课件：宁波市城镇医疗保险基本情况介绍.ppt

宁波市城镇医疗保险,基本情况介绍,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的发展历程 我市城镇医疗保险的基本现状 我市城镇医疗保险的主要政策 我市城镇医疗保险的发展方向,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的发展历程,（一）社会医疗保险概念：主要由以下要素组成 医疗保险费：由参保人（单位）缴纳 医疗保险基金：由医保经办机构管理 医疗服务：由医疗机构代为提供 政府主导：由政府组织、运行、监督,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的发展历程,（二）医疗保险发展共分三个阶段 第一阶段：2000年前公费劳保医疗制度 第二阶段：2000年2007年，探索建立医疗保险制度 第三阶段：2008年起，建立全民医疗保险体系,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的发展历程,（三）医疗保险发展的成绩 制度体系：从无到有 覆盖面：从小到大 保障水平：从低到高,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的发展历程,（四）医疗保险的特点 覆盖：全社会 公平：社会共济 补偿：实物补偿 付费：责任分担 基金：更具即时性 运作：政府主导,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的发展历程 我市城镇医疗保险的基本现状 我市城镇医疗保险的主要政策 我市城镇医疗保险的发展方向,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的基本现状,（一）医疗保障基本架构多层次的医疗保障,“阳光医保，祝您健康”江东医保,社会医疗救助,全民基本医疗保险,公务员医疗补助,企业补充保险,特殊人群医疗,商业保险,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的基本现状,（二）医疗保险制度体系 城镇职工基本医疗保险制度：职工基本医疗保险、职工住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险 城镇居民医疗保险制度 新型农村合作医疗制度,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的基本现状,（三）医疗保险参保人数 截止2012年底，我市参保城镇职工医疗保险为326.6万人，比2011年底增加21.6万人；我区2012年底参保人数为172668人，比上年增加17968人。,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的基本现状,（三）医疗保险参保人数 截止2012年底，我市参加城镇居民医疗保险为103.9万人，比2011年底增加18.1万人；我区2012年底参保人数为51247，连续3年参保率在98.6%以上。 截止2012年底，我区参保总人数为226237人,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的基本现状,（四）医疗保险统筹层次 城镇职工医疗保险：2011年5月起实现市级统筹 城镇居民医疗保险：2012年9月起实现市级统筹,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的基本现状,（五）医疗保险服务体系 各级医疗保险经办机构 定点医院和药店 医保信息系统 社保卡服务机构 银行系统,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的发展历程 我市城镇医疗保险的基本现状 我市城镇医疗保险的主要政策 我市城镇医疗保险的发展方向,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（一）政策依据： 中华人民共和国社会保险法 （国发199844号）文件 （宁波市人民政府令第138号） （甬政发201086号）文件 （甬政发200773号）文件 （甬政发2007101号）文件 （甬政发2010106号）文件,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（二）医疗保险参保对象参加医疗保险的单位或人员范围 1、城镇职工基本医疗保险 用人单位及其职工（强制参加） 个体工商户（强制参加） 灵活就业人员（自愿参加） 按规定办理退休人员、失业人员,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（二）医疗保险参保对象参加医疗保险的单位或人员范围 1、城镇职工基本医疗保险 住院医疗保险 原参加职工低标准养老保险的本市户籍用人单位职工 失业人员 灵活就业人员,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（二）医疗保险参保对象参加医疗保险的单位或人员范围 1、城镇职工基本医疗保险 外来务工人员基本医疗保险 用人单位及其职工（强制参加） 个体工商户（强制参加）,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（二）医疗保险参保对象 2、城镇居民医疗保险（自愿参加） 本市城镇户籍老年居民 本市城镇户籍非从业人员 本市城镇户籍未成年人 本市城镇户籍婴幼儿 全日制学校学生（不限户籍）,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 1、城镇职工基本医疗保险 按月缴费，一月一缴 由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险 医疗保险费=缴费基数*费率 筹资标准由统筹地区政府规定,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 1、城镇职工基本医疗保险 职工本人缴纳医疗保险费=缴费基数*费率 缴费基数为本人上年月平均工资，上下限分别为社平工资的300%和60% 费率为2%,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 1、城镇职工基本医疗保险 用人单位缴纳医疗保险费=缴费基数*费率 缴费基数为本单位参加基本医疗保险的在职职工缴费基数之和 费率为11%,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 1、城镇职工基本医疗保险 灵活就业人员缴纳医疗保险费=缴费基数*费率 缴费基数为本市上年职工月平均工资的60% 费率为13%,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 1、城镇职工基本医疗保险 住院医疗保险，保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费 住院医疗保险费=缴费基数*费率 缴费基数为本市上年职工月平均工资的60% 费率为5.5%,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 1、城镇职工基本医疗保险 外来务工人员基本医疗保险，保险费由用人单位和职工个人共同缴纳 外来务工个人缴纳医疗保险费=缴费基数*费率 缴费基数为上年职工月平均工资的60% 费率为1%,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 1、城镇职工基本医疗保险 外来务工人员单位缴纳医疗保险费=缴费基数*费率 缴费基数为上年职工月平均工资的60% 费率为5.5%,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 1、城镇职工基本医疗保险 特殊人员缴纳医疗保险 失业人员：由失业保险基金支付，个人不缴费 退休人员：达到规定缴费年限的不再缴费，未达到的缴费至规定年限,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 2、城镇居民基本医疗保险 按年缴费，一年一缴 个人缴费与政府补贴相结合（福利性原则） 特殊人群个人缴费财政全额补助,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,城镇居民医疗保险财政全额补助对象 享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象 残疾等级为二级及以上的残疾人 持有宁波市居民最低生活保障金领取证的人员 持有宁波市城区社会扶助证的人员 国家、省、市规定的其他困难人员,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（三）医疗保险筹资医疗保险费来源及其规定额度 3、政府在医疗保险筹资中的责任与作用 缴费补贴 政府兜底,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇保障参保者在疾病情况下获得基本医疗服务 职工医保、居民医保的待遇按市政府规定执行,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 职工医保待遇：个人账户待遇、门诊医疗待遇、住院医疗待遇、特殊病种项目治疗待遇 待遇标准由市政府规定,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 1、个人账户待遇：医保基金每年按规定额度划入参保者个人账户 个人账户资金可在定点药店购买医保非处方药 当年个人账户资金用于支付门诊医疗费 历年个人账户资金可用于支付门诊、住院、特病治疗中本应由个人负担的医疗费,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（四）医疗保险待遇：个人账户计入比例,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（四）医疗保险待遇：个人账户用途,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 2、门诊医疗待遇 三段通道式，即年度门诊医疗费分为个人账户段、自负段、共负段 先使用当年个账资金，用完后进入自负段，费用完全由个人自负，达到规定自负额度后，进入共负段，费用按医院级别，由统筹基金和个人按不同比例分担,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（四）医疗保险待遇：职工医保门诊医疗待遇标准,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 3、住院医疗待遇 按不同医院级别设立不同起付线，起付线以下医疗费用完全由个人自负，起付线以上医疗费用分段设立统筹基金报销比例，由统筹基金和个人共同承担。,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（四）医疗保险待遇：职工医保住院医疗待遇标准,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 4、特殊病种医疗待遇指重危且治疗周期长的疾病。 年度内特殊病种治疗发生的医疗费用单独计算，不设起付线，发生医疗费由统筹基金和个人共同承担，目前个人承担8%，统筹基金支付92%,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 4、特殊病种医疗待遇 特殊病种医疗待遇限以下7种治疗项目： 恶性肿瘤化疗、放疗 重症尿毒症透析治疗 器官、组织移植术符合医保支付范围的术后排异治疗 7种精神类疾病专科治疗 系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血综合治疗 血友病治疗,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 住院医疗保险 待遇范围包括住院待遇和特殊病种治疗待遇 待遇标准与上述职工基本医疗保险的住院待遇和特殊病种治疗待遇一致,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 外来务工人员基本医疗保险门诊待遇 定点医疗机构门诊（含急诊） 定点零售药店购买非处方药 凭外配处方购药 资金用完后全部由个人负担 年度结余资金可结转为历年账户,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（四）医疗保险待遇 外来务工人员基本医疗保险住院和特病待遇 待遇标准与上述职工基本医疗保险的住院待遇和特殊病种治疗待遇一致 年度内个人自负和个人承担超过一定额度以上部分，按规定享受综合减负待遇,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（四）医疗保险待遇 5、综合减负待遇 范围：城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险 参保人员在一医保年度内符合规定的自负和承担的医疗费超过3000元的，3000元（含）以上至2万元部分，由大病救助金补助80%，其余由个人支付；2万元（含）以上部分，由大病救助金补助90%，其余由个人支付,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,（四）医疗保险待遇 5、综合减负待遇 医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担 个人自费 个人自付 个人自负 个人承担,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,城镇居民基本医疗保险待标准 门诊待遇,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,住院医疗待遇（老年居民、非从业人员）,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,住院医疗待遇（学生、婴幼儿及其他未成人）,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的主要政策,特殊病种医疗待遇（参保人员因病需进行特殊病种治疗项目治疗的，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，不设起付线，不与门诊、住院医疗费进行累计）,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（五）医疗保险“两定机构”管理 医疗保险的医疗机构、零售药店实行定点管理，确认定点资格，签订服务协议，提供医疗服务并承担相应责任。 定点机构发生的医疗、药品费用基金可以支付，非定点机构发生的医疗、药品费用基金不予支付。,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（五）医疗保险“两定机构”管理 目前我区“两定机构”数量： 定点医疗机构16家，其中三级医疗机构1家，社区医疗机构11家，其他医疗机构4家 定点零售药店35家,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（六）医疗保险支付范围 可支付需要满足三个条件： 参保人员在“两定机构”发生的医疗、药品费用 符合“三个目录”的医疗费用 起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（七）医疗保险不可支付的医疗费范围（限制性规定） 应当从工伤保险基金中支出的 应当由第三人负担的 由公共卫生负担的 在境外就医发生的,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（八）医疗保险就医服务 定点就医 可选择 可转院（办理核准手续、未办理核准手续） 可异地定点,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（九）医疗保险结算服务 直接结算刷卡结算 零星报销先垫付后报销 委托结报异地报销,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,（十）医疗保险关系转移接续 职工医保制度内可转移、可接续、可累计 基本医疗保险制度可衔接,我市城镇医疗保险的主要政策,“阳光医保，祝您健康”江东医保,/sundae_meng,我市城镇医疗保险的发展历程 我市城镇医疗保险的基本现状 我市城镇医疗保险的主要政策 我市城镇医疗保险的发展方向,/sundae_meng,（一）巩固和扩大全民医保的成果