课件：2peptic-ulcer(student).ppt

消化性溃疡,(Peptic ulcer),1. PU的主要病因? 发病机制的关键? 2. 如何作出PU的诊断? 什么情况下PU出现不典型的临床表现? 3. PU的常见并发症? 4. 一个有合并出血病史的年青DU患者, Hp阳性, 如何治疗? 5. 一个需长期服用NSAID的GU患者，Hp阳性, 如何治疗?,溃疡,糜烂,糜 烂,溃 疡,Duodenal ulcer,病因和发病机制,病 因,H. pylori 感染 非甾体抗炎药（NSAIDs） 胃酸和胃蛋白酶 其他 吸烟,，遗传，应激, ,胃黏膜屏障模式图,PGE EGF,胃酸、胃蛋白酶,2005年诺贝尔医学奖,巴里马歇尔(Barry J. Marshall)和罗宾沃伦(J. Robin 发现幽门螺杆菌并确认其为胃炎及消化性溃疡病的病因,幽门螺杆菌 Helicobacter pylori, Hp,Hp是PU的重要病因,证据,Hp在PU患者的检出率,1,成功根除Hp后溃疡复发率,2,多因素 (吸烟、遗传),Hp感染,胃酸分泌增加,生长抑素/ 胃泌系调节失常,胃慢性Hp感染,十二指肠胃上皮化生,Hp十二指肠定植,碳酸盐分泌减少,十二指肠炎,DU,Hp在DU发病机制中的作用,环氧合酶(COX)同功酶,(正常胃肠道) (炎症部位),花生四烯酸,COX-1 组织型,COX-2 诱导型,糖皮质激素,细胞因子 生长因子 内毒素,NSAIDs,前列腺素,选择性 COX-2抑制剂,(-),(+),(-),(-),NSAIDs的作用,(-),(-),(-),(-),“无酸、无溃疡” - 胃酸在溃疡形成中的决定性作用 酸和胃蛋白酶对粘膜的自我消化 DU患者的高酸状态 抑酸治疗后PU 愈合,胃酸和胃蛋白酶,1910 Prof. K Schwarz “无酸、无溃疡”,1983年 Warren & Marshall “ 无Hp ,无溃疡 ”,消化性溃疡的病因和发病机制,诊断和鉴别诊断,症状是重要临床线索 上腹痛: 慢性过程 周期性发作 节律性疼痛 (注意: 无症状性溃疡、症状不典型),确诊有赖胃镜检查: 观察、活检、Hp检测 (诊断准确性优于X线钡餐检查),DU,GU,龛影-直接征象,Hp检测(常规) 侵入性(胃粘膜活检标本) 组织学 Hp培养 快速尿素酶试验 非侵入性: 13C或14C尿素呼气试验,Histology,Culture,Sensitive,Resistant,Rapid Urease Test,13C Urea Breath Test (UBT),鉴别诊断,有上腹痛症状疾病鉴别 肝胆胰疾病、功能性消化不良 胃镜检查见到胃、十二指肠溃疡时: 胃良、恶性溃疡的鉴别 胃泌素瘤(Zolinger-Ellison syndrome),胃溃疡,胃癌,活检的重要性和方法,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡 无症状性溃疡,并发症,出血 (详上消化道出血) 穿孔 (详外科学) 幽门梗阻 癌变 (GU, 1%),Bleeding ulcer,幽门梗阻 (DU、幽门管溃疡),暂时梗阻(功能性) vs 慢性梗阻(瘢痕性) 呕吐物为发酵宿食 清晨空腹: 震水音、空腹胃液量200ml 胃镜或X线钡餐证实 水电解质平衡紊乱、营养不良,治疗,目的 消除病因 (根除Hp、停用NSAIDs) 缓解症状、促进溃疡愈合(抗溃疡药物) 防止复发、防治并发症,一、一般治疗,戒烟,二、治疗消化性溃疡的药物及其应用,主要起缓解症状及促进溃疡愈合作用 常与根除Hp治疗配合使用 有些病例需长期使用以预防溃疡复发,治疗消化性溃疡药物 药物种类 常用药物 推荐治疗剂量 抑制胃酸药物 碱性抗酸剂 氢氧化铝、铝碳酸镁等 (antacid) 及其复方制剂 H2受体拮抗剂 西咪替丁 800mg qN或400mg bid (H2RA) 雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg qd (PPI) 兰索拉唑 30mg qd 潘托拉唑 40mg qd 雷贝拉唑 10mg qd(国外推荐剂量20mg qd) 埃索美拉唑 20mg qd 保护胃粘膜药物 硫糖铝 硫糖铝 1g qid 前列腺素类药物 米索前列醇 200g qid 含铋化合物 胶体次枸橼酸铋 120mg qid,三、根除Hp治疗,凡Hp阳性的消化性溃疡, 无论是初发或复发、无论是活动或静止、无论有无并发症, 均应予根除Hp治疗,质子泵抑制剂,雷尼替丁枸橼 酸铋（RBC）,两种抗生素,胶体铋,阿莫西林, 克拉霉素, 四环素, 甲硝唑, 呋喃唑酮,+,pH对抗生素作用的影响,(一)治疗方案的选择(根除率高):三联,常用根除Hp三联疗法方案 PPI或胶体铋剂 抗菌药物 PPI常规剂量的倍量/日 克拉霉素 1000mg/d (如奥美拉唑 40mg/d) 阿莫西林 2000mg/d 胶体次枸橼酸铋480mg/d 甲硝唑 800mg/d (选择一种) (选择两种) 上述剂量分2次服，疗程7天,下列患者需要： 有并发症的溃疡必须完成常规疗程, 溃疡大、复发频者宜考虑完成常规疗程 根除Hp治疗结束后症状未有效缓解 4周后复查HP,(二)根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗,(三)根除Hp治疗后复查,(停抗Hp药4周以上复查) 首选13C或14C尿素呼气试验 有并发症的消化性溃疡、GU无论有无并发症需要胃镜复查了解溃疡是否溃合,四、NSAID溃疡的防治,治疗 停用NSAID，予常规H2RA或PPI治疗 不能停用NSAID者，予PPI治疗, 且于溃疡愈合后还要长程维持治疗 Hp阳性者，同时根除Hp (NSAID和Hp是引起溃疡的两个独主因素),预防 下列患者应常规预防: 溃疡病史 高龄或有严重伴随病 同用糖皮质激素或抗凝剂 预防方法: PPI或米索前列醇常量,(续),五、溃疡复发的预防,(成功根除Hp及彻底停用NSAID可预防大部分溃疡复发) 下列患者宜考虑长程维持治疗: 不能停用NSAID者 Hp已根除,又溃疡复发，Hp仍阴性，无NSAID服用史（非Hp 、非NSAID溃疡） Hp未根除 高龄，严重伴随病者 预防方法: H2RA或PPI,六、外科手术指征,少数有并发症者: 大出血内科治疗无效 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有癌变 (正规内科治疗无效的顽固性溃疡),PU的主要病因? 发病机制的关键?,消化性溃疡的病因和发病机制,如何作出PU的诊断?,慢性过程、周期性发作的节律性上腹痛 胃镜(或X线钡餐)确诊 同时检测Hp,什么情况下PU出现不典型的临床表现?,特殊类型的溃疡: 复合溃疡、球后溃疡巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡 有并发症的溃疡,PU的常见并发症?,出血 (详上消化道出血) 穿孔 (详外科学) 幽门梗阻 癌变 (GU, 1%),一个有合并出血病史的年青DU患者, Hp阳性, 如何治疗?,根除Hp(如PPI+Amo+Cla, 1w) 继续抗溃疡药物治疗(如奥米拉唑20mg qd, 2w) 胃镜复查溃疡愈合 停药4w, 13C尿素呼气试验阴性,一个需长期服用NSAID的GU患者，Hp阳性, 如何治疗?,根除Hp(如PPI+Amo+Cla, 1w) 继续PPI治疗(如奥米拉唑20mg qd, 2-4w) 胃镜复查溃疡愈合 继续PPI长程维持治疗以预防溃疡复发(如奥米拉唑20mg qd),后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以