课件：子宫内膜异位症EndometriosisEM.ppt

子宫内膜异位症的研究进展,天津医科大学总医院(300052) 糜若然,2019,-,1,前 言,子宫内膜异位症（Endometriosis,EM)在育龄妇女中的发病率为10%-15%，在不孕症患者中其发病率高达40%-50%。 子宫内膜异位症是良性病变，但其细胞增生与浸润、盆腹腔与远处扩散及复发等特点赋予了其某些恶性肿瘤的特性，特别是在一些年轻患者，反复复发使其在治疗上非常棘手而成为难治之症。 近年来手术及药物治疗上取得明显进展，但其发病机制尚未清楚，治疗效果仍不理想。,2019,-,2,历史,1860年 Von Rokitansky 首先描述该病，但至今仍困扰着妇女 1922年以前报道的病例不足20例 1922年Sampson报告22例，并提出“子宫血倒流”学说，首次以“巧克力囊肿（Chocolate cyst)”命名卵巢子宫内膜异位囊肿,2019,-,3,历史,50年代 开始药物治疗 60年代 开始施行“避孕疗法（1958年）” 70年代 Danazol应用 80年代 GnRH-a （1984年）发明者获诺贝尔奖 90年代 应用Nemestran、GnRH-a 及反加治疗、多种手术及其他治疗（mifepristone),2019,-,4,定 义,经典子宫内膜在子宫腔以外的地方生长 新定义子宫内膜种植在子宫内膜腔以外的其他部位，并引起一系列病理改变及临床症状者，其临床特点为异位病灶的周期性出血与局部致密粘连。,2019,-,5,病因学及其发病机制的研究进展,常见诱发因素 月经异常 妇科手术操作 生殖器官异常 经济情况 忽略经期卫生 后位子宫 紧身衣 结婚晚、生育晚,发病机理 遗传倾向 免疫学 激素与异位症 血管生成（Angiogenesis) 基质金属蛋白酶 细胞凋亡与异位症 Survivin与异位症,2019,-,6,临床诊断技术,临床表现 进行性加重的痛经 不孕症 其他 盆腔检查：双合、三合诊,辅助诊断技术 血清标志物-CA125、PP14、AE B超 腹腔镜,2019,-,7,临床诊断技术,临床分型 腹膜型：红色、紫色、白色 卵巢型：表浅病灶、异位囊肿 深部结节型：阴道直肠隔、韧带、肠道、膀胱及输尿管,病理表现 早期病变（红色） 典型病变（棕色） 晚期病变（白色）,2019,-,8,鉴别诊断,子宫肌腺症: 子宫增大、硬、痛经重 慢性盆腔炎：急性发作史 盆腔静脉淤血综合征：下坠、性交痛、无肿块 卵巢恶性肿瘤：肿块不活动、腹水、CA125增高 恶性肿瘤：病情进展快、恶病质,2019,-,9,临床分期及评分（根据RAFS修改）,2019,-,10,临床分期及评分,15分者为I期-微型 615分者为II期-轻型 1640分者为 III期-中型 超过40分者为IV 期-重型 由于病变多形性，未考虑功能状态，膀胱、直肠等浸润也未涉及，因此该分期对治疗指导有限,2019,-,11,临床治疗进展,治疗选择 应根据临床表现、病人情况和意愿实施个体化治疗，依据患者年龄、症状程度、病变程度及范围、对妊娠的期望、过去的治疗等因素综合考虑。,2019,-,12,临床治疗进展,治疗目的 控制慢性疼痛症状 除外其他疾病，注意泌尿系检查 B超检查 孕激素、GnRHa治疗监测 症状依然存在时行腹腔镜检查或剖腹探查术,2019,-,13,临床治疗进展,治疗目的 不孕症的治疗 确定引起不孕的原因 初级助孕技术 3-6周无效者进一步全面检查和处理,2019,-,14,临床治疗进展,治疗目的 卵巢巧克力囊肿（4cm)的处理 除外卵巢其他肿瘤 观察药物治疗效果 腹腔镜或开腹探查术，年轻有生育要求者保留子宫及健康卵巢组织,2019,-,15,临床治疗进展,治疗目的 盆腔外或生殖道外病变 手术切除 激素抑制治疗 预防复发和无症状病例 未孕者鼓励或建议妊娠 激素治疗和避孕药 无症状、病情轻者可先不治疗，定期随查,2019,-,16,临床治疗进展,三阶段治疗（Three-phase-therapy) 手术 药物 （术后6个月） 腹腔镜手术 三阶段治疗使活动性病变得到控制，并使复发率、复发间隔时间均得以改善,2019,-,17,EM治疗新程序 腹腔镜检查 轻度（R-ARS I-II度） 重度（R-ARS III-IV度） 腹腔镜手术 腹腔镜手术、开腹手术 期待疗法 妊娠（+） 妊娠（-） 妊娠（+） 妊娠（-） 物理治疗 IVF 妊娠（+） 妊娠（-） 腹腔镜检查 IVF,2019,-,18,临床治疗进展,手术治疗 手术的必要性 明确病变（长期实验性治疗后无效者） 明确病变程度、类型、浸润等 分离粘连有助于妊娠 减轻症状 减少或预防复发,2019,-,19,临床治疗进展,手术治疗 保留生育功能的手术 术式：剥除巧克力囊肿，切除或烧灼病灶 ，悬吊子宫，分离粘连，输卵管整形，保留生育功能 适应证：轻、中度病例，年轻、渴望生育者 有效率：80%-90%，受孕率为60%-70% 复发率：20%-50%,2019,-,20,临床治疗进展,手术治疗 卵巢子宫内膜异位症的保守治疗目标 先应排除恶变 切除所有异位病灶 减少卵巢损伤，保护滤泡 减少术后粘连形成,2019,-,21,临床治疗进展,手术治疗 半根治性手术 术式：切除子宫、一侧附件；保留一侧卵巢 适应证：中、重度病例，无生育要求，较年轻 有效率：80% 复发率：20%,2019,-,22,临床治疗进展,手术治疗 根治性手术 术式：切除全子宫、双侧附件及所见病灶 适应证：重度病例，无生育要求，年纪大 有效率：95%以上 复发率：0.1%,2019,-,23,临床治疗进展,激素治疗 激素治疗的必要性 EM存在但未引起症状 EM病灶深（5mm)被遗留 EM病灶较深、隐蔽，易被忽略 镜下病变导致复发 新病变产生,2019,-,24,临床治疗进展,激素治疗 高效孕激素治疗 安宫黄体酮 20mg/天，持续3-9月 炔诺酮 20mg/天，持续3-9月 口服避孕药II号 3片/天，持续3-9月 该治疗近期疗效好，价廉，药源丰富，可广泛应用，但复发率较高，常引起突发性出血等。,2019,-,25,临床治疗进展,激素治疗 假绝经治疗 70年代：丹那唑（danazole) 200mg， 3次/天，持续3-6月 80-90年代：内美通(nemestran) 2.5mg， 2次/周，持续3-6月 90年代以后：GnRHa 3.6mg皮下注射， 1次/4周，共用24周 米非司酮（mifepristone) 12.5-25mg，1次/天，持续3-6个月,2019,-,26,临床治疗进展,激素治疗 GnRH-a为促性腺激素释放激素(GnRH)的同工异构体，与GnRH受体有较强的亲和力，其生物活性比GnRH增高15-300倍。大剂量应用可抑制垂体释放FSH、LH，从而抑制卵巢功能，出现低雌激素血症(hypoestrogenism)，能抑制EM复发，但可导致绝经期征候群，类似“药物性卵巢切除术”,2019,-,27,临床治疗进展,激素治疗 反加治疗的必要性：当E215pg/ml时可出现以下症状（更年期综合征） 血管运动不稳定征候群 潮热、盗汗、眩晕等； 神经精神症状 易激惹、情绪低落等； 泌尿生殖系统症状 生殖道萎缩、老年性阴道炎等； 骨质疏松 脂代谢异常及心血管病变 因此，在GnRHa治疗达3个月或以上时应同时加用E2 -称为反加治疗,2019,-,28,临床治疗进展,激素治疗 反加治疗的合理性 雌激素阈值假说 雌激素“窗口”雌激素治疗范围内既可抑制骨量丢失，又可不刺激异位病灶生长。“窗口”宽度存在个体化差异； 各种组织对雌激素的敏感性存在差异 血管神经症状抑制 30pg/ml 骨代谢 2040pg/ml EM生长 2040pg/ml 血中雌激素（E2)浓度在30pg/ml左右，可最大限度地限制EM生长和骨质丢失,2019,-,29,临床治疗进展,激素治疗 反加治疗的方法 倍美丽（Premarin) 0.625mg/d 安宫黄体酮 5.0mg/d 倍美丽 0.3mg/d 安宫黄体酮 2.0mg/d 利维爱(Livial) 2.5mg/d 安宫黄体酮(MPA) 20-30mg/d，但对防止骨质丢失无效,2019,-,30,特殊部位子宫内膜异位症,肠道EM 少见，表浅种植可行局部电烧或术后给予激素治疗;侵犯较深则需行手术切除。 膀胱、输尿管EM 病灶机化压迫输尿管造成肾盂积水。位于膀胱及输尿管浆膜面的病灶可以电烧治疗，形成输尿管积水时应以松解周围粘连为主。 切口EM 最常见于剖宫产后腹壁切口及会阴切口。可行局部手术切除,2019,-,31,青少年子宫内膜异位症,特点 青少年EM并不罕见，最初就诊时均有进行性加重的痛经， 伴发热、恶心及呕吐 患者多合并先天性生殖道畸形 检查 病史、仔细盆腔检查、B超检查及腹腔镜 治疗 解除疼痛是主要的治疗目标 有生殖道畸形的患者应进行生殖道的成形术 有巧克力囊肿者手术同成年患者 孕激素为主的药物治疗（目前应用最多）,2019,-,32,子宫内膜异位症恶变,子宫内膜异位症恶变率 0.7%-1% 癌前病变？ 子宫内膜异位症恶变的诊断标准 恶性肿瘤组织与子宫内膜异位症组织同时存在于卵巢组织内 肿瘤组织形态学表现与异位症组织相似 排除其他转移瘤,2019,-,33,子宫内膜异位症恶变,根据子宫内膜异位病灶的部位，将其恶变分为两组 来源于卵巢EM恶变 多为腺癌、透明细胞癌、腺鳞癌、子宫内膜间质肉瘤、腺肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等； 来源于卵巢以外EM恶变 如直肠阴道隔、阴道、骶韧带等部位异位病灶多恶变为子宫内膜样癌，患者多有长期应用雌激素病史,2019,-,34,子宫内膜异位症的预防,经期不穿紧身衣服 经期保持心情舒畅、劳逸结合 青少年有先天性生殖道异常者应 在月经来朝后尽早手术纠正 尽量少作人工流产术（用工具避孕），减少剖宫产率（减少社会因素） 确实施行计划生育，最佳生育年龄为25-35岁,2019,-,35,子宫内膜异位症的预后,与患者年龄、手术范围等有关 年轻渴望生育者，如能在术后和（或）规则激素治疗后妊娠，可减少复发，但仍可能在分娩后10年复发。 保守手术治疗后复发率为20%-50% 半根治手术后复发率为20% 根治手术治疗后复发率1% 应用激素替代治