课件：抑郁和痴呆症状的临床识别和处理.pptVIP

抑郁和痴呆症状的临床识别和处理,提纲,抑郁的表现 痴呆的表现 两者的联系与区别 如何处理,林肯,崔永元,奥黛丽赫本,凡高,海明威,三毛,他们都是有心理和行为问题的病人！,张国荣,罗斯福,三毛,尼克松,邱吉尔,抑郁的表现,主要表现： 持续的心境低落、兴趣减退 认知功能障碍 自杀观念或行为 生物学症状等,抑郁心境 (depression),常见的躯体主诉,神经系统 头痛、头晕、耳鸣、脑鸣；记忆力下降、注意力不集中 肢体麻木、颤抖、无力、感觉异常 疼痛、瘙痒、麻胀感 睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦，易惊醒和早醒 肌肉酸痛，特别是颈背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系统 胀气感、餐后不适、反酸、嗳气、恶心、食欲减退 、腹痛、便秘、腹泻 循环、呼吸系统 心慌、心跳、胸闷、气短、呼吸困难、 心前区不适、胸痛、胸部压榨感 泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、腰痛、性欲减退、月经紊乱 其它植物神经功能紊乱和内分泌、免疫症状群 发冷、发热、出汗、颤抖；内分泌失调；免疫功能改变,各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例高,7,用PHQ-9发现有抑郁症状的比例(%),胡满基, 等. 上海精神医学. 2009; 21(3): 156-159.,头晕待查,其他*,各类头痛,睡眠障碍,PHQ-9：9条目患者健康问卷,各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例,一项对综合医院神经内科躯体不适患者采用PHQ-9进行的抑郁症状调查研究，有效问卷306份 研究结果显示，各种躯体不适患者出现抑郁症状的比例较高,*其他包括周围神经病变、肢体不明原因发麻、癫痫、帕金森病等,50.0%,86.7%,53.7%,47.8%,抑郁人群,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊治专家共识组. 中华内科杂志.2011;50(9):1-7 Rudisch B, et al. Biol Psychiatry. 2003 Aug 1;54(3):227-40. Thombs BD, et al. J Gen Intern Med. 2006 Jan;21(1):30-8.,PD伴抑郁患病率7%-76%,AD伴抑郁患病率约30%-50%,卒中后抑郁患病率20%-72%,癫痫伴抑郁患病率8%-48%,急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%,阿尔茨海默病(AD),癫痫,冠状动脉疾病,帕金森病(PD),急性心肌梗死,卒中后抑郁,常见神经系统疾病和心血管疾病 伴发抑郁比例较高,8,多发性硬化(MS),多发性硬化伴抑郁患病率19%-54%,冠状动脉疾病伴抑郁患病率17%-27%,中国综合医院门诊患者 抑郁焦虑障碍患病率高，识别率低,9,Auguste D: 第一个临床与病理案例（1906）,50岁发病，看Dr. Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路 忘事, 言语混乱, 理解力下降 在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失 对丈夫有嫉妒观念 感被害时，就会大声尖叫 步态和感觉异常 四年半年后死亡 个案 VTS_01_0.IFO,“以前那个人已经走了，不再在这里”,高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖。 高锟夫人黄美芸叙述： 自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题； 2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物,需要24小时贴身照顾； 2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。,及早发现，全面关怀,痴呆的表现,AD VD 其他,AD的三大核心症状,A-日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living） B-精神行为异常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反应减弱等 C-认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等。,MMSE,年,改编自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimers Disease. 1st ed. 1998.,遗忘：短期记忆下降、重复提问 爱好兴趣丧失，有违道德的行为 工具性功能受损 命名不能,认知障碍进展: 失语/迷路/执行功能障碍 BADL受损 照料形式变换,MCI,轻度痴呆,中度痴呆,重度痴呆,随疾病进展，AD症状进行性加重,轻度主观感觉 客观记忆损害 功能基本正常,激越 睡眠模式改变 全面依赖: 穿衣/喂食/沐浴,终末期,卧床、失禁 缄默 BADL丧失,诊断,轻度向中度转化,BADL=基本日常生活能力.,临床表现,通常起病于5060岁，隐袭起病 全面性痴呆 伴发其他精神症状，即痴呆的行为和心理症状（Psychological and behavioral symptoms of dementia,BPSD)：认知、情感、行为、人格 神经系统症状与体征,16,临床表现,记忆障碍:早期突出和核心症状 -早期主要累及短程记忆,记忆保存和学习新知识困难,不能完成新任务 -似曾相识和旧事如新 -近记忆发展至远记忆损害 -错构,虚构 -自知力逐渐丧失,17,临床表现,视空间和定向障碍:早期症状之一 -在熟悉环境中迷路 -临摹立体图困难 言语障碍:特定模式 -首先语义学出现障碍:找词困难,用词不当,病理性赘述,阅读和书写困难 -继之出现失命名 -错用词句,语句颠倒,不知所云或缄默,18,临床表现,失认 -感觉功能正常,但不能认识或鉴别物体 -不能识别物体,地点,面容 失用 -理解和运动功能正常,但不能执行运动 -不能完成系列动作 -不能按指令执行可以自发完成的动作,如穿衣,19,临床表现,智力障碍 -智力包括既往获得的知识,经验以及运用这些知识和经验,解决新问题,形成新概念的能力 -与思维记忆注意力密切相关 -全面性衰退:理解推理判断抽象概括和计算,20,临床表现,智力障碍 -思维迟钝缓慢 -抽象逻辑差:不能区分异同,不能分析归纳 说话自相矛盾而不能觉察 人格改变 -额/颞叶受损常见 -既往人格特点的发展或向另一极端偏离 -懒散退缩多疑自私不负责任不顾社会规范性脱抑制 -并非必然出现,精心看护可改善,21,临床表现,精神症状 -部分继发于人格改变或认知缺陷 -30%出现妄想,非系统偷窃被害贫困嫉妒 -10%存幻听,13%存幻视 -40-50%出现历时短暂的抑郁,情感淡漠,欣快,焦虑和激惹 -方雍生等(1990)报道160例AD早期症状,56%病人以功能性精神障碍为主,缺乏明确痴呆症状,22,临床表现,进食睡眠行为障碍 -食欲常减退 -约半数睡眠节律紊乱 -动作重复刻板古怪 灾难反应 -主观意识自己智力缺损,却极力否认,在应激状况下产生的继发性激越,23,临床表现,夕阳综合征 -见于过度镇静,精神药物不能耐受,躯体疾病的老人 -环境改变 -倦睡精神混乱共济失调或意外摔倒,24,临床表现,Capgras综合征 -不认识自己亲人而认为是骗子顶替冒充 Klver-Bucy综合征 -一种与颞叶功能有关的行为异常 -视觉认识不能,不能识别亲人面貌或镜中的自我 -用口探索物体,强迫性咀嚼口香糖或抽烟,触摸眼前物体,食欲过度,25,临床表现,神经系统可有肌张力增高,震颤等锥体外系症状,也可出现强握等原始反射,晚期可见癫痫发作,26,病程与预后,第一期（早期）：13年，以近记忆障碍、学习新知识能力低下、视空间定向障碍、缺乏主动性，生活自理或部分自理 -CT/MRI：正常 -EEG：正常 第二期（中期）：210年，智能与人格改变日益明显，出现皮质受损症状，如失语、失用和失认，也可出现幻觉和妄想。神经系统可有肌张力增高等锥体外系症状。生活部分自理或不能自理 -CT/MRI：正常或脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：背景节律缓慢,27,病程与预后,第三期（后期）：812年，呈明显痴呆状态，生活完全不能自理，有明显肌强直、震颤和强握、摸索反射，大小便失禁，可出现癫痫样发作 -CT/MRI：脑室扩大，脑沟增宽 -EEG：弥漫性慢波 预后不良，部分进展较快，最终常因营养不良、肺炎等并发症或衰竭死亡,28,诊断,确定痴呆综合征存在：临床精神检查中智能检查、临床量表评定，如MMSE、HDS等及韦氏智力测试等 病因学诊断：主要是排除性诊断，排除其他所有特异性原因所致痴呆后，如MID、外伤性痴呆、酒精性痴呆、癫痫性痴呆等 确诊需依赖病理诊断，即脑组织活检或尸检,29,鉴别诊断,血管性痴呆与AD 抑郁性假性痴呆与AD 老年良性健忘症（BSF）与AD 其他,30,血管性痴呆与AD的鉴别,31,与抑郁性痴呆综合征（DSD）的鉴别诊断,DSD起病和求医间隔时间较短 DSD既往多有情感障碍病史 DSD有抑郁心境和妄想者较多 AD行为衰退与认知障碍一致 DSD睡眠障碍更重，常有早醒 DSD自知力保存，在鼓励或提示下记忆测验成绩常有改进,32,与抑郁性痴呆综合征（DSD）的鉴别诊断,AD表现有特征性言语贫乏，可伴有错语症，DSD则否 结构性成像研究显示，DSD也可出现脑密度减低和痴呆病人类似的脑室/脑比值增大，但此发现的预后意义尚不清楚 DSD的功能性成像研究，如PET显示不对称的额叶代谢低下，左侧较明显，用抗抑郁药治疗好转后可恢复正常。AD则更常显示双颞叶代谢低下 DSD结局尚未确定，有报道44例DSD病人经治疗后都恢复病前认知水平，8年后随访，89%出现AD,33,老年良性健忘症（BSF）与AD,34,两者的关系,概述,1Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404,概述,解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32,最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹,BPSD的临床鉴别-抑郁症,BPSD的临床鉴别-抑郁症,痴呆的治疗与照料,晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询,(QoLDEM, 2006),抑郁症状的处理,药物治疗是抑郁症急性期重要治疗手段,42,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,2010版APA指南：各类抗抑郁剂的疗效大致相当， 选用抗抑郁剂主要取决于预期的药物不良反应、安全性、 患者对药物不良反应的耐受性及药理学特点,43,循证证据显示：各类抗抑郁剂的疗效大致相当 选用抗抑郁剂取主要取决于预期的药物不良反应、安全性、患者对药物不良反应的耐受性以及药理学特点(如：半衰期、对P450酶的作用、其他药物相互作用)等 选择抗抑郁剂应考虑患者的躯体状况,2010版APA指南强调选择抗抑郁剂时需综合考虑,44,Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010,患者的偏好 既往治疗反应 相对的有效性及效果 安全性、耐受性及预期副作用 共患精神疾病及躯体疾病 潜在的药物相互作用 半衰期 费用,中国抑郁障碍防治指南（第二版）,较第一版来说，第二版新增加了近几年来影响较大的国际抑郁防治指南的内容，重点突出了循证证据分级。 氟哌噻屯美利曲辛（黛力新）没有取得抑郁症治疗适应症，由于其疗效不持久，撤药反应大，有可能引起严重的不良反应（如迟发性运动障碍），缺乏循证依据，不推荐作为治疗抑郁症的常规药物。,抑郁、焦虑(功能性躯体综合征)的药物治疗,充分了解各种抗抑郁药物的作用机制（正、副作用）： 权衡躯体和精神症状的比重，合理的合并用药，药物作用机制互补 SSRIs：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰 SNRI: 度洛西汀、文拉法辛、 NaSSA：瑞美隆（米氮平） 抗抑郁药物的增效剂：作用于DA系统，中枢抑制作用，特别是协同治疗呕吐、腹泻等胃肠功能紊乱，以及各种慢性疼痛障碍，药理机制相当于多潘立酮或“ 必利” 镇静、抗焦虑药物：苯二氮卓类；受体阻滞剂； 抗焦虑药物：丁螺环酮、坦度螺酮 充分了解功能性躯体综合征的病理-生理机制： 交感功能亢进症状群（5-HT综合征）、副交感功能亢进症状群 功能性胃肠病（如肠激惹、神经性呕吐、腹胀）的机制和治疗 慢性疼痛（瘙痒）的机制和临床治疗,2011年中国专家共识推荐 治疗神经系统疾病伴抑郁患者应注意药物相互作用,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的处理基本原则： 药物治疗： 急性期应控制症状，达到临床治愈，疗程6-8周 巩固期应维持急性期治疗有效药物剂量，酌情维持4-6个月 维持治疗酌情处理、如需终止维持治疗，应缓慢减量，以减少撤药综合症 其他：心理治疗，家庭社会支持，综合干预 注意药物相互作用 情况严重或治疗反应差者应