课件：运用伤寒论条文辨治化疗后毒副反应探析.ppt

运用伤寒论条文辩治化疗后 毒副反应探析,自贡市中医医院 何 爱 国 2013-6-26,运用伤寒论条文辩治化疗后 毒副反应探析,一、化疗后全血细胞减少症 二、化疗后消化道不良反应 三、化疗后神经系统毒副反应 四、化疗后皮肤黏膜损伤 五、化疗后心脏毒副作用 六、化疗后肝肾功能损伤 七、化疗后呼吸系统损伤,概论,1、伤寒论是指医圣张仲景的伤寒杂病论。 2、 一般而言：“化疗伤阳，放疗伤阴”。 3、 化疗后多尊仲景，放疗后首推温病。 4、古为今用，洋为中用。,病案分享,病案1 魏某某、男、68岁、退工、自贡人、谷雨。 因发现右上肺包块8月，肺癌术后化疗后呕吐2天于2012年4月28日就诊。 患者于8月前体检时发现右上肺包块，经某三甲西医医院术后病理确诊为右上肺腺癌b，术后计划每月化疗一次，于第三次化疗后曾放疗28次，随后继续化疗三次，第六次化疗后病人剧烈呕吐，极度乏力，头晕，站立不稳，而求治中医。,病案分享,初诊： 极度乏力，形寒肢冷、得衣被不解，剧烈呕吐，1015次/日，均为清水及少量食物残渣，头晕，站立不稳，面色灰暗虚浮，气短稍促，时时咳嗽，纳差，大便糖，日2 3次，眠可，汗出，低热，头发脱落而稀疏。 舌质暗淡红，舌下络脉粗黑，苔白微腻，脉沉滑。,病案分享,辩证思路： 1、肺的生理功能：肺主气，司呼吸；肺主宣发和萧降；肺主通调水道；肺朝百脉、主治节。在志为忧，在液为涕，在体合皮，其华在毛，在窍为鼻。 2、肺癌的基本病机： 虚：气血阴阳（气虚或阴虚多见）。 实：气滞、血瘀、痰湿、邪毒内停。,病案分享,辩证思路： 3、化疗后伤气伤阳 气虚则血瘀； 肺为水之上源，肺气虚则水津不布，内聚为痰湿； 痰湿淤血内蕴日久则化生邪毒。,一方面加重正虚,另一方面，实则更实,实证,病案分享,中医诊断： 肺癌放化疗后 辩证：阳虚寒凝兼水湿瘀血内蕴证 中医治则：标本同治 治法：温阳散寒，健脾除湿、和胃止呕、活血化瘀 处方：四逆汤合桂枝茯苓丸及旋复代赭石汤加减。 药物：制附片50g、 干姜30g、 炙甘草30g 、茯苓30g、桂枝15g、 丹皮15g、 桃仁15g、赤芍15g、 生姜30g 、大枣15枚、 旋复花15g、 代赭石15g、人参15g。 三剂，一日一剂，先煎制附片40分钟，然后加其他药煎煮30分钟，两煎共取汁600ml，200ml/次，温分三次口服，餐前半小时口服，嘱清淡饮食、避风寒、调情志、忌油腻生冷。,病案分享,二诊（2012年10月30日）：服上方三剂后呕吐消失，乏力、头晕、站立不稳减轻，仍畏寒，出汗，少气懒言，纳差，头发脱落而稀疏，大便溏，舌暗淡、舌下络脉暗紫，苔白微腻，脉细弱。 辩证为脾肾阳虚兼水湿瘀血内停证。治法为温补脾肾，健脾除湿、活血化瘀。处方：前方去旋复花、代赭石，加白术、薏苡仁、葶苈子各20g，加大制附片为100g。五剂，一日一剂，煎服调护同前。 患者服药后来诊，述饮食、二便、睡眠可，气短乏力显著改善，可见黑头发长出0.5cm，后改香砂六君子汤加减巩固疗效。,病案分享,按语： 本例有明确肺癌手术及放化疗史，初诊时以极度乏力，形寒肢冷、得衣被不解，剧烈呕吐，头晕，站立不稳，面色灰暗虚浮为主要表现，盖因化疗药物损伤阳气，脾阳亏虚，健运失司，水湿内停，肾阳亏虚，水液运行不畅，气机阻滞，气滞血瘀，终致脾肾阳虚兼水湿瘀血内蕴，系虚实互见，标本同病。故治则为标本同治，治法为温阳散寒，健脾除湿、和胃止呕、活血化瘀。 方中以大剂量四逆汤温肾助元阳以散寒、桂枝茯苓丸健脾利水除湿，旋复花代赭石汤降逆止呕，半夏与附片相反而去之，甘草人参益气扶正。,病案分享,按语： 二诊时呕吐已停，药中病机也。但仍畏寒，据当时舌、脉、证辩证为辩证为脾肾阳虚兼水湿瘀血内停证。治法为温补脾肾，健脾除湿、活血化瘀。故去旋复花、代赭石和胃止呕，加白术、薏苡仁、葶苈子各20g健脾利水，加大制附片为100g以温肾助阳。三诊时病情已经显著改善，故方拟香砂六君子汤益气健脾，加黄精、党参补肾填精而不滋腻，气血足而头发长。,一、化疗后全血细胞减少症,全血细胞减少是指红细胞、白细胞、血小板三系减少。 可参考金贵要略“虚劳”篇3个处方论治。 1. 虚勞裏急諸不足黄芪建中湯主之脾虚 黄芪三两. 桂枝三兩去皮甘草三兩大棗十二枚芍藥六兩生薑二兩膠飴一升 2. 虚勞腰痛少腹拘急小便不利者八味腎氣丸主之。肾虚 3. 虚勞諸不足風氣百疾薯蕷丸主之气血阴阳亏虚 薯蕷人参. 茯苓 . 白朮 甘草 乾地黄 當歸 芎藭芍藥 桂枝 阿膠建麯 麥門冬杏仁柴胡桔梗 豆黄卷 乾薑白歛防風大棗爲膏,一、化疗后全血细胞减少症,血液中某一成分减少 1、白细胞减少症： 白细胞减少症薯蕷丸改为汤剂 薯蕷人参. 茯苓 . 白朮 甘草 乾地黄 當歸 芎藭芍藥 桂枝 阿膠建麯 麥門冬杏仁柴胡桔梗 豆黄卷 乾薑白歛防風大棗,一、化疗后全血细胞减少症,2、红细胞减少症（贫血）： 可参考金贵要略婦人姙娠病论治 師曰：婦人有漏下者，有半産後因續下血都不絶者，有姙娠下血者。假令姙娠腹中痛，爲胞阻，膠艾湯主之 膠艾湯方： 芎藭阿膠甘草各二兩艾葉當歸各三兩芍藥四兩乾地黄六两,一、化疗后全血细胞减少症,3、血小板减少症（容易出血）： 可参考金贵要略“驚悸吐衄下血胸滿瘀血病“论治 吐血不止者栢葉湯主之 脾阳亏虚 侧栢葉乾薑各三兩艾叶 三把 下血先便後血此遠血也黄土湯主之脾肾阳虚 甘草乾地黄白朮附子炮阿膠黄芩各三兩黄土半斤 心氣不足吐血衄血瀉心湯主之湿热毒邪内蕴 大黄二兩黄連黄芩各一兩,运用伤寒论条文辨治化疗后 毒副反应探析,一、化疗后全血细胞减少症 二、化疗后消化道不良反应 三、化疗后神经系统毒副反应 四、化疗后皮肤黏膜损伤 五、化疗后心脏毒副作用 六、化疗后肝肾功能损伤 七、化疗后呼吸系统损伤,二、化疗后消化道不良反应,1、呕吐 諸嘔吐穀不得下者小半夏湯主之 半夏一升，生姜半斤。 胃反嘔吐者大半夏湯主之 大半夏湯方： 半夏二升人參三兩白蜜一升 嘔而腸鳴心下痞者半夏瀉心湯主之 半夏瀉心湯方半夏半升洗黄芩乾薑人參各三兩黄連一兩大棗十二枚甘草三兩炙,二、化疗后消化道不良反应,2、呃逆 1.乾嘔噦若手足厥者橘皮湯主之（寒湿犯胃） 橘皮湯方：橘皮四兩生薑半斤 2.噦逆者橘皮竹茹湯主之（痰热犯胃） 橘皮竹茹湯方橘皮二升竹茹二升大棗三十枚生薑半斤甘草五兩人參一兩 3.伤寒论161条：伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（肝气横逆犯胃） 旋复花（三两） 人参（二两） 生姜（五两） 代赭（一两） 甘草（炙，三两） 半夏（洗，半升） 大枣（擘，十二枚）。,二、化疗后消化道不良反应,3、腹泻 34太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。 157伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。方二十。 158伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。,二、化疗后消化道不良反应,4、便秘麻子仁丸、调胃承气汤 247趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数；浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 249伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。,运用伤寒论条文辨治化疗后 毒副反应探析,一、化疗后全血细胞减少症 二、化疗后消化道不良反应 三、化疗后神经系统毒副反应 四、化疗后皮肤黏膜损伤 五、化疗后心脏毒副作用 六、化疗后肝肾功能损伤 七、化疗后呼吸系统损伤,三、化疗后神经系统毒副反应,1、周围神经毒性如四肢麻木黄芪桂枝五物汤 血痺陰陽倶微寸口關上微尺中小緊外證身體不仁如風痺状黄耆桂枝五物湯主之 黄耆三兩芍藥三兩桂枝三兩生薑六兩大棗十二枚 临证时可加鸡血藤、海风藤、络石藤。,三、化疗后神经系统毒副反应,2、中枢神经毒性如小脑共济失调泽泻汤、旋复代赭石汤 心下有支飮其人苦冒眩澤瀉湯主之 澤瀉湯方澤瀉五兩白朮二兩,运用伤寒论条文辨治化疗后 毒副反应探析,一、化疗后全血细胞减少症 二、化疗后消化道不良反应 三、化疗后神经系统毒副反应 四、化疗后皮肤黏膜损伤 五、化疗后心脏毒副作用 六、化疗后肝肾功能损伤 七、化疗后呼吸系统损伤,四、化疗后皮肤黏膜损伤,1、脱发、色素沉着大黄蛰虫丸 五勞虚極羸痩，腹滿不能飮食食傷憂傷飮傷房室傷飢傷勞傷經絡榮衞氣傷内有乾血肌膚甲錯兩目黯黒緩中補虚大黄蟅蟲丸主之 大黄蟅蟲丸方大黄十分蒸黄芩二兩甘草三兩桃仁一升杏仁一升芍藥四兩乾地黄十兩乾漆一兩蝱蟲一升水蛭百枚蠐螬一升蟅蟲半升,四、化疗后皮肤黏膜损伤,2、黏膜溃疡甘草泻心汤 狐惑之爲病状如傷寒黙黙欲眠目不得閉臥起不安蝕於喉爲惑蝕於陰爲狐不欲飮食惡聞食臭其面目乍赤乍黒乍白蝕於上部則聲喝甘草瀉心湯主之 甘草瀉心湯方甘草四兩黄芩人參乾薑各三兩黄連一兩大棗十二枚半夏半升 右七味水一斗煮取六升去滓再煎温服一升日三服,四、化疗后皮肤黏膜损伤,3、出血性膀胱炎黄连阿胶汤或猪苓汤 303少阴病，得之二三日以上，心中烦、不得卧，黄连阿胶汤主之。 黄连（四两） 黄芩（二两） 芍药（二两） 鸡子黄（二枚） 阿胶（一云三挺，三两）上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓；内胶烊尽，小冷；内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。 319少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。 猪苓（去皮） 茯苓 阿胶 泽泻 滑石（各一两）上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽。温服七合，日三服。,运用伤寒论条文辨治化疗后 毒副反应探析,一、化疗后全血细胞减少症 二、化疗后消化道不良反应 三、化疗后神经系统毒副反应 四、化疗后皮肤黏膜损伤 五、化疗后心脏毒副作用 六、化疗后肝肾功能损伤 七、化疗后呼吸系统损伤,五、化疗后心脏毒副作用,1、心律失常炙甘草汤 177伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。 甘草（炙，四两） 生姜（切，三两） 人参（二两） 生地黄（一斤） 桂枝（去皮，三两） 阿胶（二两） 麦门冬（去心，半升） 麻仁（半升） 大枣（擘，三十枚）,五、化疗后心脏毒副作用,2、心力衰竭真武汤、五苓散合葶苈大枣泻肺汤 82太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。,五、化疗后心脏毒副作用,2、心力衰竭五苓散合葶苈大枣泻肺汤 71太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。方三十四。 74中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 金贵要略.痰饮咳嗽病篇：27条“支饮不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”葶藶熬令黄色搗丸如彈丸大大棗十二枚,运用伤寒论条文辨治化疗后 毒副反应探析,一、化疗后全血细胞减少症 二、化疗后消化道不良反应 三、化疗后神经系统毒副反应 四、化疗后皮肤黏膜损伤 五、化疗后心脏毒副作用 六、化疗后肝肾功能损伤 七、化疗后呼吸系统损伤,六、化疗后肝肾功能损伤,化疗后肝功能损伤：多发生在肝功能基础较差或化疗药物剂量较大的患者，多为一过性。 乏力、厌油、纳差、肝区疼痛小柴胡汤（共15条）加减 37太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。,六、化疗后肝肾功能损伤,96伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 97血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。方四十九。,六、化疗后肝肾功能损伤,化疗后肾功能损伤： 肾功能损伤，多为一过性。 少尿、无尿八味肾气丸或五苓散,运用伤寒论条文辨治化疗后 毒副反应探析,一、化疗后全血细胞减少症 二、化疗后消化道不良反应 三、化疗后神经系统毒副反应 四、化疗后皮肤黏膜损伤 五、化疗后心脏毒副作用 六、化疗后肝肾功能损伤 七、化疗后呼吸系统损伤,七、化疗后呼吸系统损伤,化疗后呼吸系统损伤： 1、呼吸道反复感染桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、苓甘五味姜辛半杏汤 2、肺间质纤維化桃核承气汤或抵挡汤,七、化疗后呼吸系统损伤,1、呼吸道反复感染桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、苓甘五味姜辛半杏汤 12太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 35太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。,七、化疗后呼吸系统损伤,1、呼吸道反复感染大、小青龙汤 38太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤 ，此为逆也。 40伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。,七、化疗后呼吸系统损伤,1、呼吸道反复感染苓甘五味加姜辛半夏汤 欬滿即止而更復渇衝氣復發者以細辛乾薑爲熱藥也服之當遂渇而渇反止者爲支飮也支飮者法當冒冒者必嘔嘔者復内半夏以去其水苓甘五味加姜辛半夏汤主之。 茯苓四兩甘草細辛乾薑各二兩五味子半夏各半升,七、化疗后呼吸系统损伤,2、肺间质纤維化桃核承气汤或抵挡汤 106太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 桃仁（去皮尖，五十个） 大黄（四两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，二两） 芒硝（二两）,七、化疗后呼吸系统损伤,2、肺间质纤維化桃核承气汤或抵挡汤 124太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。水蛭（熬） 虻虫（去翅足，熬，各三十个） 桃仁（去皮尖，二十个） 大黄（酒洗，三两）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。 125太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。方六十五。（用前方。）,病案分享,病案2 冯志荣主任医师主诊 患者、女、46岁、教师、自贡人、小雪。因发现右乳包块8月，术后放化疗后咳嗽半月。患者8月前右乳癌切除术后正规化疗6次，放疗一周期（28天）。近半月无明显诱因出现咳嗽、咯大量白色清稀痰，经西医摄片诊断为放射性肺炎，住院输液疗效不佳，多处中医