课件：尿液与肾功能检查.ppt

尿液和肾功能检查,第一部分 尿液检查,尿液的产生： 肾小球滤过肾小管集合管重吸收，并排泌体 内代谢产物浓缩排出体外称之为尿液 尿液检查意义： 诊断与观察疾病疗效：如肾炎 其它系统性疾病诊治：如糖尿病、胰腺炎、黄疸的鉴别 用药的监护，氨基甙类抗生素使用,概 述,尿液的收集与保存,首次晨尿，容器干净、清洁、有盖、便于标记 月经干净3天 无菌留中段尿 24h留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等),概 述,尿液的一般检查,一、尿 量(Urine Volume) 正常: 10002000ml/24h，平均1500ml/24h 多尿(polyuria)：2500ml/日 少尿(oliguria)：400ml/日或17ml/h 无尿(anuria)：100ml/日,尿液的一般检查,临床意义： 尿量增多 暂时性多尿：水摄入太多，药物 肾脏病 内分泌疾病：糖尿病、尿崩症 尿量减少 肾前性 肾性 肾后性,二、外观(Urine Apearence),正常尿液：透明淡黄，久置后微量沉淀 食物和药物的影响：桔子、黄连素等,尿液的一般检查,病理性外观改变,血尿 肉眼血尿：1ml/L 镜下血尿: RBC3/Hp,尿液的一般检查,血红蛋白尿(hemoglobinuria) 及肌红蛋白尿(myoglobinuria)： 红葡萄酒色、浓茶、酱油色；BLD(+)；镜检无RBC。 血红蛋白尿见于蚕豆病、PNH、血型不合 肌红蛋白尿见于挤压综合征、缺血性肌坏死,病理性外观改变,尿液的一般检查,血红蛋白尿,肌红蛋白尿,蛇毒引起 肌红蛋白尿,脓尿(pyuria)和菌尿(bacteriuria)： 静置不沉淀, 见于尿道感染 鉴别：脓(菌)尿 加热 混浊 结晶尿 加酸(碱) 变清 乳糜尿(chyluria)和脂肪尿(lipiduria)： 白色乳样，见于丝虫病、TB、肿瘤。乙醚等有机溶剂抽提后尿变澄清。 胆红素尿(bilirubinuria)： 深黄色, 见于阻塞性/肝细胞性黄疸,病理性外观改变,尿液的一般检查,三、气 味(Odor),正常尿：酸味、久置氨味 病理气味：烂苹果味(糖尿病酮症酸中毒） 蒜臭味(有机磷中毒) 腐败臭味(脓尿/晚期膀胱癌),尿液的一般检查,四、P H,正常：PH 6.06.5 PH：酸中毒、发热、痛风、食用肉类 PH：碱中毒、肾小管性酸中毒、呕吐 药物干预：尿PH可作为用药的一个指标 用氯化铵酸化尿液，可促进碱性药物中毒时从尿中排出； 用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时从尿液中排出。,尿液的一般检查,五、比 重(Specific gravity of urine),正常比重：1.0151.025 比重增高：见于血容量不足(心衰、高热、脱水）、 急性肾炎。 比重降低：见于CRF、尿崩症 持续在1.010左右，提示肾实质严重损害。,尿液的一般检查,尿液的化学检查(Chemical Test),一、蛋白尿 (Proteinuria) 正常尿蛋白：定性(-)， 定量080mg/24h 蛋白尿： + 定量120mg/24h + 1.0-2.0mg/24h + 3.5g/24h,生理性：呈短暂性，程度较轻，诱因解除 后即可消失，无器质性病变 活动、发热 肾小球内血流 动力学改变尿蛋白 定性(+)，定量0.5g/ 24h。 体位性：直立姿势出现，卧位消失， 无血尿、高血压、水肿等,尿液的化学检查,肾小球蛋白尿,机理和特征：肾小球滤膜损伤，屏障破坏，蛋白1g/24h，定性(+)，白蛋白占7080%，呈持续性 临床意义： 见于原发、继发肾小球肾炎。 肾炎综合征(一般)3.5g/日,尿液的化学检查,肾小管性蛋白尿,机理和特征：小球正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋白尿。 2、2-MG小分子蛋白为主，少量白蛋白。定性+，定量一般12g/日,尿液的化学检查,临床意义： 小管间质病变：间质性肾炎 尿路炎症 中毒：庆大，造影剂，甘露醇、中药等,混合性蛋白尿,特征：小球、小管均有损害，大小分子蛋白均有。定性+，定量13.5g/24h 临床意义： 肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎 肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎 全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病,尿液的化学检查,组织性蛋白尿,特征：肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药 物刺激泌尿系统分泌蛋白质 正常人：T-H糖蛋白为主 病理： 肾炎、中毒排出,尿液的化学检查,溢出性蛋白尿,特征：小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小 管重吸收阈值。Ig轻链，游离Hb，定性+， 临床意义：急性溶血性疾病、急性肌肉损伤 浆细胞病: Bence-Jones蛋白 4060 凝固，100溶解；,尿液的化学检查,假性蛋白尿：下尿路炎症导致尿液混有脓 血、粘液等，又称偶然性蛋白尿。 其它假阳性：碱性尿、使用大剂量青霉素、 造影剂等,尿液的化学检查,尿蛋白圆盘电泳测定,原理：尿蛋白成分聚丙烯酰分子筛按分子 量大小分离MW大，泳动慢；小，泳动快 临床意义： 低分子蛋白尿：肾小管间质病变 中、高分子蛋白尿: 肾小球病变 混合性蛋白尿：肾小球+肾小管CRF,尿液的化学检查,二、糖尿(glycosuria),正常人：定性(-), 定量2.78mmol/24h 暂时性糖尿： 生理性：静注葡萄糖 应激性：颅脑外伤、脑血管意外 肾上腺素、胰高血糖素,尿液的化学检查,血糖增高性糖尿,机理：糖代谢异常超过肾糖阈 血糖生长激素、甲状腺素 胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素 常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症,尿液的化学检查,血糖正常性糖尿(肾性糖尿),机制：肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常 糖耐量试验正常 意义：肾脏疾病 肾小管功能受损 家族性糖尿 先天性近曲小管 吸收功能缺损,尿液的化学检查,假性糖尿： 尿中还原性物质如Vit C，使班替试剂中氧化高铜还原成氧化亚铜假阳性 其它糖尿： 肝功能障碍果糖尿、半乳糖尿 哺乳期乳糖尿,尿液的化学检查,三、 尿酮体(Ketone body),机理：饥饿，剧吐等脂肪动员加速 肝脏对脂肪氧化不全(乙酰乙酸、丙 酮)酮体 意义：糖尿病酮症酸中毒、剧吐、饥饿、消化 道吸收障碍、酒精性肝炎、肝硬化,尿液的化学检查,尿沉渣检查,一、细胞 红细胞：镜下血尿：离心3个/HP 非离心1个/HP 形态：肾小球性：异型为主 80% 非肾小球性：均一型为主 白细胞、脓球：离心 5个/HP,上皮细胞,肾小管上皮细胞：急性肾小管坏死、 肾炎、肾移植后、中毒 移行上皮细胞：来自肾盂、输尿管、膀胱 复层扁平上皮细胞：女性易见，尿道炎,尿沉渣检查,扁平上皮细胞,移行上皮细胞,肾血管 上皮细胞,正常不易见到,肾炎、肾移植后、中毒,尿沉渣检查,二、管型,定义：尿液中蛋白在肾小管、集合管内凝固而成的 圆管状结构物 形成管型的条件： 1蛋白尿的存在 2肾小管有使尿液浓缩和酸化的能力 3要有可供交替使用的肾单位 命名：所含物质超过基质1/3，称某物质管型,尿沉渣检查,管型,临床意义,透明管型(hyaline cast)：正常人0偶见/LP， 肾炎、肾盂肾炎，心功能不全 颗粒管型（granular cast）：粗、细颗粒管型 见于肾小管损伤、肾小球肾炎,尿沉渣检查,颗粒管型,细胞管型(cellular cast)： 上皮细胞管型：急性肾炎, 间质性肾炎, 中毒 RBC管型：肾小球肾炎 WBC管型：肾盂肾炎,尿沉渣检查,蜡样管型(waxy cast)：细胞管型长期滞留在肾小管CRF。提示严重肾小管变性坏死。 脂肪管型（fatty cast）：管型基质中嵌入含脂肪滴的肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。 易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。,尿沉渣检查,蜡样管型,三、结晶体（crystal bodies）,盐类结晶伴有RBC，考虑结石可能 酸性结晶：尿酸结晶：一般无临床意义 草酸钙结晶：结石约90% 碱性结晶：如磷酸盐结晶(结石) 磺胺结晶：磺胺结晶+RBC 结石或尿闭可能停药,尿沉渣检查,草酸钙结晶（未染色）,磷酸氨镁盐结晶,尿酸钙结晶（未染色）,尿酸结晶（未染色）,胆固醇结晶,胆红素结晶,第二部分 肾脏功能检查,肾单位,肾小体,滤过膜及其通透性,肾小球滤过率,(glomerular filtration rate, GFR)：单位时间内(每分钟)两肾所生成滤液的量称为肾小球滤过率。是评价肾小球滤过功能的主要客观指标，正常人通常为80-120ml/min。,肾小球功能检查,肾小球功能检查,内生肌酐清除率(Endogenous Creatinine Clearance Rate, Ccr) 原理：血浆内源性肌酐肾小球滤过肾小管不重吸 收，很少排泄(排除外源性Cr) 定义：肾单位时间内，把若干ml血浆中的内生肌酐全部清除 出去Ccr,方法： 低蛋白饮食3天，禁肉，避免剧烈运动 第4天留24h尿，甲苯防腐、采血 记录尿量，测血尿Cr浓度,肾小球功能检查,计算 公式：Ccr(ml/m)=尿Cr/血Cr每分钟尿量 每分钟尿量=24h尿量24 60 参考值：80120ml/min1.73m2 矫正清除率=实际清除率1.73m2/受试体表面积,肾小球功能检查,临床意义,能较早反映肾小球滤过功能 肾功能分期及初步估价 7051ml/m轻 2011ml/m早期CRF 5031ml/m中 106ml/m晚期CRF 30ml/m重 5ml/m终未期CRF 指导治疗：Ccr3040ml/m限制蛋白摄入 Ccr30ml/m 噻嗪类利尿剂无效 Ccr10ml/m 替代治疗,肾小球功能检查,血清肌酐（Serum Creatinine,Scr)测定,血肌酐：肌酐为肌肉组织产生(少量外源性) 磷酸肌酸缩合为肌酐 肾小球滤过，肾小管不吸收 测血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标，敏感性较BUN好，但并非早期诊断指标。 Scr正常值：男性44-132mol/L 女性70-106mol/L,肾小球功能检查,血清肌酐临床意义,增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 急慢性肾衰竭 慢性肾衰竭分期 鉴别肾前性和肾实质性少尿 肾前性常低于200umol/L 器质性常高于200umol/L,肾小球功能检查,尿素氮测定,氨基酸分解代谢产物，肝内代谢，肾脏排泄。分子量60道尔顿，不与蛋白结合，经肾小球滤过入原尿，40-60%由肾小管、集合管吸收。当肾小球滤过，肾小管吸收，血中浓度，故单一血中BUN，不能表明肾小球滤过功能正常 正常值：尿素氮BUN 3.2-7.1mmol/L(成人) 1.8-6.5mmol/L(儿童),肾小球功能检查,尿素氮测定,临床意义： 同血肌酐GFR50%，BUN才升高 影响因素：蛋白分解过多、摄入、高热烧伤、甲亢、食入大量蛋白，为非肾性高尿素血症 与血肌酐同时应用，可判断为肾性与非肾性功能衰竭(BUN，Scr正常) 血氨可致BUN,肾小球功能检查,尿素氮测定,BUN下降、Scr正常值时： 肝脏合成功能 营养不良 蛋白摄入太低 肾小管重吸收功能,肾小球功能检查,血尿酸（uric acid,UA),1、来源：嘌呤代谢产物 外源：食物（20%）内源：核酸分解（80%） 2、途径：肾小球滤过，近端小管重吸收 3、血尿酸增高的原因： 尿酸生成的酶缺陷、肾小管转运障碍、摄 取过多富含嘌呤的食物.,肾小球功能检查,69,4、血清尿酸正常值： 男：268-488umol/L 女：178-387umol/L,5、意义：血尿酸增高见于： 肾小球疾病可使UA升高 原发性痛风 白血病、肿瘤及化疗后，核酸分解增加，内源性血尿酸升高 其他：子痫、铝中毒、酮症、长期应用噻嗪类利尿药物等。,肾小球功能检查,NAG酶测定 尿中N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 原理：NAG广泛存在于组织细胞内，为溶酶体 水解酶，分子量13万道尔顿，肾小球不 能滤过，肾小管近端上皮细胞内含有丰 富NAG酶，当尿中NAG含量，说明 近端肾小管上皮细胞损伤明显。,近端肾小管功能检测,正常值：NAG活性30u/L 临床意义： 各种肾脏病变，肾小管损伤后均 判断肾小球或肾小管损伤 糖尿病高血压病，肾毒性抗生素损伤 小管上皮细胞损伤后，NAG活性早于微量 蛋白指标 移植肾后排斥反应前三天就开始上升,近端肾小管功能检测,NAG酶测定,尿1-微球蛋白(1-MG)测定 1-MG是肝细胞、淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量26000，以两种形式存在，游离和蛋白结合，游离的1-MG才能经肾小球滤过，滤过后原尿中1 -MG99%由近端小管重吸收分解，而尿中微量。,近端肾小管功能检测,正常值： 尿1-MG15mg/24h 临床意义： 近端肾小管功能损害：尿1-MG升高，比Scr， 2-MG更敏感 评估肾小球滤过功能：血清1-MG升高 严重肝实质性病变，血清1-MG降低,近端肾小管功能检测,尿1-微球蛋白(1-MG)测定,近端肾小管功能检测,尿2M测定 体内有核细胞产生并包括淋巴、血小板、中 性细胞小分子球蛋白，与同种白细胞抗原HCA亚 单位是同一物质，分子量118000，分布于体内血 浆、脑积液、唾液、尿液中，由于2-MG分子量 小，可能自由经肾小球滤过98%，近端肾小管 99%重吸收。 正常值：血清12mg/L 尿0.3mg/L(不稳定,酸性环境中易分解破坏),临床意义：, 近端肾小管重吸收功能受损：尿2- MG升高 恶性肿瘤、炎性疾病如肝炎、类风湿 性关节炎：尿2- MG明显升高 肾小球滤过功能受损：血2-MG升高,近端肾小管功能检测,远端肾小管功能:浓缩和稀释尿液 当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能 1、浓缩稀释试验 （1）3h尿比重试验 （2）昼夜尿比重试验,远端肾小管功能试验,1. 3h尿比重试验 方法 病人按正常饮食和活动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比重,远端肾小管功能试验,参考值 白天排尿量应占全日尿量的2/3-3/4 其中必有一次尿比重大于1.025 一次小于1.003,远端肾小管功能试验,2.昼夜尿比重试验 方法 正常进食，每餐含水量不宜超过600ml 上午8时排尿弃去 自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次 分别测定尿量及比重,远端肾小管功能试验,参考值 24h尿量为1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比34：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1.020以上 最高比重与最低比重之差,不应少于0.009,远端肾小管功能试验,临床意义： 少尿+高比重： 肾前性少尿 多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010:提示肾小管浓缩功能差,远端肾小管功能试验,3、尿渗量测定（Uosm） （1）定义： 尿渗量：指以每公斤水计算所含有的各种溶质颗粒(分子、离子)的总摩尔数，单位为Osm/kg.H2O。 参考值：尿渗量为600-1000mOsm/kg H2O,平均800mOsm/kg.H2O；血浆275-305m Osm/kg.H2O，平均300 Osm/kg.H2O，尿/血渗量比值为3-4.5:1,远端肾小管功能试验,3、尿渗量测定（Uosm） （2）方法 晚饭后禁饮8h 清晨一次送尿检查 静脉取血后分离血清 测定渗量,远端肾小管功能试验,(3)临床意义 Uosm Posm 尿已浓缩 高渗尿 Uosm Posm 尿已稀释 低渗尿 Uosm =Posm 等渗尿 Uosm下降示肾小管浓缩功能减退,尿渗量比尿比重受影响的因素少(尿蛋白、葡萄糖、造影剂等)，更能准确反映肾小管的浓缩稀释能力。,远端肾小管功能试验,85,肾小管酸中毒诊断试验,肾小管酸中毒是由肾小管分泌氢离子或重吸碳酸氢根离子功能减退，而产生的一种慢性酸中毒。 型是由于远端肾小管功能缺陷排泌氢离子及生成铵减少，氢离子滞留体内引起酸中毒，故又称远端肾小管性酸中毒。 型是由于近端肾小管重吸收碳酸氢盐的功能降低，大量碳酸氢钠排向远端肾小管，钠与氢不能充分交换，致使尿液不能酸化产生酸中毒，又称近端肾小管性酸中毒。 型指近、远端肾小管均有功能障碍。 型是既有代谢性酸中毒又有高血钾表现。,86,氯化氨（酸）负荷试验,1、原理： 口服一定量的酸性药物氯化氨，人为使机体产生酸血症，