课件：临床常见耐药菌特性及其感染的药物治疗.ppt

临床常见耐药菌特性 及其感染的药物治疗,大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 耐甲氧西林金葡菌,主 要 内 容,分类,常见的革兰阴性菌,生物学特性 流行病学 致病性 耐药性 药物治疗,丹麦细菌学家革兰Hans Christian Gram于1884年创建 细菌的分类鉴别染色法，将细菌分为两大类： 革兰氏阳性菌 染色后不被乙醇脱色仍保留紫色 革兰氏阴性菌 染色后被乙醇脱色后复染为红色,革兰阴性菌的分类,表型分类法 传统分类法：形态、结构、生理、生化、血清反应 数值分类法：用计算机计算菌株间相似度，完全相 似者归为一群 API Vitek ATB 20E 分子生物学技术分类法 即基因分类法，通过分析DNA的碱基组成、基因组 大小、DNA的同源性来分析细菌DNA的亲缘关系，可以 鉴定至种以下水平,分类方法,根据其形态,球菌 杆菌: 需氧/微需氧 兼性厌氧 厌氧 螺形/类弧形菌,需氧/微需氧革兰阴性杆菌,不动杆菌属 鲍曼不动杆菌 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 军团菌属 嗜肺军团菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌 鲍特菌属 百日咳鲍特菌 产碱杆菌属 粪产碱杆菌 金黄杆菌属 产吲哚金黄杆菌 阿菲菌属 克利夫兰阿菲菌 伯克霍尔德菌属 洋葱伯克霍尔德菌 苍白杆菌属 人苍白杆菌 金氏菌属 金氏菌 布鲁氏菌属 布鲁氏菌,菌属 代表种,兼性厌氧革兰阴性杆菌,肠杆菌科,弧菌科,巴斯德菌科,其他,肠杆菌属,埃希菌属,克雷伯菌属,变形杆菌属,志贺菌属,. . .,沙门菌属,摩根菌属,巴斯德菌属,嗜血杆菌属,放线杆菌属,弧菌属,邻单胞菌属,气单胞菌属,肠杆菌科常见菌,肠杆菌属 阴沟肠杆菌 埃希菌属 大肠埃希菌 志贺菌属 痢疾志贺菌 沙门菌属 伤寒沙门菌 克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌 变形杆菌属 普通变形杆菌 耶尔森菌属 鼠疫耶尔森菌 枸橼酸菌属 佛劳第枸橼酸菌 哈夫尼亚菌属 蜂窝哈夫尼亚菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 摩根菌属 摩氏摩根菌属 普罗威登斯菌属 雷氏普罗威登斯菌 爱德华菌属 迟钝爱德华菌,菌属 代表种,需氧/微需氧革兰阳性球菌,葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌 肠球菌属 粪肠球菌、屎肠球菌 链球菌属 肺炎链球菌 微球菌属 四联球菌 气球菌属 草绿色气球菌 孪生菌属 溶血双球菌 乳球菌属 凝聚乳球菌 片球菌属 乳酸片球菌 明串珠菌属 乳链球菌 口腔球菌属 黏滑口腔球菌,菌属 代表种,1885年德国的埃舍利 Theodor Escherich 能发酵多种糖类：葡萄糖、乳糖、麦芽糖、甘露醇，产酸产气 对营养要求不高，最适宜生长温度：37 有菌毛 无芽孢 有周身鞭毛 抗原：O H K,大肠埃希菌E.coil,生物学特性,大肠埃希菌的生理结构,肠道中正常菌群,新生儿出生后数小时即进入，并终生存在 多为条件致病菌 随粪便排出体外，污染环境、水源、食物，是卫生学检测指标 肠道外感染：泌尿系感染、胆囊炎、腹膜炎、肺炎、脑膜炎、败血症 肠道内感染：引起腹泻（某些特殊血清型）,流行病学及致病性,周围血象白细胞总数增高、正常或减少，中性粒细胞增多 慢性疾病者有不同程度贫血 标本：血、尿、脓液、脑脊液、痰等 腹泻流行时从多数患者中可分离出同一血清型细菌，且与可疑食物分离结果一致 鉴别不同型别需采用分子生物学技术：PCR DNA探针法,实验室检查,致病物质 主要毒力因子： 内毒素 外毒素（ST、LT、 Stx ） 膜结合毒素（溶血素） 辅助毒力因子： 黏附素 鞭毛 荚膜,引起胃肠炎的大肠埃希菌 肠产毒素大肠埃希菌 ETEC 肠侵袭性大肠埃希菌 EIEC 肠致病性大肠埃希菌 EPEC 肠出血性大肠埃希菌 EHEC 肠集聚性大肠埃希菌 EAEC 血清型、致病机理、作用部位、及疾病症状不同,引起肠内感染的大肠埃希菌,鸟苷酸环化酶,cGMP,腹泻,腹泻,腹泻,水电解质平衡率乱,ST致病机理,ST,肠毒素：（外毒素） 不耐热肠毒素(LT) 耐热肠毒素(ST) 激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶 cAMP浓度升高 cGMP浓度升高 小肠液增多 腹泻,产-内酰胺酶 酰化作用：含丝氨酸活性中心的-内酰胺酶 水解作用：含锌活性中心-内酰胺酶 细胞壁结构的改变和主动外排 孔蛋白丢失或降低表达，外膜对药物通透性下降 Mar外排泵：MFS、RND、SMR、 青霉素结合蛋白（PBPs）的改变,耐药性,抗菌药物治疗： 以内酰胺类为主要治疗药物 严重者联合用药，必要时选用碳青霉烯类药物 合并感染根据合并菌群联合用药 菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，常需根据药敏试验结果选择药品 对氟喹诺酮类耐药者多见,德国微生物学家艾德温.克雷伯Edwin Klebs 能发酵乳糖 对营养要求不高，最适宜生长温度：37 多数有菌毛 有较厚的荚膜 无芽孢 无鞭毛 抗原：O K , 三个亚种,生物学特性,肺炎克雷伯菌K.peneumoniae,存在于人类的肠道，交叉感染导致在咽部寄殖 致病诱因：长期住院、手术、留置导尿管以及原发疾患等，引起患者全身或局部防御免疫功能减退 是重要的院内感染病原菌，分离率仅次于大肠埃希菌，痰标本分离率仅次于铜绿假单胞菌 社区型感染也在逐渐增加 传播途径：患者间、人工呼吸器、医护人员手传播 引发感染：尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹膜炎、脑膜炎、伤口感染、败血症,流行病学及致病性,致病物质 目前对其致病机理尚不明确 主要毒力因子：多糖荚膜抑制吞噬细胞的吞噬作用 辅助毒力因子：菌毛粘附于宿主细胞,与大肠埃希菌的耐药机制相似 产酶：ESBLs、AmpC酶、耐青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶 生物被膜改变 外膜孔蛋白缺失 gryA和parC基因突变 主动外排机制,耐药性,治疗产ESBLs细菌的抗菌药物,产ESBLs细菌感染的药物选择,Pseudo（虚假的） monas（单元） Aeruginosa（铜锈） 非发酵菌，专性需氧，对营养要求不高 多数产多种色素：绿脓素、荧光素（即青脓素）、红脓素 、黑脓素 最适温度35，抵抗力强，喜潮湿耐干燥，42生长4不生长（生长温度范围2542 ） 培养物有生姜气味、典型菌落灰绿色，有金属光泽 无芽孢，单鞭毛 抗原：O H,铜绿假单胞菌P.aeruginosa，PA,生物学特性,流行病学及致病性 存在于正常人的皮肤、肠道、呼吸道，环境 标本：血液、尿液、痰标本、脓汁、穿刺液等 致病诱因：代谢性疾病、血液病、恶性肿瘤 、术后 、烧伤、HIV感染 院内感染常见 传播途径：患者间、器械-患者 引发感染：败血症、呼吸道感染、心内膜炎、尿路感染、中枢神经系统感染、骨关节感染、眼科感染、耳及鼻窦感染、皮肤软组织感染、消化道感染,致病物质：多种毒力因子 粘附素：菌毛的神经氨酸酶分解上皮细胞表面的神经氨酸促进细菌侵入 荚膜：多糖类物质抗吞噬细胞的吞噬作用；使细菌锚泊在细胞表面，与呼吸道感染有关 绿脓菌素：绿色色素，由铜绿假单胞菌的RpoS基因编码产生的代谢产物，具有氧化还原活性的化合物，能催化超氧化物和过氧化氢产生有毒氧基团，引起组织损伤。在致病中起重要作用 弹性蛋白酶：降解弹性蛋白，引起肺实质损伤和出血；降解补体和白细胞蛋白酶抑制物；可与相应抗体形成复合物，沉积于感染组织中 磷脂酶C ：能分解脂质、卵磷脂，损伤组织细胞 外毒素：进入敏感细胞-活化-哺乳动物蛋白合成受阻-组织坏死 内毒素,产酶 头孢菌素酶AmpC: 可诱导、不被酶抑制剂抑制 超广谱-内酰胺酶ESBLs：对酶抑制剂敏感 金属酶MBL：不被酶抑制剂抑制，被某些螯合剂抑制 氨基糖苷类钝化酶 主动外排系统过度表达 抗菌药物作用靶位的改变 生物膜的形成及外膜通透性下降 外源耐药基因的获得：基因的突变、插入、缺失,耐药性,抗菌药物治疗： 常用具抗铜绿活性的半合成青霉素酶抑制剂，抗铜绿三代头孢酶抑制剂，氟喹诺酮类 联合用药：氨基糖苷类、氟喹诺酮类 一旦细菌培养阳性，应即进行药敏测定，以供选药时参考 使用药物应足量，以防突变,具抗PA活性的抗菌药物,不发酵糖类、氧化酶阴性，专性需氧 球状或球杆状，成对排列为主 革兰氏染色时，常不易脱色 有英膜，有菌毛 无芽孢，无鞭毛,鲍曼不动杆菌Bauman Acinetobacter,生物学特性,分布于外界环境：水体、土壤，易生存于潮湿环境， 5-8月份为高发期 还存在于健康人皮肤、咽部，也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中 粘附力极强，易在各类医用材料上粘附 有些菌株可以通过外排机制对抗消毒剂 存活力强，在物体表面可存活25天 耐碱性 强酸和乙醇作用较强,存活力及抵抗力,传播途径：接触（器械、手），空气 对于其毒力因子的研究目前还处于初级阶段 黏附能力强，定植能力强 对健康个体不致病，但可使虚弱个体感染 引发感染：呼吸道感染、伤口及皮肤感染 、泌尿生殖系统感染 、菌血症 、脑膜炎 对危重患者和ICU中的患者威胁很大,传播途径及致病性,实施大手术后 病情严重 机体抵抗力下降 免疫力缺损 大面积烧伤 应用免疫抑制剂 机械通气和介入治疗 长期使用广谱抗生素,易感因素,多重耐药MDR-AB ，泛耐药XDR-AB ，全耐药 PDR-AB 产-内酰胺酶：对酶的Bush分类：1-4组，A-D类，其中D类仅见于不动杆菌 A类：TEM-1广谱-内酰胺酶 B类：金属-内酰胺酶IMP C类：头孢菌素AmpC型-内酰胺酶 D类：碳青霉烯类水解酶OXA 钝化酶：氨基糖苷类 外排机制：四环素类、喹诺酮类 基因突变：喹诺酮类 对一种药品的耐药往往是多种机制共同作用的结果,耐药性,根据药敏试验结果选用抗菌药物：对多数抗菌药物耐药率达50%或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 联合用药：特别是对于XDR-AB，PDR-AB感染常需联合用药 通常需用较大剂量 疗程常需较长 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,治疗原则,治疗AB的抗菌药物,内酰胺类+舒巴坦：氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，严重者联用氨基糖苷类 碳青霉烯类：或与其他药物联用治疗XDR-AB ，PDR-AB 多粘菌素类：肾毒性及神经系统不良反应发生率高，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需与其他药物联用 四环素类：替加环素 米诺环素 多西环素 氨基糖苷类 氟喹诺酮类,抗菌药物,不同耐药层次AB感染治疗的用药选择,嗜麦芽窄食单胞菌S. maltophilia,最早发现于1958 年,初名为嗜麦芽假单胞菌( Pseudomonas maltophilia) 1983 年归属黄单胞菌属而更名为嗜麦芽黄单胞菌( Xanthomonas maltophilia) 1993 年再次更名为嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia) 也称嗜麦芽寡养单胞菌,专性需氧，不发酵糖类，多数氧化酶阴性 在多数培养基上生长，有氨味 对营养要求不高，最适宜温度35， 42 生长，4不生长 一端有丛鞭毛 无芽胞 无荚膜,生物学特性,广泛分布于自然界 可通过交叉感染在住院患者口咽部、胃肠道寄殖 为条件致病菌，多引起院内感染 潮湿环境中易于生长繁殖,可附着于医疗器械表面 传播途径：患者间、呼吸装置、医疗器械、医务人员手传播 引发感染：下呼吸道感染、血流感染(常与中心静脉导管相关）、心内膜炎、肝脓肿、脑膜炎、胆管感染、创面感染,流行病学及致病性,其致病机制仍在研究阶段，目前认为在发病机制中起着 重要的作用的是其产生的多种胞外酶 蛋白酶 弹性蛋白酶 酯酶 透明质酸酶,致病机制,基因组复杂：2008年Crossman公布其全基因组序列，揭 示其具有多重耐药基因 内酰胺酶： L1型(不能被酶抑制剂抑制） 耐碳青霉烯类 L2型（可被酶抑制剂抑制） 耐青霉素类、头孢菌素类 多重耐药外排泵:可外排氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类，但其临床意义尚未证实 氨基糖苷类耐药基因：氨基糖苷乙酰转移酶、磷酸转移酶,固有的耐药机制,尚处在研究阶段 获得性二氢叶酸合成酶： 耐磺胺甲噁唑 获得性二氢叶酸还原酶： 耐甲氧苄啶 整合子-基因盒： 外排消毒剂（苯扎溴铵、氯己定） 插入序列： 高度可移动性转座因子，使耐药基因广泛传播（是当前研究的热点之一）,获得性耐药机制,充分参照药敏结果后可选用或联用： 复方磺胺甲噁唑 替卡西林/克拉维酸钾 氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 抗菌治疗需及时且需及时清除导管等感染因素,药物治疗,治疗SMA感染的抗菌药物,常见抗SMA感染治疗方案,耐甲氧西林金葡菌 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA 可分解葡萄糖、麦芽糖、蔗糖、甘露醇 普通培养基即可良好生长，适宜生长温度30-37，PH7.4-7.5 无鞭毛、无动力、无芽孢 耐盐性强，10-15%氯化钠培养基仍可生长 典型排列为葡萄串状 致病菌株可产生溶血素,金黄的葡萄球菌S.aureus,生物学特性,致病性强 毒素： 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素：呕吐、腹泻 表皮剥脱素：皮肤表皮浅层分裂脱落 中毒性休克综合征型毒素：低血压、结膜粘膜充血、发热 产红疹毒素：猩红热样皮疹 其他： 酶：血浆凝固酶、凝集因子 细胞抗原：荚膜抗原,产灭活酶和修饰酶： 青霉素酶：青霉素类 （高量）苯唑西林 氨基糖苷钝化酶：氨基糖苷类 乙酰转移酶：氯霉素 靶位改变：产生新的