课件：输尿管软镜在复杂性上尿路结石治疗中的应用研究.ppt

厦门大学附属第一医院泌尿外科 厦门市泌尿中心 段 波,输尿管软镜在复杂性上尿路结石治疗中的应用研究,1964年，Marshall首次将输尿管软镜用于窥察输尿管病变，随后Takagi等又利用可弯曲的输尿管软镜完成了输尿管、肾盂和肾盏的窥察，从而开辟了输尿管软镜应用于泌尿系疾病诊疗的新时代。 输尿管软镜经历了长达半个世纪的发展，不断地完善并逐渐成熟起来。,熟悉各种软性输尿管镜及与其相关的器械将有助于软性输尿管镜技术的操作与掌握。,现代软性输尿管镜特点,软镜分类,纤维镜,电子镜,一体式,组合式,全软镜,末端可弯曲镜,单通镜,多通镜（Wolf）,输尿管软镜的发展-纤维镜软镜,输尿管软镜的发展电子镜,两代软镜的区别,电子软镜优势,孙氏末段可弯曲软镜,采用硬镜和软镜一体式设计，无需输尿管通道鞘即可进入输尿管操作，节省了手术成本 【优点】 可以双向弯曲； 钢性镜体，同轴转向比例好； 有出水通道，能降低术中肾盂压力。 操作简便，学习曲线短； 医生无需站立，坐位即可操作，术者的舒适度高,组合式输尿管软镜,德国POLY组合镜,少刚镜-国产组合镜,硕通组合镜,如何选择,不同品牌的软镜直径不一，需选择相应的输尿管通道鞘（如进口鞘、国产鞘）以及各种辅助的操作设备（如导丝、网篮、支架、异物钳及活检钳等）。 各单位可以根据单位的具体实情来选择不同的软镜。,软镜在上尿路结石中的应用,输尿管软镜用于治疗泌尿系结石的早期，各地区的泌尿系结石治疗指南主要将输尿管软镜作为直径1. 5 cm的输尿管上段或肾结石的治疗手段。,17,2014版CUA泌尿外科诊疗指南,然而，随着输尿管软镜制作工艺的改进和输尿管软镜技术的日益成熟，输尿管软镜也从治疗2. 0 cm结石。,Aboumarzouk等则系统地评价了输尿管软镜治疗2.0cm输尿管上段及肾结石的临床疗效及安全性。该荟萃研究纳入了9组病例研究，共计445例输尿管上段及肾结石患者，发现平均结石清除率可高达93.7% (77%-96.7 %)、其中2. 0-3. 0 cm结石的结石清除率可高达95.7%，大于3cm结石的结石清除率达84.6%。,同时，该研究发现术中、术后并发症均较轻微，少有严重并发症发生。因此，随着输尿管软镜的进步，输尿管软镜将逐渐由治疗2. 0 cm的输尿管上段及肾结石发展，其在泌尿系结石的治疗领域显现出越来越重要的地位。,输尿管软镜治疗肾内结石指征的演进与扩展,对于小于2.5cm的肾内结石，输尿管软镜可提供类似于PCNL的碎石效率。,经多期手术输尿管软镜对24cm肾内结石的治疗效果满意，总清石率可达88.2%。,治疗双侧肾内多发结石情况 无主要并发症发生，4/25发生发热、肉眼血尿血尿,治疗下盏结石与经皮肾镜的比较,输尿管软镜碎石率稍低，但可以接受,在复杂性上尿路结石中的应用,在输尿管软镜得到广泛应用的同时，对其应用的适用范围也在逐步深入。对一些传统治疗手段疗效欠佳的特殊病例，如多发肾结石、肾盏憩室结石、具有出血倾向、过度肥胖、肾脏解剖畸形、孕妇等特殊人群，输尿管软镜联合钬激光碎石术展示了其独到的技术优势。,马蹄肾结石,马蹄肾为两肾的下极在脊柱大血管之前相互融合，肾盂因受到肾融合的限制，不能正常旋转，输尿管越过融合部前面下行以及输尿管肾盂高位开口等因素导致引流不畅，易继发积水和结石。,目前治疗方法包括ESWL,输尿管软镜、PCNL及开放手术。 ESWL因侵袭性最小，在马蹄肾结石患者中广泛应用，但马蹄肾特殊的解剖结构致使结石定位困难，其次，由于输尿管肾孟高位开口，当跨过峡部时输尿管出现扭曲，自行排出结石碎片的能力明显下降。,随着经皮肾镜碎石技术(PCNL)的开展，国内外学者尝试应用PCNL技术治疗马蹄肾结石。但马蹄肾异常的解剖结构使得建立经皮肾镜碎石通道较正常解剖的肾脏困难。,马蹄肾PCNL术的难度,马蹄肾位置更加靠前，经皮肾镜通道会延长。 结肠多位于马蹄肾的后方，建立PCN通道伤及肠管的风险增加。 马蹄肾的供应血管多从背侧进入峡部，也阻碍了经皮肾镜的应用。 碎石通道建立后，由于马蹄肾较正常肾脏位置更加固定，一定程度上增加术中出血的几率。,输尿管软镜的优势,输尿管软镜以其可弯曲旋转的特点，可相对容易的到达肾盂及各盏，且不损害肾脏实质、临近的脏器及血管，减少了并发症的发生。术后恢复时间缩短。 由于马蹄肾输尿管肾盂高位开口及输尿管跨越峡部致使碎石片排出困难，术中需选择套石篮尽可能取净结石碎片。,Molimard等回顾了输尿管软镜治疗的17例马蹄肾合并肾结石(其中PCNL失败4例、ESWL失败8例)的疗效发现SFR为88.2%；Chouaib等发现通过多期输尿管软镜手术治疗马蹄肾合并肾结石患者，其SFR可达89%。 Molimard B , Al-Qahtani S , Lakmichi A , et al. Flexible ureterorenoscopy with holmium laser in horseshoe kidneysJ.Urology, 2010 , 76 (6) ;1334-1337. Chouaib A, Al-Qahtani S, Thoma A, et al. Horseshoe kidney stones ; benefit of flexible ureterorenoscopy with holmium laserJ.Prog Uro1,2011 ,21(2) ;109-113.,综上所述,输尿管软镜治疗马蹄肾合并肾结石、盆腔异位肾结石，将避免因解剖结构异常或腹腔和盆腔脏器阻挡等因素影响ESWL治疗效果的现实，同时也可以回避PCNL穿刺过程中损伤肠管等风险，将是治疗此类解剖、位置畸形肾结石的首选治疗方案。,病 例,软镜术前置管,一期软镜碎石术后,第二次软镜碎石术后,第二次软镜碎石术后1月,孤立肾结石,孤立肾是维持人体健康仅有的一个肾脏，包括先天性孤立肾和对侧肾切除后或萎缩造成的功能性孤立肾。当孤立肾并发结石时，出现梗阻的时间早、程度重，容易导致急性肾衰，且由于起病急，肾功能损害进展快，可危及生命。因此治疗需要更加及时。,开放手术,腹腔镜切开取石术,经皮肾镜取石术,输尿管软镜碎石术,孤立肾结石,体外冲击波碎石,ESWL作为AUA和EAU推荐的小于2 cm肾结石的一线治疗方法，对于孤立肾结石其结石清除率仅为50-55 %，且超过2 cm以上结石则不适合于ESWL碎石。 ESWL治疗虽貌似“微创”，但冲击波对肾脏实质的损伤不容忽视。冲击波可破坏血管，导致肾脏及肾周严重的急性损伤，甚至可导致瘢痕形成及部分肾单位功能的永久性损伤。由于ESWL属于间接碎石，其治疗后形成的碎石不仅形状不规则，且大小不可控，容易导致石街等并发症。,腹腔镜切开取石术及开放手术创伤较大，术后存在输尿管狭窄可能。 由于孤立肾为维持机体所需，长期处于代偿状态，肾皮质厚，血流丰富，血管走行异常，穿刺、扩张时容易出血，行PCNL手术的风险更是明显高于普通患者，即使是M-PCNL，依然有周围脏器损伤、术中术后大出血等并发症的可能。,一项多中心PCNL治疗189例孤立肾结石研究的结果表明孤立肾患者出血率及输血率均高于双肾患者2倍以上，且术后血肌配上升更明显。El-Nahas等分析了PCNL术后严重出血的重要因素，包括多通道、上盏穿刺、鹿角形结石和孤立肾患者。,相比其他治疗方法，采用输尿管软镜技术处理孤立肾结石最显著的优势为微创，而这对于孤立肾又是非常重要的。 孤立肾结石的治疗原则是尽快解除梗阻，最大限度地保护和恢复肾功能。并不强求术中完全取净结石。否则一是会明显延长手术时间，二是会因出血过多必须增加灌注压力以获得清晰视野，均增加术后感染的发生机会。较大的残留结石可行ESWL或二期软镜手术处理，也不应勉强一次将结石完全清除干净，以力求安全。,输尿管软镜碎石术治疗孤立肾结石的优越性是无可置疑的，具有安全、有效、可重复性、微创且成功率较高的优点。比ESWL单一疗法更有效，排石率高;比PCNL术损伤更小，并发症少，住院时间更短。可以作为孤立肾上尿路结石、特别是孤立肾经皮肾镜术后残留结石的首选。,病 例,57岁女性 左肾巨大肿瘤 右肾UPJ处结石 一期行右侧RIRS术 二期行左肾肿瘤根治性切除术,术后,术后2月复查（左肾已切除）,肾盏憩室结石,肾盏憩室病因可能与先天性胚胎发育因素有关，胚胎时期输尿管芽退化吸收不全导致中肾管残留所形成;也可能与结石梗阻、肾盂肾炎、肾损伤、肾小盏周围括约肌功能失调等相关。可发生于任何年龄，多为单侧，常发生在肾脏两极。肾盏憩室直径多5cm。,肾盏憩室若并发结石且腰痛、血尿、尿路感染等症状明显或反复发作者，需行手术治疗，肾盏憩室结石的形成是尿液淤积和代谢因素共同作用的结果。因此，肾盏憩室结石的治疗目的是清除结石，同时积极改善肾盏憩室的引流。 目前，微创治疗方法有ESWL,PCNL、输尿管软镜手术及腹腔镜手术。,ESWL以往被认为是治疗肾盏憩室结石的首选方法，具有创伤小、并发症少等优点，但其仅击碎部分结石，不能改善憩室引流，结石碎块排出率低，且无法处理憩室囊腔，结石有可能复发。,PCNL适用于结石直径1 cm和位于肾脏背侧、下极憩室结石，结石清除率和症状缓解率较高，憩室如果位于前组肾盏、肾上盏则手术难度明显增加，容易出血及损伤周围脏器。,腹腔镜手术适用于具有窄颈且覆盖较薄肾皮质的前组肾盏憩室，但手术时间较长，相对创伤大，对肾实质深部憩室难以定位寻找，目前尚无大量样本报道。,Mitchell等了应用输尿管软镜联合钦激光治疗中上极肾盏憩室结石效果良好，但在肾下盏憩室结石治疗中作用受限。 Brian等建议对于肾脏上极、中部肾盏憩室结石，输尿管软镜手术应作为一线首选治疗方法。 Mitchell S, Havranek E, Patel A, et al. First digital flexible ureterorenoscope; initial experience. J Endourol, 2008，22 ; 47-50. Brian KA, Ravi M, john K, et al. 63.Endoscopic . management of symptomatic caliceal diverticula; a retrospective comparison of peroutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy 。J Endourol 2002 , 16:557,治疗难点：憩室颈部定位,术前完善CTU或IVP检查。,术中相应区域做重点寻找,美兰灌注法证实,憩室 的 定 位,术中逆行加压推注美蓝，可使美蓝进入憩室内，当多量的美蓝溶液进入憩室后，憩室内压升高，即会有美蓝从憩室颈部向外喷出。用冲洗液将集合系统内残留美蓝冲净后，可观察到憩室颈部喷出蓝色烟雾状，即可证实。,憩室颈部切开的技术要点,添加标题,添标题,光纤垂直颈部开口所在肾盏壁平面向下做功。如偏离此垂直线，则可能偏离颈部管道，切入集合系统与肾盏憩室之间的肾实质。,添标题,术中先向盏颈内插入导丝进行扩张，再沿扩张后的管道切开，有利于找到并进入憩室。,术前IVU或CTU检查，了解憩室与集合系统之间的距离，评估手术难度。,憩室颈部切开的技术要点,对部分颈部开口位于肾盏侧壁角度过大者，多难以垂直切开找到憩室，手术易失败！,髓质海绵肾结石,髓质海绵肾为先天性、良胜肾髓质囊性疾病。 特点：远端集合管扩张，形成小囊和囊样空腔，囊腔近端与远端集合管相通，远端与肾乳头内小管或直接与肾盏相通，扩张的囊腔内易发生尿液瘀滞，并发肾结石或肾盂肾炎。因结石位于肾盏粘膜下、临近皮质，经常反复排石或感染使患者出现肾绞痛、腰痛、血尿等表现，并可呈进行性加重趋势，传统手术难以处理这类结石。 近年来输尿管软镜及钦激光技术的进步与发展，使髓质海绵肾结石的治疗成为可能。,软镜可进入狭小肾盏，利于辨别粘膜下是否有结石，便于将肾乳头处粘膜切开，暴露结石进行粉碎。,将钬激光功率调整至30 W，距粘膜约2 mm时具有凝聚的功能，可减少出血，保持视野清晰。,海绵肾结石负荷量大，软镜碎石可重复操作。,微创,可重复性强,视野清晰,输尿管软镜处理海绵肾结石的优势,重复肾、输尿管结石,重复肾是肾先天性畸形中常见疾病，其发病率约0.7 ，它是指一个肾脏有两个肾盂和一条分叉的输尿管或两条完全分开的输尿管。 目前可用于治疗重复输尿管合并上尿路结石的微创方式包括经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石以及腹腔镜手术等。,然而，解剖结构的异常对体外冲击波碎石造成困难，难于定位碎石及排石，部分容易形成石街；输尿管硬镜无法适应变异的上尿路结构，结石移动后无法碎石，不能处理肾内结石；经皮肾镜碎石术出血等风险较大，可重复性差，而且对于无积水者穿刺相对困难。输尿管软镜目前已成为上尿路结石治疗的重要手段之一，可以在一定程度上克服上述难点，有着相对安全、有效及微创的优势。,输尿管软镜操作要点,输尿管硬镜下进行，分叉以上的输尿管均需探查。,双输尿管汇合处多有狭窄，可行输尿管镜下狭窄部内切开术或球囊扩张术，便于上镜操作。,术前,狭窄处理,一期置管,IVP检查或CTU检查，明确结石位置。,不完全重复输尿管畸形分叉处图示 （箭头处为结石）,肾盂旁囊肿合并肾结石,Kiryluk和Gapta将起源于肾窦的囊肿命名为肾盂周围囊肿；起源于肾窦外、侵入肾窦的囊肿命名为肾盂旁囊肿，目前临床上将两者均称为肾盂旁囊肿。 CTU检查可清楚的显示囊肿的具体位置、大小、数量及和周围组织、肾蒂血管、肾脏集合系统的立体解剖关系，确定囊肿与肾脏集合系统不相通，可作为首选检查。,手术要点,术前根据影像学资料，准确定位囊肿与结石位置关系,整个过程需注意保持视野清晰，如出血明显将影响肾盂旁囊肿寻找及处理。,术中B超引导穿刺囊肿，注入美兰，便于软镜找寻囊肿，同时软镜可在B超引导下，沿正确方向操作，避开血管。,术前定位,术中准确定位囊肿位置,保持术程视野清晰,软镜的不足及改进,不足,自身价格昂贵,维修费用高,维修周期长,Mong等的研究发现ACMI 、DUR-8Elite、Storz Flex-X软镜使用25次需维修1次;而Afane等发现Storz 11274AA、ACMI AUR-7、Olympus URF-P3、Wolf 7325. 172等软镜，大约6-15次手术、累积手术时间3-12. 8h就需要维修一次。这将极大程度地增加输尿管软镜用于治疗泌尿系结石的成本。,Monga M, Best S, Venkateshr, et al. Durability of flexible ureteroscopes:a randomized,prospective studyJ.J Uro1,2006，176(1): 137-