课件：化脓性脑膜炎1.ppt

化脓性脑膜炎 贵阳中医学院第一附属医院 儿科 余国琴,定义,化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。,病因,约80以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌引起。其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。新生儿及2个月的婴儿以革兰阴性细菌、 B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为主；2个月至儿童时期以流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主；12岁以后以脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主。肺炎链球菌及脑膜炎球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。,发病机制,细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或和积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。,- 病因学 -,特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；,脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎。,脑和脊髓的侧面模式图,并发症及后遗症的病理学： 硬膜下积液（积脓） 脑积水：（交通性或非交通性） 脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）,- 病理 -,脑脑膜颅骨的结构关系, 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍,侧脑室,室间孔,第三 脑室,中 脑 导水管,第四 脑室,正中孔 侧 孔,蛛网膜 下 腔,脉络丛,脉络丛,脉络丛,蛛网膜粒,静脉窦,静脉,动脉,动脉,动脉,脑脊液循环图,颅底汇集诸多颅神经,临床表现,多为急性起病，部分患儿于病前有上呼吸道或消化道感染症状。 1典型表现 (1)全身中毒症状：体温升高，意识逐渐改变，烦躁或精神萎靡、嗜睡直至惊厥、昏迷。 (2)颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐。严重者合并脑疝，出现双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝等。 (3)脑膜刺激征：颈强直、Kering征、Brudzninski征阳性。,临床表现,非典型表现 3月以下患儿起病隐匿，常因缺乏典型的症状和体征而被忽略。表现为体温可升高或降低，甚至出现体温不升，面色青灰，吸吮力差、拒乳、呕吐，哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满、张力增高，头围增大或颅骨缝裂开，不典型性惊厥发作。由于颅缝及囟门的缓冲作用，使颅内压增高与脑膜刺激征不明显。,并发症,并发症 (1)硬脑膜下积液 (2)脑室管膜炎 (3)脑积水 (4)其他：,并发症,)硬脑膜下积液：发生率较高。1岁以下婴儿多见。一般出现在化脓性脑膜炎开始正规治疗48-72小时以后。临床特点为经治疗发热、意识改变、颅内高压等临床表现不见好转，甚至逐渐加重，或在症状体征逐渐好转时病情又出现反复，并伴随进行性前囟饱满，颅缝分离。硬膜下试验穿刺是直接的确诊手段(正常液量在2ml以下)。其发生的机制可能与炎症时血管通透性增加、血浆成分渗出以及发生炎性栓塞时局部渗透压增高、水分进入硬膜下腔有关。,并发症,脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染且延误治疗的婴儿。临床特点为经抗生素治疗发热、惊厥等症状持续存在，颈强直逐渐加重，脑脊液检查结果始终异常。易造成较高的死亡率和致残率。,并发症,脑积水：由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍所致。除一般神经系统症状外，患儿头颅呈进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，患儿额大面小，眼呈落日状，头颅有“破壶”音。长期持续的颅内压增高可造成大脑皮层退行性萎缩，患儿神经系统功能逐渐倒退。,并发症,其他：炎症可导致各种神经功能障碍，如颅神经受累造成的耳聋、失明，以及脑实质病变产生的瘫痪、智力低下或癫痫等。, 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞数、糖； 生化检查：糖、蛋白、氯化物 寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、 培养（药敏）,- 诊断 -,实验室检查,周围血白细胞数增高、分类中性增高。 *脑脊液压力增高、外观混浊、白细胞数多达1000106L以上，分类以中性粒细胞为主，糖降低，蛋白质增多。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因(表131)。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。,颅骨透照试验,正常透照,硬膜下积液透照,治疗要点,治疗要点除对症治疗、并发症治疗及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。 1病原治疗 由于本病病情严重，进展迅速，应及早采用易于透过血脑屏障的抗生素，抗生素剂量要足，必须静脉注射。在病原菌未明确时，目前主张选用头孢曲松钠，每日100mgkg，或头孢噻肟钠，每日200mgkg，治疗 1014天。病原菌明确后，根据不同的致病菌选用敏感的抗生素,治疗要点,肾上腺皮质激素治疗 对多种炎性因子的产生有抑制作用。一般用地塞米松0.6 mgkgd，分四次静脉给药，连续2-3天。,治疗要点,并发症治疗 硬膜下积液：多时行穿刺放液，硬膜下积脓，还需根据病原菌注入相应抗生素，必要时外科处理。 脑室管膜炎：可作侧脑室控制性引流，并注入抗生素。 脑积水：可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术进行治疗。,治疗要点,对症和支持治疗 维持水、电平衡； 处理高热，控制惊厥和感染性休克；降低颅内压, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液； 迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症； 主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。,对本病的几点基本认识,常见护理诊断与合作性问题,1、体温过高 与细菌感染有关。 2潜在并发症 颅内高压症。 3营养失调 低于机体需要量：与摄入不足、机体消耗增多有关。 4有受伤的危险 与抽搐有关。 5恐惧(家长的) 与预后不良有关。,预期目标,1患儿体温维持正常。 2患儿的颅内压能维持正常水平。 3患儿的营养供给能满足机体的需要。 4患儿没有受伤的情况发生。 5患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。,护理措施,1维持正常的体温 保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止惊厥，并记录降温效果。遵医嘱给予抗生素治疗,护理措施,病情观察、防治并发症 (1)监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、肢体发紧等惊厥先兆，说明有脑水肿。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，说明有脑疝及呼吸衰竭。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现给予急救处理。,护理措施,做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥、应考虑有并发症存在。可作颅骨透照、头颅CT扫描检查等，以期早确诊并及时处理。,护理措施,做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。,护理措施,药物治疗的护理：了解各种药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防止组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好静脉血管，保证静脉输液通畅；记录24小时出入水量。,护理措施,保证营养供应 保证足够热量摄人，根据患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀感，并防止呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频吐不能进食者，应注意观测呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热能摄人量，及时给予适当调整,护理措施,防止外伤 协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，适当使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床发生，防舌咬伤。,健康教育,(1)必须加强卫生知识的大力宣传，预防化脓性脑膜炎。凡与流感嗜血杆菌性脑膜 炎和流行性脑脊髓膜炎接触的易感儿均应服用利福平，每日20mgkg，共4天。还可采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区实施预防接种。,健康教育,对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清治疗护理方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任,健康教育,对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应