课件：中医内科学-总论.ppt

中 医 内 科 学 总 论,第一章 绪 言,导言 基本框架,绪言,总论：气血、风寒 燥火、湿痰饮、 六经、卫气营血 及各脏腑的 病机病证基本概念 和治疗原则,各论：中医内科 各常见病证,中医内科学是运用中医学理论和中医临床思维方法研究并阐明内科所属病证的病因、病机、证候、诊断、辨证论治规律和转归预后以及预防、康复、调摄等问题的一门临床学科。,一、中医内科学的定义、性质 及范围、演变,定义,是临床专业课，是中 医学学科的主干课程，是临床诸 学科的基础。其水平 很 大程度上反映了中 医 临床水平的发展水平。,性质,中医内科学包含了古代所称的“大方脉” 、“杂医” 等内容，它继承了历代医家的学术思想和医疗经验，同时又汲取了现代中医内科在理论和实践方面的新成就、新技术、新进展，在中医学尤其临床学科体系中，占有重要地位。,地位,三、中医内科学的范围,外感病,内伤病,中医内科疾病,外感病,内伤病,伤寒-六经辨证体系,温病-卫气营血和三焦辨证体系,脏腑病证,气血津液辨证,经络病证,肺系病证 心系病证 脾胃系病证 肝胆病证 肾系病证,内科急症、热病、脑病、肺病、心病、脾胃病、肝胆病、肾病、老年病、肿瘤等。伤寒论 、金匮要略与温病学已合为中医临床基础。,演变,为啥要学好中医内科学？,能够独立防治内科常见病+多发病 提高临床和科研能力 学习和研究中医其他临床学科的基础,如何学好中医内科学？,熟练掌握辨证论治的方法 虚心学习，博采众长（多读名医医案） 注重临床实践 合理运用辨病论治与辨证论治,如何学好中医内科学,学好中医基本理论,中医思维全程投入,大忌学习时西套中,例,例,例,本教材的编写特点与学习方法,概念：掌握概念，了解别名 历史沿革：了解历代对该病证历代的重要学术思想 病因：记标题 病机：掌握主要的病机及基本病机、病位、涉及脏腑、病理因素、病理性质、演变与转归，可用示意图帮助记忆,本教材的编写特点与学习方法,分型论治：重点掌握 主症特点、兼症、舌脉 治则、方药、加减 转归：主要并发症，结合病机学习 预防调护：熟悉,二、中医内科学发展史,（一）萌芽 （殷商时代）,殷代甲骨文记载：心病、头痛、 胃肠痛、蛊病。 殷商发明用药酒、汤液治病。,商将医学分科为疾医、疡医、 食医、兽医。,（二）奠基（春秋 秦汉）,脉法五十二病方 治百病方 足臂十一脉灸经 阴阳十一脉灸经 黄帝内经伤寒杂病论,附：内经与伤寒论在中医学中的地位,1 始于战国而成书于西汉的黄帝内经始一部划 时代的医学著作，全面的总结了秦汉以前的医学成就， 其中最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治，对 内科疾病分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统， 风、寒、暑、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表 现特点来加以认识，为后世内科疾病的分类与命名打 下了基础。,2 东汉张仲景总结前人的经验，并结合自己的临床体会， 著成伤寒杂病论，创立了包括理、法、方、药在内的 六经辨证论治体系和脏腑辨证论治理论体系。,奠基阶段,（三）充实（魏晋 金元）,1.病因学、症状学、治疗学的充实和发展：,隋代巢元方诸病源候论：寸白虫、瘿病。,葛洪 肘后备急方：尸注、癞、沙虱。,南宋陈无择三因及一病证方论分内因、 外因、不内外因。,（1）病因学,（2）症状学,诸病源候论记述病侯784条，对胸痹的症状如疼痛、性质、部位与预后作了描述。,唐代孙思邈千金要方指出消渴病易发疮疡。,王焘外台秘要指出消渴病“每发则小便至甜”的特征。 此时期还对伤寒、温病、疟疾、肺痨等传染病作了描述。,心痛、虚劳、脚气、水肿在辨证上有了较大 提高。,（3）治疗学,肘后备急方用青蒿治疗疟疾；用海藻治疗瘿病。,千金要方外台秘要用常山、蜀漆治疟疾；白头翁、苦参治疟疾；槟榔治寸白虫；谷皮治脚气。,太平圣惠方圣济总录收载大量方 药反映了当时的成就。,2.学术理论的创新：,刘完素倡导火热学说主寒凉大法； 张从正倡导攻邪而善用汗、吐、下三法； 李东垣论内伤而重脾胃； 朱丹溪滋阴派提倡“阳常有余，阴常不足”。,金元四大家,脉经：脉学理论与操作方法系统化 诸病源候论：病理专著 三因极一病证方论：病因专著 金元四大家：为中医内科学提供了丰富的理论与临床经验 内科摘要：首先用内科命名的医书 景岳全书：对内科的理论与实践作出了重要贡献,（四）形成（明清）,（1）薛己的内科摘要，首先用内科命名。,（2）王纶名医杂著指出：,外感法仲景,内伤法东垣,热病用完素,杂病用丹溪,明代,是对当时内科学术思想的一个很好的总结,（3） 王肯堂证治准绳； （4） 张介宾景岳全书； （5） 秦景明症因脉治； （6） 李宗梓医宗必读； （7）景岳全书的阴阳互补 ； （8）医宗必读的治泻九法至今仍 具重要意义 。,巨大成就期-温病学说,叶天士,吴鞠通,薛雪,王孟英,清代,古今图书集成医部全录,医宗金鉴,张氏医通,辨证录,临证指南医案,证治汇补,医学心悟,医林改错,血证论,外感温热篇,湿热病篇,温病条辨,清代,1.中医内科学 ；,2.中西医结合内科学 ；,3.现代中医内科学 。,现代,中西结合内科医师 西学中或中学西而以西为主。,现代中医内科医师 中西结合以中 医为主。,三、现代中医内科学 队伍构成,传统中医内科医师 老一辈纯中医 或懂一些西医基本知识的纯中医，是中医的中坚力量，具深厚、扎实的中医理论与临床实践，有丰富临床经验。,现代医学-西医,传统医学-中医,中西结合医,世界医学,中西结合,现代中医,四、现代中医内科医师,中医学西医或西医学中医，而以中为主的中西结合医。它既不同于不懂西医的传统中医；更不同于以西医为主的中西结合医。是源于传统又超出传统，来自中医又超出中医；以“古为今用” 与“洋为中用” 为指导，按“先中后西” 、“能中不西” 与 “中西结合” 的原则，进行临床、教学与科研的当代中医内科医师。,现代中医内科医师之内涵,五、现代中医内科诊治原则,诊断原则,据中医证“分型”,西医内科疾病诊断,中医内科“证”的确立,中医理论学术价值的所在,整体观 辨证论治 注重养生与人的正气,中医理论在现代医学发展中的学术价值,整体观 与现代医学各边缘学科的观点一致 与现代生物心理社会医学模式相一致 辨证论治 与现代医学提倡的个体治疗相一致 注重养生与人的正气 与现代医学提倡的生态医学、健康医学相一致,治疗原则,1.治病宜早,2.标本缓急,急则治其标 缓则治其本 标本兼治,3.扶正祛邪,4.脏腑补泻,虚则补其母、实则泻其子； 泻表安里、开里通表、 清里润表。,5.异法方宜,因人制宜 因时制宜 因地制宜,6.先中后西、能中不西、中西结合。,先中后西,是指内科范围内的病，一般首先考虑用中医方法处理为主，但不排除中医确实无效后，要改用或加用西药；或由于某些急症因中医制剂未跟上，临时用西医方法处理。,能中不西,指 对西医疗效不肯定的病，能用中医处理力争使用中医，但对某些急病不排除先用西医方法处理，若先用了西医处理而疗效不佳的，可停用西药改用或加用中医药。,中西结合,对某些急症或中西医单独处理目前仍有一定困难的病，可考虑力争以中西互补为前提，在相同或不同阶段发挥中西各自优势。,中医内科疾病辨证论治纲要,一、辨证原则 1、全面分析病情 就是说在辨证时，不仅要看到病证，还必须重视病人的整体和不同病人的特点，以及自然环境对人体的影响。只有从整体观念出发，全面考虑问题、分析问题，才能取得比较符合实际的辨证结论。 2、掌握病证病机特点 中医内科病证，可分为外感时病（包括伤寒温病）和内伤杂病两大类，二者各有其不同的临床特点和病机变化。 外感时病主要应按六经、卫气营血和三焦进行证候归类。 气血津液病证、肢体经络病证应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。 3、辨证与辨病相结合 在同一疾病可以有不同的证，称为“同病异证”。如感冒一病，有风寒证和风热证的不同。 不同的病又可以有相同的证，称为“异病同证”。如水肿、腰痛、癃闭等不同的病证，均可出现“肾阳虚弱”的相同证候。 中医内科学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的治疗体系和“同病异治”“异病同治”的基本精神，体现了中医治病的基本指导思想。证在横的方面涉及到许多中医和西医的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等许多肺系疾病常见的主证；胃脘痛是消化性溃疡、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主证。通过辨证就能够突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其是在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得疗效，解决问题。因此，辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的根本手段。 辨病是对中医辨证的必要和有益补充，有利于进一步对疾病性质的认识，有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归。如肺痨就是一个中医病的概念，虽有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴耗伤等不同病证，但感染痨虫是共同病因，补虚杀虫是治疗肺痨的根本原则，在补虚杀虫的基础上再辨证，分别予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴诸法，辨病与辨证有机结合，才能取得较好的效果。 总之，中医内科临证时既要辨证，亦要辨病。其中辨病论治是认识和解决某一疾病过程中基本矛盾的手段；辨证论治是认识和解决某一疾病过程中主要矛盾的手段。因此辨病与辨证是相辅相成的，在辨证的基础上辨病，在辨病的同时辨证，辨证与辨病相结合，有利于对疾病性质的全面准确认识。,二、治疗原则,1、 调节整体平衡原则 人体是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统，联合五体、五官、九窍、四肢百骸而组成的有机联合的整体系统，局部病变是整体病理反应的一部分，因此，立法选方既要注意局部更须重视整体，应通过整体调节以促进局部病变的恢复，使阴阳达到相对平衡，这就是调节整体平衡原则。 调节整体平衡可以从调整阴阳入手 恢复和建立相对平衡的阴阳关系，不外去其有余、补其不足两个方面。寒盛则寒，阳盛则热，阴盛还可以转化为水湿痰饮，阳盛也可转化为瘀滞燥结。故去其有余，有温、清、利、下等各种具体治法；补其不足即补其阴阳之偏衰，有补阴与补阳之不同。 调节整体平衡，还要求对各种治疗措施和方药的运用都应适可而止，不可矫枉过正，以防机体出现新的不平衡。如攻邪时要注意勿伤正，补虚时注意不留邪，清热注意不要伤阳，散寒注意不要伤阴，补脾注意不要碍胃等。,2、 审证求机论治原则,就是要从整体和动态去分析疾病的各种复杂的征象，综合归纳推论出疾病发生发展的原因、病变的机理。证与病机，都是疾病本质的反映，是疾病的主要矛盾，治疗疾病应遵从审证求机论治的原则，从疾病的本质入手，从根本上加以治疗。只要解决了疾病的主要矛盾和关键环节，一切复杂问题就会迎刃而解。 “同病异治”与“异病同治”就是审证求机论治在临证中的基本应用。“证同治亦同，证异治亦异”，说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。 “同病异治”的应用 同病异治是指同一种疾病，由于发生在不同的患者身上，或处在疾病发展的不同阶段，所形成的病理变化不同，所表现的证候不同，因而治法也不同。 例如，同是头痛病，就有外感头痛与内伤头痛的区别。外感头痛又有风寒头痛、风热头痛、风湿头痛的不同。内伤头痛亦有肝阳上亢头痛、痰浊头痛、血瘀头痛之差别。治疗时应分别予以辛温解表、祛风胜湿、平肝潜阳、化痰熄风、活血通窍等不同治法，才会有较好的疗效。反之，若一见头痛，不求其本，不识其“证”，不知究其病机，概施川芎、白芷、吴萸、藁本诸止痛药物，则难取得满意疗效。可知，同病异治是同中求异辩证法思想的具体应用。 “异病同治”的应用 异病同治是指不同的疾病若出现相同的病理变化，即形成相同的证候时，可以采取相同的治法。 如癃闭和遗尿虽系两种临床表现截然不同的疾病，但皆可因肾阳亏虚引起，故皆可予金匮肾气丸温肾助阳，癃闭病可用金匮肾气丸恢复膀胱气化功能，遗尿病则可用金匮肾气丸恢复肾气的固摄作用。可知，异病同治是异中求同辩证法思想的具体应用。 同时，在同病异治时，不要忘记其毕竟属于同一种病，证虽异但仍有“同”的一面。在异病同治时，不要忘记其毕竟属于不同疾病，证虽同但仍有“异”的一面。唯有如此，方不失中医辨证论治之要求。,3、 明辨标本缓急原则,疾病的发生发展过程极其复杂，常常有邪正盛衰、病因病证缓急、旧病未愈新病又起、表证里证同在等等问题，在临证时必须分清疾病的标本、主次、轻重缓急，而采取“甚者独行，间者并行”，也就是“急则治其标，缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗，这就是明辨标本缓急治疗原则。 急则治其标： 是指在疾病的发展过程中如果出现了紧急危重的证候，影响到病人的安危时，就必须先行解决，而后再治疗其本的原则。 如鼓胀病人，重度腹水，致呼吸急促，难以平卧，二便不利，若正气可支，就应攻水利水，以治其标。待水消病缓，再予补脾养肝，以图其本。 缓则治其本： 是指再病情缓和的情况下，应从根本上治疗疾病。因为标病产生于本病，本病解决了，标病自然随之而解。 如阴虚咯血，则咯血为标，阴虚为本。在咯血量不多，标症不急的情况时，当滋阴润燥以从根本上治疗咯血，阴虚之本得治，则咯血之标自除。 标本同治： 在标本俱急的情况下，须采取标本同治的原则。如水肿见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿、恶寒等症，其本为肾虚水泛，标为风寒束肺，乃标本均急之候，必须用温肾助阳、发汗、利小便的治法，温里解表。,4、 把握动态变化原则,疾病的过程是正邪斗争，此消彼长，不断变化发展的过程，疾病的每一个阶段都有不同的病理特点，因此必须把握其动态变化，分阶段进行治疗。 例如癌症 ，病之初起，其积未坚，治宜消散之；进入中期，所积渐坚，治宜软化之；转入后期，正气已虚，则宜攻补兼施，审其主次处理。 1、 顺应异法方宜原则 疾病的发生、发展受多方面的影响，如时令气候、地理环境等，尤其是患者的个体体质因素对疾病影响更大。因此，在治疗疾病时，必须根据季节、气候、地区、病人体质、年龄等不同特点而选用适宜治疗方法，这就是顺应异法方宜原则，具体包括因时治宜、因地治宜、因人治宜三个方面。 因时治宜 治疗应结合不同季节、不同时辰的特点，考虑用药的原则，称为“因时治宜”。 四季气候的变化对人体的生理功能、病理变化均会产生一定影响。,中医内科学基础 第一节 病 因 学,三因学说 （一）六淫 即风、寒、暑、湿、燥、火是外感病的主要致病因素。当人体内外环境失调时，感受六淫之邪即能发病。 （二）七情 即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。七情过激可使人体气机紊乱，脏腑阴阳气血失调，导致疾病的发生。 （三）饮食 人体营养的主要来源，若饮食不节或不洁、偏嗜等常能使脾胃纳化失调而致病。,（四）内生五邪 即内风、内寒、内湿、内燥、内火（内热）的统称，是脏腑功能失调所产生的病理产物，同时又是致病因素。 （五）痰饮 主要是肺、脾、肾功能失调，水液代谢障碍所变生。 痰粘稠而饮清稀，痰无处不到，症状多端，而饮则易停留空腔或组织疏松之处。 （六）瘀血 血脉中血液流行不畅、停滞，或离经之血停积体内，称之瘀血。 气滞、气虚、血热、阴血不足、阳气不振以及外伤等产生。,（七）劳逸太过 劳指劳累，逸指安逸。 劳包括劳力过度，劳神过度，房劳过度。 逸包括长期既不劳动，也不运动，致使人体气血不畅，脾胃功能减弱，内经所说“久卧伤气”就是此意。 （八）外伤 枪弹伤、金刃伤、跌打损伤、持重努伤、烧烫伤、冻伤、虫兽伤、食物中毒、药物中毒等，这些因素不仅能引起外科病证，而且能使脏腑功能失调，导致内科病症。,第二节 病 机 学,“六经辨伤寒，脏腑辨杂病”的方法，开创了六经辨证和脏腑辨证的先导。 温病学说的发展，提出和完善了卫气营血辨证和三焦辨证的。 一、脏腑病机、病证的基本概念 脏腑病机，是探讨疾病发生演变过程中脏腑功能活动病理变化的机制。 脏腑病证，是脏腑病机变化反映于临床的不同证候。,心之病理机制如下图示意；,禀赋不足 心气虚弱 心 阳 虚 心神不足 虚证 病因 病后失养 心血亏虚 心 阴 虚 劳心过度 脾虚湿困 停痰留饮 阻遏心阳 思则气结 化火生痰 痰火上扰, 蒙蔽心包 实证 痹证日久 血 淤 血脉淤阻 内舍于心 病证范围：主要有心悸、心痛、健忘、失眠、癫狂、昏迷、舌疮、等。,附：小肠,小肠之病，多因饮食失节、损伤脾胃下传而引起。 小肠与心互为表里；故心亦移热于小肠。一旦小肠为病，其病理表现主要为浊清不分，转输障碍，症见小便不利、大便泄泻，临床上可分为虚寒、实热、气痛三证。,肝病的病机如下图示意：,肝火上炎 化火上冲 情志所伤 肝气郁结 肝阳妄动 实证 血行不畅 血脉淤阻 病因寒邪侵袭 寒滞肝脉 经气失宣 肝阴不足 肾阴亏虚 肝失濡养 虚症 虚阳上扰 病证范围：肝与胆的病理变化，反映于临床上，主要有中风、眩晕、头痛、痉、痫、昏厥、积聚、耳鸣、惊恐、不寐、麻木、震颤等病证。,附：胆,胆因寄附于肝，禀春生之气，其性刚直，故在病理情况下，多现阳亢火旺之证。 火热可灼津成痰，故胆病又多兼痰证。痰火郁遏，常扰心脾，故辨证施治时，既要泻胆化痰，又要清心安神。,脾脏发病机制如下图示意：,饮食不节 湿热内蕴 湿浊困脾 实证 病因 外感寒湿 寒湿内停 素体虚弱 中气不足 病后失调 运化无权 虚证 思虑劳倦 脾阳虚衰 病证范围：临床常见的脾胃病证有泄泻、霍乱、黄疸、胃脘痛、呕吐、呃逆、水肿、鼓胀、痰饮、吐血、便血等。,附：胃,胃为水谷之海，凡饮食不节，饥饱失常，或冷热不适，都能影响胃的功能，发生病变。 胃为燥土，故性喜润恶燥，所以一般以食结郁热、口渴便秘等燥热之证皆属于胃。 胃主受纳，所以临床常以呕吐为胃病之主证。,肺病病机如下图示意：,劳伤过度 肺气亏虚 虚证 病因 痨虫侵袭 阴津亏耗 外感寒邪 肺气不宣 风热上受 肺失清肃 实证 感受外邪 肺不布津 痰浊阻肺 肺系的疾病，临床上常见者有感冒、咳嗽、哮喘、肺痈、肺痨、咳血、失音、衄血、胸痛等。,附：大肠,大肠为“传导之官”，所以大肠的病理主要表现在大便异常方面，特别是大便秘结。 一切热证，均可灼伤津液而便秘； 肺脏清肃之气不能下降，也能发生便秘； 肾水不足，肠中津液缺乏，所以造成大便秘结。 脾胃虚弱，运化失健，也可影响大肠，而致传导功能失常。,肾病病机如下图示意：,禀赋虚弱 肾气不固 久病失养 肾气亏损 肾不纳气 阳虚 病因 肾阳不足 肾虚水泛 劳倦过度 肾阴不足 淫欲不节 肾阴亏虚 阴虚火旺 肾脏疾病常见症状：水肿 淋证 癃闭 腰痛 咳喘 遗精,阴虚,附：膀胱,膀胱既有化气行水功能，故病理变化主要表现为气化无权，癃闭，小便不利、频数、失禁等。 肾主水液，与膀胱互为表里，肾气不化必影响膀胱气化，此为膀胱虚证的主要病机。 至于膀胱实热证，系由他脏移热或本腑湿热壅结而成。,二、气血病机、病证基本概念 （）气,素问所谓“百病皆生于气”。气来源于脾肾，升降出入治节于肺，升发疏泄于肝，统血贯脉而周行于心。 外感疾病,风寒外束，肺气失宣，而为咳嗽； 风热内炽，肺失肃降，见咳黄痰； 热扰心包，心气逆乱，神昏惊厥； 湿浊阻遏，在肺则气机壅塞而喘逆吐涎， 在脾则清气不升而见泄泻。 内伤之病，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，劳则气耗，思则气结。见劳倦、饮食和情志所伤亦与气病的发生有一定关系。,病 因,气 病 证 候 （1）气虚：劳伤过度， 久病失养。 表现：少气懒言，语声低微，自汗，心悸怔忡，头晕耳鸣，倦怠乏力，食少，小便清或频，脉虚弱或虚大等。 气虚易下陷，久病阳亦虚，故脱肛及子宫脱出等，亦属气虚范畴。 （2）气实：痰火、食滞、 湿热、郁结， 外感治疗不当 表现：胸闷脘痞，痰多喘满，气粗，腹胀，大便秘结，脉弦滑或弦数等。 气实易化火，故有“气有余便是火”之说。,（二）血,血来源于水