课件：老年人消化性溃疡.ppt

第四节 老年人消化性溃疡,一、概述 老年人消化性溃疡：60岁以上的胃、十二 指肠溃疡。 特点：临床表现不典型 病程迁延 复发率高 并发出血者多而严重 伴随疾病多 死亡率高,2019,-,1,第四节 老年人消化性溃疡,一、概述 老年人易患消化性溃疡的生理特点： 1、年龄增长，机体退行性变 2、胃肠平滑肌退行性变 3、胃动脉硬化，胃粘膜血供减少，粘膜容 易受损 4、老年人伴随疾病，全身和胃肠抗病能力减弱,2019,-,2,2019,-,3,第四节 老年人消化性溃疡,二、流行病学 消化性溃疡是全球性的多发病 国外资料：约10的人一生中患过消化性 溃疡。 好发于男性，十二指肠溃疡比为胃溃疡常见 十二指肠溃疡：青壮年 胃溃疡：中老年 发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季发病常见。,2019,-,4,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 1、胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋 白酶对粘膜自身消化所致。 是溃疡形成的直接原因。,2019,-,5,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 1、胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用 胃酸分泌量的改变在胃溃疡的发生中不很显著。,2019,-,6,2019,-,7,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 1、胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用 十二指肠溃疡患者胃酸分泌增多的原因： （1）壁细胞数量增多 （2）壁细胞对刺激物质的敏感性增强 （3）胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 （4）迷走神经张力增高,2019,-,8,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 2、药物性因素 糖皮质激素与非甾体类抗炎药（NSAID) 为致溃疡因素。 NSAID引起的溃疡以GU较DU多见,2019,-,9,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 2、药物性因素 阿司匹林损害胃粘膜的机制： （1）破坏胃粘膜屏障 （2）抑制前列腺素的合成,2019,-,10,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 2、药物性因素 糖皮质激素可能与溃疡的生成和再活动 有关。在既往有溃疡病史的病人，可使疾 病加重。,2019,-,11,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 3、幽门螺杆菌 （1）消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著 高于对照组的普通人群，在DU地检出率约为90 ，GU约为7080。 （2）Hp的根除降低了消化性溃疡的复发率，改 变了消化性溃疡的自然史。,2019,-,12,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 4、胃排空延缓和胆汁反流 胃排空延缓可能是胃溃疡发病机制中的 一个因素。 十二指肠内容物中某些成分，如胆汁酸 和溶血卵磷脂可以损伤胃上皮。,2019,-,13,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 5、其他因素 （1）吸烟：增加胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影响胃十二指肠协调运动、粘膜损害性氧自由基增加,2019,-,14,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 5、其他因素 （2）急性应激： 临床观察发现长期精神紧张、过劳确实易使 溃疡发作或加重，情绪应激可能通过神经内分泌 途径影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流调节。,2019,-,15,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 5、其他因素 （3）胃十二指肠运动异常： 胃肠运动障碍不大可能是原发病因， 但可加重幽门螺杆菌或NSAID对粘膜的损 害。,2019,-,16,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （一）损害因素 5、其他因素 （4）精神因素： 心理因素可影响胃液分泌 精神创伤与消化性溃疡的发病有关,2019,-,17,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （二）保护因素 胃粘膜的保护作用包括黏液分泌、胃粘 膜屏障完整性、丰富的粘膜血流和上皮细 胞的再生等。,2019,-,18,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 （三）易感因素 现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗 传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡 系单系遗传，互不相干。,2019,-,19,第四节 老年人消化性溃疡,三、病因和发病机制 概言之，消化性溃疡是一种多因素疾 病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAID是 已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因 素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡形 成中起关键作用。,2019,-,20,第四节 老年人消化性溃疡,四、病理 （一）溃疡的形态特征 1、部位： 胃溃疡：多发生于胃角和胃窦小弯。组织学上， GU大多发生于幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区 （胃体）交界处的幽门腺区一侧。老年患者GU 的部位多较高。 十二指肠溃疡：主要见于球部，前壁比较常见， 约5见于球部以下部位，称球后溃疡。 胃十二指肠均有溃疡者，称复合性溃疡。,2019,-,21,第四节 老年人消化性溃疡,四、病理 （一）溃疡的形态特征 2、数目： 消化性溃疡绝大多数是单个发生，少数 可由23个溃疡并存，称多发性溃疡。 3、大小： 十二指肠溃疡底直径一般 2.54cm 的巨大溃疡并非罕见。,2019,-,22,第四节 老年人消化性溃疡,四、病理 （一）溃疡的形态特征 4、形态： 典型的溃疡呈圆形或卵圆形，深而壁硬， 呈“打洞”或“漏斗”形，溃疡边缘常有增厚或充血 水肿。溃疡基底光滑、清洁，表面常覆以纤维素 膜或纤维脓性膜而呈灰白或灰黄色。,2019,-,23,第四节 老年人消化性溃疡,四、病理 （一）溃疡的形态特征 5、并发症： 穿透浆膜层即引起穿孔。 前壁穿孔：急性腹膜炎 后壁穿孔：与临近器官粘连，称穿透性 溃疡。 血管侵蚀：大出血 多次复发或破坏过多，愈合后可留有瘢痕。,2019,-,24,第四节 老年人消化性溃疡,四、病理 （二）溃疡的组织病理变化 溃疡活动期，在溃疡的底部，由表面向深部依次分为4层。,2019,-,25,第四节 老年人消化性溃疡,五、临床表现 典型的消化性溃疡的临床特点： （1）慢性过程 （2）周期性发作 （3）发作时上腹痛呈节律性,2019,-,26,第四节 老年人消化性溃疡,五、临床表现 1、症状 上腹痛是主要症状，但许多老年人无典型表 现的疼痛，而仅表现为无规律性的中上腹隐痛、 呕血和（或）黑便、消瘦，很少发生节律性痛、 夜间痛及反酸。易并发大出血，常常难以控制。 持续性剧痛提示溃疡穿孔。,2019,-,27,第四节 老年人消化性溃疡,五、临床表现 2、体征 溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛， 缓解期无明显体征。 3、伴随疾病,2019,-,28,第四节 老年人消化性溃疡,五、临床表现 4、老年人特殊类型消化性溃疡 （1）巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡，常发 生在60岁以上老年人。并发症和死亡率均高，恶 变率较一般胃溃疡高。 （2）高位胃溃疡：只发生于贲门下方，胃底和 胃小弯垂直部位以上的溃疡。,2019,-,29,第四节 老年人消化性溃疡,五、临床表现 4、老年人特殊类型消化性溃疡 （3）无症状性溃疡：指无明显症状的消化性溃 疡患者，因其他疾病作胃镜或X线钡餐检查时偶 然发现；或当发生出血或穿孔等并发症时，甚至 于尸体解剖时始被发现。 可见于任何年龄，以老年人尤为多见，服用 NSAID引起的溃疡近半数无症状。,2019,-,30,第四节 老年人消化性溃疡,六、实验室检查 1、胃液分析 GU患者胃酸分泌正常 DU患者则常有胃酸分泌过高 由于各种胃病的胃液分析结果显示的胃酸幅 度与正常人有重叠，因此对溃疡病的诊断仅作参 考。 2、血清胃泌素测定 一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。,2019,-,31,第四节 老年人消化性溃疡,六、实验室检查 3、幽门螺杆菌检查 应列为消化性溃疡诊断地常规检查项目，因 为有无幽门螺杆菌感染决定治疗方案的选择。 应注意，近期应用抗生素、质子泵抑制剂、 铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会 使检查（血清学检查除外）呈假阴性。,2019,-,32,第四节 老年人消化性溃疡,六、实验室检查 4、粪隐血试验:重要的无创性检查，帮助诊断。,2019,-,33,第四节 老年人消化性溃疡,七、诊断 病史是消化性溃疡的主要依据，确诊需要依靠 内镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。 1、X线钡餐检查 龛影和粘膜集中是主要诊断依据。 活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌症。,2019,-,34,第四节 老年人消化性溃疡,七、诊断 2、胃镜检查 是确诊消化性溃疡的首选检查方法。 对消化性溃疡的诊断及良、恶性溃疡的 鉴别诊断地准确性高于X线钡餐检查。 3、超声内镜检查 有助于判断溃疡深度及愈合情况。,2019,-,35,第四节 老年人消化性溃疡,八、鉴别诊断 1、功能性消化不良（非溃疡性消化不良） 指有消化不良的症状而无溃疡及其他 器质性疾病。 鉴别诊断主要依靠内镜检查,2019,-,36,第四节 老年人消化性溃疡,八、鉴别诊断 2、胃食管反流病 胃镜和24小时食管PH监测可鉴别。 3、癌性溃疡 4、心脏病,2019,-,37,第四节 老年人消化性溃疡,九、并发症 1、出血：为本病最常见的并发症，也是消化道 大出血最常见的病因，老年人发生率较青壮年高。 十二指肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为 多见。 十二指肠溃疡出血，黑粪比呕血多见。 胃溃疡出血，两者发生机会相仿。,2019,-,38,第四节 老年人消化性溃疡,九、并发症 2、穿孔：以男性和十二指肠溃疡多见 临床表现不典型 缺少肌强直 3、幽门梗阻：多由十二指肠溃疡和幽门管溃疡 引起。如果清晨空腹时检查胃内有震水声，插胃 管抽液量200ml，则应考虑本症存在。 老年消化性溃疡中不多见 呕吐是幽门梗阻的主要症状,2019,-,39,第四节 老年人消化性溃疡,九、并发症 4、癌变： 少数GU可癌变，DU不癌变 老年人胃溃疡应定期复查,2019,-,40,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 治疗目的：消除病因 缓解临床症状，解除疼痛 促使溃疡愈合 预防和治疗并发症 防止溃疡复发,2019,-,41,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （一）一般治疗 生活要有规律，工作宜劳逸结合，避免 过度劳累和精神紧张。 戒烟、酒。 服用NSAID者尽可能停用，即使未用 亦要告诫患者今后慎用。,2019,-,42,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （二）药物治疗 1、抑制胃酸药物：可中和胃酸，迅速缓解 疼痛症状。 （1） H2 受体拮抗剂（ H2 RA）:首选用药 （2）质子泵抑制剂（PPI）： 抑酸作用比H2 RA强、持久,2019,-,43,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （二）药物治疗 2、黏膜保护剂： （1）硫糖铝： 抗溃疡机制：黏附覆盖在溃疡面上阻止胃酸/胃蛋 白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺 激表皮生长因子分泌。 不良反应少，但便秘常见 不能杀灭幽门螺杆菌,2019,-,44,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （二）药物治疗 2、黏膜保护剂： （2）枸橼酸铋钾（CBS）： 作用机制类似硫糖铝 较强抑制幽门螺杆菌 肾功能较差老年患者，避免长期服用,2019,-,45,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （二）药物治疗 2、黏膜保护剂： （3）前列腺素E： 前列腺素具有细胞保护作用，能加强胃肠粘 膜的防卫能力，但其抗溃疡作用主要基于其对胃 酸分泌的抑制。 一般不作首选药。,2019,-,46,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （三）幽门螺杆菌感染的治疗：联合用药 推荐以PPI或铋剂为基础加上两种抗生 素的三联治疗方案。 PPI+克拉霉素+阿莫西林或甲硝唑,2019,-,47,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （三）幽门螺杆菌感染的治疗： 判断幽门螺杆菌是否已被根除，应在 根除幽门螺杆菌治疗结束后至少4周后进行， 否则出现假阴性。对有并发症的患者必须 进行幽门螺杆菌复查以保证幽门螺杆菌已 被根除。,2019,-,48,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （四）溃疡复发的防治： 约3050的溃疡治愈后在一年内 复发。 有效根除幽门螺杆菌、彻底停服 NSAID、避免溃疡复发地危险因素，能大 大减少溃疡复发。,2019,-,49,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （五）外科手术指征： 1、大量出血经内科治疗无效； 2、急性穿孔； 3、瘢痕性幽门梗阻； 4、胃溃疡疑有癌变； 5、正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,2019,-,50,第四节 老年人消化性溃疡,十、治疗 （六）并发症治疗： 穿孔、癌变，手术死亡率较青年人高,2019,-,51,