课件：教学.ppt

自我介绍,王青青 内分泌科医师 科教部主任,概 述,临床医学教育是医学教学的核心阶段。 主要目的：培养医学生正确的临床思维能力，掌握扎实的医学知识和较强的临床技能，并形成正确的职业价值观。 临床教学的形式包括理论授课、临床轮转（见习和实习）、病例讨论课、教学查房等 床边教学 (bedside teaching)是以临床带教老师为主导，学生为主体，病人为中心的临床教学 。,PBL 教学法,定 义,以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是以学生为中心的教育方式， 1969年由美国的神经病学教授 Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。,基本要素,以问题为学习的起点 偏重小组合作学习和自主学习 以学生为中心 以教师为导向 启发式教育 、,教学路线,教师课前提出问题学生查找资料 分组讨论教师总结,对教学双方的要求,要求教师扎实掌握相关学科知识，具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力。 要求学生有主动学习的自觉性,糖尿病PBL教案示例,摘要：李先生是一位中年生意人，发现血糖升高5年，最近常感视力模糊和脚趾麻木。 如何设计 ？ 剧本-视频资料 病情文字资料 层次性 - 渐渐深入、,剧 本,第一部分病史 门诊走廊，远景 诊室，近景 特写：握手 张医生：你好！请坐。 李先生：医生，你好！ 张医生：请问你有什么不舒服需要我帮忙吗？ 李先生：医生，我最近发现眼睛不太好，视力下降很快。 张医生：你觉得看近和看远有不同吗？ 李先生：哦，我觉得不是近视或远视的问题，我感到眼前有东西挡住似的，看什么都不清楚。 张医生：以前有过类似情况吗？ 李先生：没有，以前有时只是模糊一阵，休息休息就会好的。 张医生：其他还有什么不舒服吗？ 李先生：近段时间还常感到脚趾麻木，人感到特别累。 张医生：你从事什么工作？最近工作压力大吗？ 李先生：我是做生意的，最近应酬特别多，经常在外面吃饭，饮酒比较多。 张医生：你有抽烟的习惯吗？ 李先生：不，我从不抽烟。,张医生：最近体重有变化吗？ 李先生：好象又瘦了一点，可能是太累了，饮食又不太有规律。 张医生：你以前有什么病正在服用什么药吗？ 李先生：我有糖尿病已经5年了，现在服降糖药。 张医生：能记得药物的名称吗？ 李先生：有2种药，叫拜糖平和二甲双胍。 张医生：那最近血糖、血压有测过吗？ 李先生：我自己有个血糖仪，昨天还测过，空腹血糖是7.5mmol/L。血压一直是好的。 张医生：你饮酒有几年? 以前有没有生过肝病或胰腺炎等疾病？ 李先生：饮酒多大概就近1年，不过我除了糖尿病，没生过其他病。 张医生：请问你家人有没有患心脏病、高血压或糖尿病的？ 李先生：没有。,讨论问题：,第一部分： 1、糖尿病病人视力下降有哪些可能？ 2、饮食习惯与血糖的关系怎样？ 3、糖尿病患者为什么体重减轻？ 4、糖尿病治疗血糖达标的标准是什么？ 5、糖尿病与高血压、冠心病有什么关系？,提 问,剧本,第二部分体格检查,讨论提纲,1、如何判断标准体重、超重和肥胖？ 2、如何诊断糖尿病视网膜病变、糖尿 病神经病变？ 3、什么是糖尿病及其慢性并发症的可 逆和不可逆的危险因素？ 4、糖尿病的分类与诊断标准是什么？,剧 本,第三部分诊断结果和治疗 第二天 医生走进病房，远景 近景 张医生：早上好，李先生。昨晚睡得怎么样？ 李先生：还可以。医生，我的检查结果如何？ 张医生：眼科医生确诊你已患糖尿病增殖性视网膜病变，需要激光治疗。神经传导速度检查显示速度减慢，提示有神经病变。还好下肢血管多普勒检查显示尽血管壁增厚，没有明显血管狭窄。 李先生：激光治疗效果如何？ 张医生：激光治疗主要是预防眼底的再次出血，但对视力改善效果不明显。 李先生：是这样，那一定要做了。 张医生：还有，我们要用一些药物改善神经营养和微血管循环情况。昨天开始用胰岛素治疗后，你的血糖也已经好转，不过，我们还会进行剂量调整。 李先生：医生，我以后都要用胰岛素治疗吗？ 张医生：是的，你已经有糖尿病并发症，而且口服药物治疗血糖控制也不理想，你要学会自己注射胰岛素。 李先生：好吧，护士已经开始教我如何注射了，我会认真学习的。,讨 论,1、糖尿病治疗方法有哪些？ 2、糖尿病病人合理饮食控制和运动的 重要性？ 3、如何控制病人李先生的血糖？ 4、除了控制血糖，还要如何治疗李先 生的病？,剧本,第四部分糖尿病教育 病床边（下午）近景 护士：你好！我是糖尿病教育护士。 李先生：你好！ 护士：中午休息好吗？ 李先生：我没有休息，饭后一直运动，刚回来，累死了！不知怎么感到心慌，手有点抖。 护士：你快躺下，让我检查一下。你出了很多汗，心跳也很快。我想你发生低血糖了。我马上给你指测血糖。（特写） 血糖是 3.5mmol/L 护士：马上吃点点心吧。,近景 李先生：现在好多了，谢谢你，我为什么会这样啊？ 护士：可能你运动过度了，我今天来就是要给你讲解糖尿病患者饮食、运动等一些常识的。 李先生：太好了。 护士讲课，病人认真听，并不时提问。（远景）,讨论问题,1、什么是糖尿病管理团队？ 2、处理糖尿病病人时，糖尿病团队的 作用如何？ 3、如何预防和治疗糖尿病病人发生的 低血糖？,学习目标,一、人类的健康与疾病方面： 叙述正常人的糖代谢、胰岛素分泌模式及作用。 定义糖尿病的分类与诊断标准。 叙述糖尿病的治疗达标及并发症的防治。 定义糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变。列出糖尿病慢性并发症的可逆和不可逆的危险因素。,二、医生和病人方面：,列出在处理糖尿病病人时，糖尿病团队的作用。 陈述病人家庭成员的作用。,医疗和社会方面：,陈述糖尿病病人的发生率和死亡率。 分析生活习惯与糖尿病两者之间的关系。 叙述糖尿病病人的社会经济负担。 列出糖尿病病人在社区里的需要，制订正规的支持计划。,四、 专业进展,了解糖尿病诊断、治疗进展。,PBL教案示例二,甲状腺功能亢进： 病史叙述、层层深入的方法,男，31岁，农民。 突起双下肢乏力、行走不能3小时。,病史,患者，男，31岁。主诉：怕热、多汗、纳亢消瘦4月，突起双下肢乏力、行走不能3小时。4个月前起，患者常感乏力，脾气比以前急躁，心烦，怕热，出汗较多，睡眠不好，体重下降有5公斤，但胃口佳，多食易饥，大便次数增多，3-4次/天。 3小时前饮可口可乐后突感双下肢乏力，不能行走。,问 题,该患者临床表现有哪些特点？ 该患者诊断应考虑哪些疾病？ 病史中还需询问哪些内容？,临床特点,患者为青年男性。 有怕热、多汗、纳亢但消瘦等高代谢的表现。 有急躁失眠等精神神经系统的症状。 有食欲增强、多食易饥，大便次数增多等消化系统症状。 急性发作双下肢乏力，不能行走，表现为肌无力的症状。,患者诊断需考虑下列疾病：,甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤 消化系统疾病：胃肠炎等 神经系统疾病：神经炎等 神经官能症 结核、肿瘤等消耗性疾病,病史补充,有无心悸、胸闷等心血管系统的表现 有无高血压病史 有无发热、盗汗、咳嗽的表现 有无下肢末端皮肤感觉异常等,体 检,可能的阳性体征有什么？,体 检,双眼炯炯有神，皮肤潮热，甲状腺度肿大，弥漫性，左甲状腺上极可闻及血管杂音，HR：118 b/m，心音亢进。双肺（）。腹部平软，无压痛和包块，肠鸣音亢进。双下肢肌力级，腱反射减弱，感觉无明显减退。,问 题,该患者现在应考虑什么疾病？ 诊断依据是什么？,临床诊断,根据该患者的病史和体征，应考虑诊断为甲状腺功能亢进症：Gravess 病，甲亢性周期性麻痹。 需与其它原因所致的甲亢进行鉴别。,诊断依据,代谢增强的临床表现。 甲状腺弥漫性肿大的特点，及甲状腺血管杂音，符合Gravess 病。 有特征性的眼征。 亚洲青年男性Gravess 病病人易合并周期性麻痹，机理是钾离子向细胞内转移，产生低钾性麻痹。,可能出现四肢瘫痪的定位,双侧大脑半球 脑干 高位颈髓 颈膨大 广泛周围神经 神经肌肉接头 肌肉病变 代谢性肌病,瘫痪的分类,神经源性瘫痪 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪 肌源性瘫痪,体格检查,四肢近端肌力级，远端肌力级 深浅感觉无减退 腱反射对称（+） 双侧巴氏征阴性,初步定位,肌源性瘫痪 神经肌肉接头 肌肉病变 代谢性肌病,根据临床,起病的缓急 症状的部位和范围 症状发生的顺序 诱发缓解因素 病程的进展,初步诊断：代谢性肌病,实验室检查进一步求证 电解质：钾1.86mmol/L, 钠143mmol/L, 氯 122mmol/L, CO2CP18.5mmol/L 血常规：WBC 6500/ul, Hgb 9.3g/L, PLTs 22万/ul 尿液分析、大便常规基本正常,我们解决了一个问题 但 另一个问题自然而然地出现了,低血钾的原因,钾摄入减少 钾丢失过多 胃肠道钾丢失 慢性腹泻和长期滥用泻剂或肠道转流 食粘土癖,呕吐和胃吸引 结肠绒毛腺癌 肾钾丢失 过多盐皮质类固醇：库欣综合征,原醛,肾素分泌肿瘤 肾小管病变：肾小管酸中毒和Fanconi综合征 Liddle综合征 、Bartter综合征 利尿剂 钾向细胞内转移 糖原合成过程中：全胃肠外营养,大量进餐和给胰岛素 交感神经系统兴奋：2-激动剂、甲亢 常染色体显性遗传疾病 ：家族性周期性麻痹,Graves Disease,Graves Disease is the most common cause of thyrotoxicosis, is an autoimmune disease. More common in women. With a peak age incidence of 20 to 40 years. Clinical manifestations: (1)goiter; (2) thyrotoxicosis; (3)eye disease rangin