课件：第十七章骨髓增生异常综合征.ppt

第十七章 骨髓增生异常综合 征,1,2019,-,骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一种造血功能严重紊乱的造血干细胞克隆性疾病，是造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。骨髓出现病态造血，外周血血细胞减少。其特点主要有：贫血，呈慢性进行性，对一般抗贫血药物治疗无效，有时有感染和出血现象；血象示全血细胞减少，或任一二系血细胞减少；骨髓增生明显活跃，少数患者增生正常或增生低下，常有一系或二系等多系细胞的形态异常，如病态红系生成，病态粒系生成及病态血小板生成等病态造血。由FAB协作组于1982年提出。,概 念,2,2019,-,多数起病隐袭，多发生于老年男性(50岁以上者占大多数) 。儿童少见，但近年青少年发病亦有增加。大多数患者找不到原因为原发性MDS；少数患者常与烷化剂、放射性核素及含苯有机溶剂等密切接触有关为继发性MDS。,病因及临床表现,3,2019,-,发病为慢性经过，大多数患者有头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛，主要症状是不明原因的难治性贫血，少数病人以粒细胞减少所致的反复感染，或是以血小板减少所致的紫癜，或其他出血现象为主要临床表现；发热、乏力者较多；部分患者有肝、脾肿大、胸骨压痛，少数患者有关节疼痛。1/3以上的病人在数月至数年，或更长时间转化为急性白血病(绝大多数为AML，很少数为ALL)。故本病曾称为 造血组织异常增生症、低原始细胞白血病、白血病前期等，1982年FAB协作定名为MDS。,4,2019,-,实验室诊断,(一)血象：全血细胞减少，或一、二系血细胞减少。 1.红细胞：贫血程度表现不一，红细胞的形态多有异形，大小不均，可见嗜多色性红细胞、点彩红细胞，偶见巨大红细胞和幼红细胞。网红正常、减少或增高。 2.白细胞：白细胞数减少、正常或增多，有少量幼稚粒细胞，中性粒细胞多减少，胞质内颗粒稀少或缺如，核分叶过多或减少，且有异形粒细胞（Pelger-huet)样变。 3.血小板：多数患者减少，血小板多大小不均，偶见巨大血小板。个别患者血涂片中出现淋巴样或单核样小巨核细胞。,5,2019,-,(二)骨髓象：多数病例骨髓增生明显活跃，少数增生正常或减低，伴明显的病态造血。 1.红细胞系：多为明显增生(红系60%)，少数增生减低(5)，除原始红细胞外，幼红细胞均有巨幼样变、双核、多核或核畸形、分叶或碎裂核，核质发育不平衡，胞质嗜碱着色不均。偶见点彩,Howell-Jolly小体及空泡。 2.粒细胞系：增生活跃或减低，原粒和早幼粒细胞可增高，伴成熟障碍，有的早幼粒细胞核仁明显，颗粒粗大，有的类似单核细胞，核凹陷或折叠，可见双核或畸形核中幼粒细胞、巨晚幼粒、杆状核及分叶过多的中性粒细胞。 3.巨核细胞系：数量可正常、增多或减少，可见小巨核细胞，单圆大核或多核巨核细胞。小巨核细胞可小至淋巴细胞大小，核圆占细胞的绝大部分，染色质致密粗糙，结构不清，偶可见12个不清晰的小核仁。胞质淡蓝略带灰，不透明而呈云雾状(稍成熟者带粉红色，含紫红色颗粒)，周边不整齐，呈撕扯状，可有血小板形成现象(形成巨大血小板)。,6,2019,-,(三)其他检验 1.骨髓活检：多数病例骨髓造血组织过度增生，有原粒、早幼粒细胞的异常定位(正常人骨髓原粒、早粒细胞定位于骨小梁内膜面，MDS患者则可移位至骨小梁间的中央骨髓区，并聚集成细胞丛)，亦可见巨核系病态造血、网状纤维增生等改变。 2.骨髓铁染色：细胞外铁丰富(+ + +)，铁粒幼红细胞多在50%以上，少数病例可见环形铁粒幼细胞(再障无)。 3.其他细胞化学染色：幼红细胞PAS阳性、中性粒细胞过氧化物酶阴性或碱性磷酸酶活性减低。 4.细胞遗传学检查：约半数MDS病例有染色体异常，最常见的是5或7号染色体全部或长臂缺失(5/5q-或7/7q-)和8号染色体三体(8)。 5.体外造血祖细胞培养：多数患者细胞集落生长减少或不生长,少数病例生长正常.,7,2019,-,诊 断,MDS的诊断标准(1994年)如下： 1临床表现：以贫血为主要症状，兼有发热或出血。 2血象：全血细胞减少，或任一、二系细胞减少，可有巨大红细胞、有核红细胞、巨大血小板等病态造血现象。 3骨髓象：有三系或二系或任一系血细胞的病态造血。 4除外：其他伴有病态造血的疾病,如慢粒、骨纤、原发性血小板增多症、AML(特别是M2b和M6)、非造血组织肿瘤等；除外其他红系增生性疾病，如溶贫、巨贫等；除外其他全血细胞减少的疾病，如再障、PNH等。,诊断与鉴别诊断,8,2019,-,MDS发病学上一个重要的特征是造血细胞分化成熟缺陷(病态造血)和早期死亡(无效造血)，因而骨髓增生亢进和细胞形态异常，而外周血细胞却减少。随着病程进展，血细胞分化成熟缺陷加重，成熟细胞的产生进一步恶化，原始细胞逐渐增多，最终演化为AML。 因此，少数不典型病例或病态造血不很明显的病例诊断会遇到困难，进一步追踪观察很有必要。因MDS为进行性的慢性经过，故病态造血持续存在，会逐渐明显或出现新的异常改变，临床和血液学表现也逐渐恶化，由此可作出诊断。细胞化学、骨髓活检、细胞遗传学检查等也很有诊断价值。,9,2019,-,细胞遗传学研究,MDS是一种多能造血干细胞水平上突变的获得性克隆性疾病。过去，采用标准的染色体技术，31-49原发性MDS患者中发现有某种染色体缺陷。近年，随着染色体技术的改进，异常克隆的检出率显著提高。染色体的检查对预测预后具有一定价值，骨髓中有细胞遗传学异常克隆的患者，其转化为急性白血病的可能性大得多，特别是7del 7q和复合缺陷者，约72转化为急性白血病，中数生存期短，预后差。,10,2019,-,分 型,FAB协作组主要根据血象和骨髓象中原始细胞(包括型和型原粒)的数量分为： 难治性贫血(refractory anemia,RA) 环形铁粒幼细胞难治性贫血(RA with ring sideroblast,RAS) 原始细胞过多难治性贫血 (RA with an excess of blast,RAEB) 转化中的原始细胞过多难治性贫血(RAEB in transformation,RAEB-T) 慢性粒-单核细胞白血病(RA with monocytosis,CMML)。,11,2019,-,FAB小组将MDS分为五型，标准如下： 一、难治性贫血（RA） 血象：贫血，偶有的患者粒细胞减少、血小板减少而无贫血。网织红细胞减少。红细胞及粒细胞有病态造血现象。原始细胞无或1。 骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血现象。很少见粒系及巨核系病态造血现象。原始细胞5。 二、环形铁粒细胞性难治性贫血（RAS） 骨髓中环形铁粒幼细胞数为骨髓所有有核细胞的15以上，其他同RA.,12,2019,-,三、难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB） 血象：2系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞5。 骨髓：增生明显活跃、粒系及红系都增生。3系都有病态造血现象，原始细胞型型为5-20。 四、慢性粒单核细胞白血病（CMML） 血象：单核细胞绝对值1109L.粒细胞也增加并有颗粒减少或Pelger-Huet异常。原始细胞5。 骨髓：同RAEB，原始细胞5-20%. 五、转变中的RAEB（RAEBT） 血象及骨髓似RAEB，但具有下述三种情况的任一种：血中原始细胞 5；骨髓中原始细胞20-30；幼稚细胞有Auer小体。,13,2019,-,MDS的分型标准 类 型 外周血中原始细胞(%) 骨髓原始细胞(%) RA 1 5 RAS 1 5，环形铁粒幼细胞占 全髓有核细胞15%以上 RAEB 5 520 RAEB-T 5 20但30，幼粒细胞中 可见Auer小体 CMML 5，单核细胞增多 520 (1109/L) ,14,2019,-,MDS诊断的关键是病态造血，但病态造血并非MDS所特有，因而诊断MDS之前应与再障、溶贫、巨贫等疾病鉴别。,鉴别诊断,在应用抗癌药或放疗的患者，或某些恶性疾病(如淋巴瘤、骨髓转移瘤)可发生MDS，称为继发性MDS。除上述表现外，尚有一些特点：骨髓常增生低下；骨髓增生活跃时常伴有纤维化，因而常致干抽；大多数病例有染色体异常；预后差。,15,2019,-,MDS-RA血象,MDS-RA血象,MDS-RA骨髓象,MDS-RA骨髓象,16,2019,-,MDS-RA骨髓象,MDS-RA骨髓象,MDS-RAS血象,MDS-RAS骨髓铁染色,17,2019,-,MDS-RAS骨髓象,MDS-RAS骨髓象,MDS-RAEB骨髓象,MDS-RAEB血象,18,2019,-,MDS-RAEB骨髓象,MDS-RAEB骨髓象,MDS-RAEB骨髓象,MDS-RAEB骨髓象,19,2019,-,MDS-RAEB-t骨髓象,MDS-RAEB-t骨髓象,MDS-RAEB-t血象,MDS-RAEB-t血象,20,2019,-,MDS-RAEB-t骨髓象,MDS-RAEB-t骨髓象,21,2019,-,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分