课件：癌痛的治疗策略.ppt

奥施康定治疗癌痛病例分享,青岛市中心（肿瘤）医院 呼吸内科 王立生,疼痛概述,第十届世界疼痛大会指 出：疼痛是一种疾病，而不仅是一种症状；疼痛是第五大生命体征；所有的疼痛都是恶性的。 亚太地区疼痛控制会议呼吁“消除疼痛是基本人权”。,癌痛治疗方案的提出,1982年世界卫生组织在意大利米兰召开的会议中首次制定 了“WHO癌痛三阶梯治疗方案”并在全世界得到广泛推广，同时提出“使癌症病人不痛 ，并提高其生活质量”的口号,WHO基本原则,口服首选,按时给药,按阶梯给药,给药剂量的个体化,注意具体细节,癌痛治疗的原则,WHO基本原则,口服首选,WHO基本原则,按时给药,口服首选,WHO基本原则,按阶梯给药,按时给药,口服首选,WHO基本原则,给药剂量的个体化,按阶梯给药,按时给药,口服首选,WHO基本原则,注意具体细节,给药剂量的个体化,按阶梯给药,按时给药,口服首选,WHO基本原则,WHO基本原则,口服首选,WHO基本原则,按时给药,口服首选,WHO基本原则,按阶梯给药,按时给药,口服首选,WHO基本原则,给药剂量的个体化,按时给药,口服首选,WHO基本原则,按阶梯给药,给药剂量的个体化,按时给药,口服首选,WHO基本原则,注意具体细节,按阶梯给药,给药剂量的个体化,按时给药,口服首选,WHO基本原则,注意具体细节,WHO基本原则,口服首选,注意具体细节,WHO基本原则,按时给药,口服首选,注意具体细节,WHO基本原则,2010年 10月，在 WHO三阶梯方案基础上发展，形成了更具临床实践指引意义NCCN成人癌痛临床实践指南(中国版),NCCN指南 尽量口服 按阶梯给药 二阶梯弱化 按时给药 短效阿片滴定灵活 剂量个体化 注意具体细节,癌痛的评估 阿片类药物剂量滴定,癌痛评估与剂量滴定,疼痛评估原则,主诉疼痛程度分级法（VRS）,癌痛评估量化评估,癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度,“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标” 专科会诊时加入“精神关怀”,NCCN成人癌痛临床实践指南,更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性,更多关注患者的生存质量,更多注重不良反应的预防性,治疗中评估,制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。,患者疼痛评分,24小时疼痛频率,24小时内需要解救 药物,尽可能在24小时之内 控制疼痛,遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版,15,疼痛的动态评估 是剂量调整的根本！,全面的动态评估,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分710 (疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2472小时内全 面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续 治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,患者疼痛评分2分,24小时疼痛频率2次,24小时内需要解救 药物2次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版,疼痛控制标准,何时选择阿片药物滴定,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,如何进行剂量滴定？,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,未使用 阿片类药物的患者,阿片类药物耐受的患者,口服盐酸羟考酮缓释片10mgQ12H,计算前24小时所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，分为2次。,初始剂量,给药 60分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分7分,疼痛评分46分,疼痛评分降至03,给予15mg口服即释吗啡 (第二轮剂量增加50%),给予10mg口服即释吗啡 (重复相同剂量),24小时后-再评估,12个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗,后续疼痛的处理和治疗,后续剂量,初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）,徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5,在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量 剂量滴定增加幅度参考标准 疼痛强度(NRS) 剂量滴定增加幅度 710 50 %100% 4 6 25 %50 23 25,第一天治疗结束后 计算第二天药物剂量： 次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量,剂量换算简易记法,10mg吗啡针 系数1：3 =30mg美施康定(吗啡) 系数1.5-2 =15-20mg奥施康定(羟考酮) 1个吗啡针=10mg奥施康定/q12h,2019/8/8,24,可编辑,假设某患者服用奥施康定10mg/q12h ,期间出现两次爆发痛，分别给予吗啡针10mg/次.次日NRS：6 次日剂量? 10mg吗啡针=10mg奥施康定Q12H 20mg吗啡针=20mg奥施康定Q12H 奥施康定的剂量10mg+20mg（爆发痛）=30mgQ12H 30mg*1+(25%-50%)= 37.5mg-45mg Q12H,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分710，考虑增 50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25% 在5个半衰期达到稳态,27,病例讨论,病人概况：刘某，男，59岁 主诉：咳嗽、喘憋4月，加重伴胸痛1周。 病史：4月前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白粘痰，伴有喘憋明显，轻度活动后明显加重，无咯血、盗汗，无心悸，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，时有发热，体温在37-38之间，CT检查示左肺局限性肺不张。 行纤维支气管镜检查示左主支气管肿物，病理类型为鳞癌。曾入院诊断为：左肺鳞癌并骨转移。,病例讨论,入院前专科检查：T：36.5;P:90次/分;R:20次/分;BP:120/80mmHg;NRS 8分。神志清,精神差，发育正常，营养差，痛苦面容.左胸部触觉语颤减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音消失，右肺可闻及湿性啰音。,病例讨论,患者一般状况差，无法耐受放化疗，曾行局部肿物烧灼共五次。1周前病人胸痛明显，无恶心、呕吐，无腹泻，食欲差，进食少，大小便可，今再次收住我科，疼痛评分8分并使用奥施康定起始20mg q12h治疗。,疼痛病史： 2013年6月出现疼痛 部位：左胸痛（内脏痛） 性质： 强度： NRS评分：8分 夜间严重影响睡眠,疼痛评估,止痛药的剂量调整过程,日期 治疗前NRS 剂量调整 治疗后NRS 2013.6.3 8 奥施康定 20mg q12h 4 2013.6.4 4 奥施康定30mg q12h 2 2013.6.10 8 奥施康定60mg q12h 2,2013-12-6,在8小时内完成对患者的疼痛评估，并在病程中体现，同时记录入院前止痛治疗的情况。 评估患者疼痛的部位、性质、并用NRS法描述患者疼痛的程度 重度疼痛用药24小时内有再次评估，至少每隔3天有癌痛相关病程记录，体现用药种类及剂量滴定。,在用药前需签署知情同意书，尤其是长期用药的患者。 填写护理关于患者疼痛的相关表单。,早期根据疼痛评估口服控释缓释剂，同时预处理不良反应，恶心及便秘。应用胃复安及果导片。 2天内有效控制疼痛。（NRS评分小于等于3分、爆发痛24小时内小于2次）必要时请多学科会诊。 根据病情进行止痛药物剂量的调整。 剂量滴定时应用速效制剂。 不长期应用即释片、复方制剂或针剂。,正确的疼痛评估和剂量滴定对癌痛控制非常重要 癌痛治疗的规范化 评估规范化 用药及剂量的调整规范化 早期同步预防副作用 记录规范化,42,不良反应的处理,在用奥施康定控制疼痛的治疗中，不良反应主要是会便秘，我们用果导及六味能消胶囊或舒泰清口服处理，效果好； 还有胃肠道副反应，我们用维生素B6及胃复安来处理，3-5天可以消失。,疼痛治疗体会,本例患者奥施康定临床最常见的副作用是消化道的副作用，如恶心、呕吐、便秘。我们在使用奥施康定同时即给予拮抗药物来预防和缓解恶心、呕吐、便秘。积极地预防便秘等副反应，病人是可以耐受的，不会影响病人对奥施康定的使用。,疼痛治疗体会,对于癌痛患者，即使是癌症晚