课件：甲亢的核医学治疗.ppt

1,甲亢的核医学治疗,陈 强,2,甲亢病因,弥漫性甲状腺肿伴机能亢进（Graves病） 占88-90% 功能自主性甲状腺结节或腺瘤伴甲亢 （Plummer病） 结节功能自主 结节外正常甲状腺组织被抑制 多结节性甲状腺肿伴甲亢 结节性肿大多年后出现甲亢 结节间正常甲状腺组织增生,3,甲状腺炎伴甲亢 亚甲炎、桥本病早期表现 自身免疫性甲状腺疾病（后述） 碘甲亢 碘与甲状腺疾病的关系（后述） 医源性甲亢 甲状腺素的摄入量过大 青春期甲亢 甲状腺激素的需求增加,4,比较罕见的原因 甲状腺癌伴甲亢 垂体性甲亢 异位TSH综合症伴甲亢 肢端肥大症伴甲亢 异位甲状腺肿伴甲亢 新生儿甲亢,5,6,自身免疫性甲状腺患者血液中存在多种TSH受体抗体，各抗体成份之间相对平衡。平衡的破坏导致临床症状的变化。 桥本病以TMAb、TGI、TFIAb为主，表现为甲状腺功能减低；Graves病以TSAb、TGI为主，表现为功能亢进。 Graves病、桥本病、粘液性水肿被认为是同一种疾病的不同临床类型。 Graves病TGAb、TMAb的持续阳性，提示合并 桥本病，功能减退的可能性较大。 少数病例可由桥本病发展成为粘液性水肿，然 后转化为Graves病。,7,碘与甲状腺疾病,正常人每日需摄碘100-150微克 ， 安全 范围50-900微克。 碘入体内后80-90%分布于甲状腺，10% 分布于肌肉中； 甲状腺：血浆碘浓度=25-50：1。,每日排出碘量100-150微克 ，与摄入量接 近，90%经尿液排出， 10%经粪便排出 ， 可以通过检测尿碘了解摄入量。,8,缺碘致甲状腺肿 （尿碘50微克/天） 全世界10亿人，我国3.7亿人生活在碘缺乏的环境中，其中世界2.11亿，我国3500万患地方性甲状腺肿。 90年世界卫生大会要求2000年以前消灭碘缺乏病。 在地方性甲状腺肿的发病中，除碘缺乏外，生甲状腺物质以及营养物质缺乏亦是其中的重要因素。病人激素水平正常或者有T3轻度升高，T3/T4比值增加，TSH可代偿性分泌增加。 我国预防地甲病的碘盐浓度在1/10万-1/1万，达到防 治的要求，提倡在特殊人群加用碘油；对甲状腺肿患 者补以适量甲状腺素抑制TSH分泌，可使肿大甲状腺 缩小，重度肿大及疑有恶变者宜手术治疗。,9,高碘致甲状腺肿伴甲减 （尿碘900微克/天） 正常甲状腺对过量碘化物的摄入通过wolff-chaikoff效应抑制激素合成，但随着碘的进一 步增加，这种抑制作用消失，称“碘脱逸”。 在甲状腺自身功能有障碍的病人，如桥甲病、 甲状腺囊性纤维化、 Graves病手术或131碘治 疗后，这种抑制作用持续存在而出现甲减。 国外不少文献报道：甲状腺炎补碘、Graves 病131碘治疗后甲减发生增加。,10,碘甲亢 在地方性甲状腺肿流行地区补碘以后，甲亢的发病率增加，可能的原因： 缺碘TSH分泌增多 合成未碘化甲状腺球蛋白 补碘后迅速碘化 Graves病在缺碘地区未表现出甲亢 非地甲病流行地区，结节性甲状腺肿中的自主功能结节或腺瘤，在摄入碘量增加时，产生过量甲状腺激素。 Graves病的ATD治疗在缺碘地区缓解率高、复发率低；国外资料报告随着食物碘量的增加，Graves病缓解率逐年下降。,11,Graves病 （毒性弥漫性甲状腺肿）,12,近年来，随着人们生活节奏的加快，发生率有增加的趋势。(1/2001/100) 遗传易感性+精神因素自身免疫性疾病 家族集中倾向。有家族史，发病率为8%；单卵 双生同时发病率为47%， 双卵双生同时发病率 为3.1%； 与HLA-B2密切相关。 62%的Graves病人起病与精神刺激有关， 病情 的变化与情绪活动有关 ， 87.5%的病人睡眠质 量差。,13,抗甲状腺药物、放射性131碘、甲状腺次全切除是治疗Graves病常用的三种方法。 三种方法均不能纠正免疫功能紊乱，都有一定的局限性。 在方法的选择上：根据病情、医疗条件、病员家庭环境等因素与患者一起慎重地选择一种较合适的治疗方法。 中国：70%左右的病人使用ATD治疗； 美国：70%的病人采用放射性131碘治疗。 （Wartofsky Letal, Thyroid,1991;1:129） 131碘治疗由于设备条件和技术力量的限制，国内过去较少开展，但现在应用越来越广泛。,14,Graves病的放射性131碘治疗,1942年Hertz首创放射性131碘治疗Gravse病， 至今历时50余年， 治疗150万例， 国内治疗 10万例。 实践证明： 放射性131碘治疗是一种简便、 有效、 安全的Graves病治疗方法；越来越多 的临床医生将它作为成人甲亢治疗的首选方 法。国外医学内分泌分册.1997；17（ 3 ）：131,15,治疗原理,甲状腺有高度选择性浓聚碘的功能, 口服131碘 后 80-90% 浓聚于甲状腺， 131 碘释放出能量 364Kev的 射线, 破坏部分甲状腺组织，减少 甲状腺激素的合成和分泌，达到治疗甲亢的目 的； 射线的射程1-2mm, 不会损伤周围器官 和组织。,16,治疗过程,采用一次服药法，门诊治疗, 一般不需住院。 国际原子能机构(IAEA)规定, 131碘用量555MBq (15mCi)需要隔离。 治疗前必要的检查： 甲状腺激素水平和免疫状态(TGAb/TMAb/TRAb) 甲状腺摄 131碘功能测定(最高摄碘率/有效半衰期) 甲状腺显像(甲状腺位置/形态/大小/重量/腺叶内 各部分的功能状态核素分布) 服药后一般2-3周出现疗效，2-3月可痊愈。 14-22%的患者要5-6个月才完全发挥疗效。,17,疗效分型,1型-痊愈型: 1a型：2-3月T3、T4降到正常水平以下，TSH随之 升高，1-2个月T3、T4、TSH恢复正常。 1b型：2-3周T3、T4接近正常，2-3月完全正常。 2型-缓解不全型: 治疗后6个月以内T3、T4略有下 降，但仍高于正常，症状、体征有好转但未消失。 需要第二次131碘治疗。 3型-未定型: 治疗后T3、T4呈波动性下降，2-3月 降到正常范围 ，3-4月又上升超过正常，症状亦与 激素水平变化平行。 观察1年左右，仍无缓解可考虑第二次治疗。,18,治疗效果,比较公认的疗效：,19,治疗的安全性,五、六十年代人们因为担心电离辐射的躯体效应和遗传效应，对放射性131碘治疗Graves病作了较多的限制；经过50年的临床实践，这些顾虑已基本消除。,20,致甲状腺癌？,甲亢病人甲状腺癌的自然发生率0.15-2.5%。 截止1988年，131碘治疗甲亢100万例，自然例 数为1500， 文献报告28例， 其中10例为相隔 时间10年。 1974年B.M.Dobyns研究显示：,21,131碘治疗甲状腺癌发生的机率较低，可能是甲状腺细胞被破坏，不能进行分裂，不会形成恶性生长。 鉴于儿童131碘治疗后容易发生甲状腺结节，而结节易发生癌变，所以认为儿童甲亢在其它方法禁忌或者无效才使用。,22,致白血病？,131碘治疗中骨髓的吸收剂量为0.59cGy/37MBq(6rad/10mCi)，远远低于致白血病的剂量。 1984年B.M.Dobyns研究显示(20个医疗单位),白血病的自然人群发病率为3.65-4.13/10万人, 我国至84年采用131碘治疗甲亢5万余例，报道 3例。,23,影响生育和遗传？,J.Robbins：无论男性或女性，131碘治疗时性腺受到的辐射剂量为0.2cGy，相当于一次静脉肾盂造影或子宫输卵管造影所受的辐射剂量。 国内外大量研究显示：均未发现131碘治疗以后畸形、早产、死胎的发生率增加。131碘治疗后的妇女，均能生育健康子女。 鉴于遗传效应的长期性，需长期随访才能得出正确的结论，将妊娠妇女列为131碘治疗的禁忌是必要的。,24,国际甲状腺研究进展1998 (Thyroid International),文献： Dr. Per Ball, M.D, PHD 癌症流行病科 Radiumhement,Karolinska大学医院,斯得哥尔摩,瑞典. 结论： 不能限制任何怀疑或者已确诊甲状腺疾患的病人使用131碘，唯一值得重视的是年轻病人，因为我们对儿童中的致癌作用了解不多； 同其它放疗一样， 131碘治疗也应遵循ALARA原则 ，即给予“达到最满意疗效的最小剂量”。,25,不良反应和并发症,75%-80%的患者无任何反应。 少数病人会出现各种各样的反应。,26,早期反应,少数病人出现一过性厌食、乏力、头晕及局部甲状腺位置轻度疼痛，不作处理或对症治疗。 少数病人服用131碘后出现症状加重，极少数因有感染、精神刺激等诱因而出现甲亢危象。,27,甲亢危象,发生率： 国内报道1%左右，M.T.Mc Dermott报道0.34% 。 天津医大附院3000例、华西医大附院2000例治疗病例 未发现真正的甲亢危象。 但是甲亢危象的死亡率可以高达20-30% ， 所以应引 起重视。 原因：病情严重者131碘治疗前未采用抗甲状腺药物控制 症状， 或者131碘治疗后感染、 强烈的精神刺激作用下造 成大量甲状腺素迅速分泌入血。 治疗：迅速减少甲状腺激素的合成和释放，降低机体的 反应。复方碘溶液、丙基硫氧嘧啶、受体阻滞剂、 皮质激素等。,28,晚期反应,国内报道2-5%(国外5-10%)的患者131碘治疗后2-6 个月出现甲状腺功能低下， 称为早发甲低。1-4月 后自行缓解， 一般不必治疗，重症者补以适量甲状 腺片。 与131碘的强度和个体对射线的敏感性有关。,国内报道2.7%-5.2% (国外10%) 的病人131碘治疗1年 或数年以后发生甲状腺机能低下， 称为晚发甲低。 并且其发生率以每年1.84左右的速度递增。 其发病率的高低与131碘剂量大小无关。 晚发甲低的发生非131碘治疗独有，抗甲状腺药物、甲状 腺次全切除，甚至未经任何治疗的病人都可能出现。,29,131碘治疗以后晚发甲低发生的可能原因,自体免疫过程有关， 甲低发生者TGA、TMA 滴度较高。 与TSH受体抗体的活力的改变有关。 与膳食中碘含量的增加和抗甲状腺药物应用减少有关。前者抑制甲状腺激素的合成，而后者具有抗辐射作用。,30,晚发甲低的治疗,对亚临床甲低， 即仅TSH升高， 可密切随访 观察，不应给甲状腺制剂。(也有主张早给药) 对伴 T3、T4 激素降低的病人， 补以适量的甲 状腺素便足以维持生命活动的需要， 不致造 成严重不利影响。 部分病人虽然激素水平减低， 但没有任何不 适，生活质量不受影响。,31,综上所述,131碘治疗是治疗Graves病简便、有效、安全的方法，成本效果比高，符合卫生经济学的要求 131碘治疗晚发甲低是该治疗美中不足之处，也是临床研究的重要课题； 不能因为甲低的出现否认其它优越性，而代之疗效更不满意的方法； 只要严格掌握适应症，并科学合理给药，就能提高治愈率，将甲低的发生降到最低水平。,32,Graves病131碘治疗适应症,Lazarrus认为(J Rcoll physician Lond,1995;29:464) 只有妊娠和哺乳期妇女是禁忌症；除10岁以下儿童 慎用外，其余年龄均可安全使用。 朱禧星认为(实用内科学第九版1946页) 年龄在25岁以上的甲亢病人； 抗甲状腺药物治疗复发、无效、过敏者； 甲状腺次全切除后复发者； 甲亢合并心脏病、糖尿病、肝肾损害等手术 禁忌者； 甲亢合并突眼者。,33,我们的体会 甲状腺不大或轻度肿大、质地柔软、年龄小、病情轻、初发或者病程短、女性未育、抗体滴度高，不要首先使用131碘治疗； 甲状腺中度肿大、质地中硬、年龄较大、病情重、久治不愈、男性病人、已婚已育、抗体阴性，可以放心使用131碘治疗； 年龄25岁、 甲状腺重度肿大、合并严重心、肝、 肾疾病及白细胞减少等的病人慎用。,34,Graves病合并症的治疗,合并突眼症 合并肌病 合并心脏病 合并肝肾疾病、糖尿病及 粒细胞减少症,35,Graves病合并突眼症,50-70%的Graves病合并突眼， 其中多数因上睑肌和 眼外肌张力增高引起，表现为上睑退缩和迟落，使眼 球显得突出， 其突度一般在 16-18mm ，随着病情的 控制可自行恢复良性突眼（非浸润性突眼）。 5-10% 的 Graves 病人因球后组织增生和眼外肌炎使 眶后内容增多、眶内压增高造成眼球突出，其突度一 般 19 mm， 重者可导致失明 ， 称为 Graves病眼、 浸润性突眼、恶性突眼等。 极少数病人具有典型甲亢突眼的表现，但甲状腺功能正常，称为眼型 Graves病。,36,Graves眼病（浸润性突眼）,目前认为该病系自身免疫性疾病，其发生与EPS、甲状 腺刺激性抗体、甲状腺球蛋白抗体有关。 无论采取何种治疗，均有部分病人(10-30%)突眼加重。 观点一认为： 宜采用抗甲状腺药物治疗 ， 但药量不宜 过大，避免TSH上升过快加重突眼 ； 观点二认为： 放射性 131碘治疗利大于弊， 可使突眼改 善。 皮质激素 、 免疫抑制剂以及局部治疗是控制突眼进一 步发展的有效手段 ； 必要时对严重突眼者可采用球后 放射及手术眶内减压。,37,Graves病合并肌病,甲亢肌病包括肌无力、 周期性麻痹和伴重症肌无力； 肌无力症在甲亢治愈后多自行消失，重症肌无力较少 见， 且甲亢的治疗对重症肌无力帮助不大。 甲亢合并周期性麻痹的发病率为 3.8-6%， 可能系钾 的代谢和分布异常所致 ， 病人血钾可能并不降低， 适当补充钾盐后症状可迅速缓解。 一般认为 ， 甲亢伴周期性麻痹的病人最好选用 131碘 或手术治疗。 因为甲亢一旦复发， 肢体麻痹可再度 出现。,38