否胃潴留 定期冲洗，防止堵管：Q4H 2030ml温水冲管 运用喂食泵持续滴入 鼻饲药物前后用温水冲洗管道，防止堵管。注入两种以上药物，有配伍禁忌者至少用5ml温开水冲洗喂养管 注意观察患者有无腹泻、管道堵塞，误吸、便秘等并发症的发生，及时对症处理，定时监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素的量，控制血糖在正常范围。,,护理措施：,,护理措施：,用药护理： 严格遵医嘱用药。 严格执行三查七对 按需要进行药物过敏试验 观察药物的不良反应及时对症处理 侵入性操作严格