课件：17-腹部损伤3.ppt

腹 部 损 伤 (abdominal injury),黄志勇 华中科技大学附属同济医院外科,概 述,一、病因和分类 1、闭合性腹部损伤：腹壁皮肤完整，损伤可能限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤 2、开放性腹部损伤：腹壁皮肤破损。 穿透伤；非穿透伤。 贯通伤；盲管伤 3、医源性损伤：穿刺、内镜、刮宫、灌肠、腹部手术等,腹内脏器损伤类型,空腔器官破裂 大血管破裂 实质器官破裂,腹内脏器损伤特点,1 肝脾组织结构脆弱,血供丰富,位置固定,易受损伤. 2 上腹挤压时,易伤及胃窦,十二指肠第三部或胰腺. 3 肠道固定部分比活动部分更易受损伤. 4 充盈的空腔脏器比排空者更易破裂.,二、临床表现,、腹壁损伤 1、闭合性腹壁损伤：局限性腹壁肿痛和压痛、皮下淤斑甚至腹壁血肿 2、开放性腹壁伤有伤口，伤口有出血或腹腔液体流出,、腹内器官损伤,1、空腔器官破裂：以腹膜炎表现为主。剧烈腹痛和胃肠症状；明显的腹膜刺激征；气腹征;腹胀 2、实质器官和血管破裂：以内出血表现为主。面色苍白、脉搏加快、血压下降、尿少甚至发生休克；腹胀和腹部移动性浊音；如有胆汁、尿液、胰液进入腹腔，有明显腹膜刺激征。,三、诊断,闭合性腹部损伤：明确有无腹内脏器损伤 1、有无内脏损伤 受伤史：时间、条件、伤情、病情演变和急救处理 全身情况：神志、脉率、呼吸、血压和体温 全面而有重点的体检：腹膜刺激征、肝浊音界和移动性浊音、肠鸣音和直肠指诊 必要的化验：血常规、尿常规、血尿淀粉酶,出现以下情况之一者，提示有内脏损伤,腹痛持续或进行性加重，伴消化道症状并加重 早期有休克征象 有明显的腹膜刺激征 出现气腹征或移动性浊音 便血、呕血、尿血 直肠指诊前壁压痛、波动感染或指套沾血,2、何种脏嚣损伤：依损伤部位和临床特点,下胸部肋骨骨折：肝脾破裂可能 暴力打击脐周：小肠损伤可能 便血、气腹：胃肠道损伤 膈面腹膜刺激表现：肝脾损伤 血尿、排尿困难、会阴及外阴牵涉痛：泌尿系损伤,3、是否有多发性损伤：树立整体观念 4、诊断困难时如何处理：,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率90% 影像学检查：a、X线 b、B超 c、选择性动脉造影、CT或MRI检查 d、腹腔镜 严密观察，必要时手术探查,开放性腹部损伤,1、如出现明显全身症状和腹膜刺激征，伤口有胃肠内容物溢出；腹内脏器和组织脱出，考虑为穿透伤，大多有内脏损伤。 2、穿透伤的入口在腹部以外或腹壁的切线伤，均不能排除内脏损伤的可能。,四、治疗,治疗原则 合并伤应分清轻重缓急，首先处理可立即致命的损伤，如心跳呼吸骤停、大出血、张力性气胸等。 损伤致腹腔内出血，抗休克的同时，积极剖腹止血。 闭合性腹部损伤未能排除腹内脏器损伤时及早手术探查。,、全身治疗,1、禁食水：禁食和持续胃肠减压 2、营养支持 3、防治感染和休克 4、对症处理：未明确诊断者，禁用镇静和止痛剂,、手术处理,1、清创术 2、剖腹探查术： 手术指征：穿透性腹部伤肯定或疑有腹腔内脏损伤者肩部、腰骶部、下胸、臀部、会阴部的盲管伤，有腹腔内出血或腹膜炎表现者腹部伤伴呕血、便血或尿血者积极抗休克无效者,、手术要点：,依受伤脏器位置就近选择切口，探查手术采用右侧经腹直肌切口或正中切口 依腹内积液性质判定损伤的脏器 依血凝块、大网膜移行方位、纤维蛋白沉积等线索判断受损脏器 按一定步骤和顺序和全面探查,、手术要点：,多脏器损伤处理原则：先出血性损伤，后空腔器穿破性损伤，先污染重的损伤，后污染轻的损伤 关腹前仔细清理腹腔，恢复脏器正常解剖关系 放置腹腔引流,、术后处理,禁食 持续胃肠减压 抗休克、维持水电解质及酸碱平衡、营养平衡 抗感染 密切观察、防治并发症,腹部内脏损伤的处理,一、小肠损伤 1、致伤原因：钝性外力、锐器伤和火器伤 2、诊断：多有明显的腹膜炎气腹 X线、B超 腹穿或腹腔灌洗,3、手术方式：,单纯修补 部分小肠切除吻合术 部分小肠切除吻合术 短距离的肠袢内有多处破裂 某段小肠广泛挫伤肠系膜损伤影响肠壁血远,二、脾破裂,约占腹部损伤的40%-50%，分3种类型 中央型脾破裂 被膜下脾破裂 真性脾破裂（脾实质与被膜破裂），占85%延迟性脾破裂，常发生在伤后1-2周,脾破裂治疗：,1、保守治疗：无合并伤的被膜下脾破裂严格卧床休息、禁饮食、抗炎、支持及B超监测 2、手术治疗： 脾保留手术： 全脾切除术：儿童易致暴发性感染 脾薄片的大网膜移植,三、肝损伤,占各种腹部损伤中的15%-20%，右肝破裂多于左肝 1、分型 中央型肝破裂 被膜下肝破裂 真性肝破裂 2、临床表现：腹痛和腹膜刺激征明显，可伴有呕血和黑便,3、治疗原则：紧急手术治疗，彻底清创，严格止血，防止胆瘘，充分引流和处理其他合并伤 4、手术方式：单纯缝合术 填塞缝合法 肝固有动脉结扎术 肝叶或部分肝切除术 填塞止血法 阻断全肝血流或暂性内转流后修补,四、结肠损伤,结肠壁薄、血供差、愈合力弱、细菌量大、污染重，极易感染，主要临床表现为腹膜炎，程度较轻，易误诊或漏诊 一期修补或一期切除吻合术 肠造口术或肠外置术，择期闭瘘,五 胰腺损伤,约占腹部损伤的1%-2%,损伤常在颈部。 临床表现和诊断 处理,六 胃和十二指肠损伤,1 胃损伤 2十二指肠损伤,一、诊断性腹腔穿刺术,1880年首先应用于临床，阳性率可高达90%以上 适应征：诊断不明确的腹部伤 复合伤有合并腹部伤可疑者 外伤后昏迷或截瘫后有难以解释的休克、感染者 禁忌证：高度腹胀 广泛肠粘连 妊娠中、后期,步骤和方法 1、病人准备解释工作 排空膀胱 2、体位 在穿刺前向穿刺侧侧卧5分钟 3、穿刺部位脐与髂前上棘连线中、外地人1/3交界处 脐水平与腋前线交界处,一、诊断性腹腔穿刺术,结果判断 注意事项 1、避免损伤腹腔内脏器 2、迅速通过皮肤后缓慢进针 3、不可在腹腔内改变针刺方向 4、必要时重复穿刺或改用腹腔灌洗术，防止出现假阴性结果,二、诊断性腹腔灌洗术,适用于腹穿阴性而又高度怀疑腹内脏器损伤者，诊断正确率高达98.1% 1、操作方法：,2、结果判断：,含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或尿液 显微镜下红细胞计数100109/L淀粉酶超过100索氏单位 镜检发现细菌,谢 谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的