课件：医务人员的职业风险与防护.ppt

2019,1,医务人员的职业风险与防护,-,2019,2,随着现代医疗技术的进步，各种侵入性检查和治疗操作的增多以及疾病谱的变化，使医院感染问题变得日趋复杂。医务人员职业暴露的危险性不断增大。因此，医务人员更是处于传染病等感染性疾病的威胁中。,-,2019,3,全球严重急性呼吸综合征()暴发100天,首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。 2003年3月12日第一次发出威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例,到5月22日全球病例总数超过8000例。 香港最初发生的138例SARS病人中，医务人员占50，共69例，另外还有实习医学生16例，共占发病人数的61；加拿大多伦多出现144例SARS病人时，医务人员共73例，占51，台湾发病到610例时，90的发病人数与医院感染有关。 资料来源于：龚震宇.疾病监测,2003,18(12). (浙江省疾病预防控制中心, 译自2003,78(26):217-220 杨小平审校),-,2019,4,SARS的暴发凸显了医务人员的职业风险,研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调查中医务人员传染性非典型肺炎感染率最高。 医院是病人的集散地，也是病原的集散地。 医护是以高尚而受人们尊重的职业响誉于世，而医护也是一项高度危险的职业。,对医院感染控制而论，医院就是疫源地,-,2019,5,关爱您的病人 关爱您自己 做好职业暴露防护 利己 利家 利社会,-,2019,6,医疗机构有义务采取控制感染的防护措施，来减少医务人员可能受到的感染危险。,-,2019,7,1991年美国劳动部职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐,1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了医务人员感染控制指南，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。,2000年11月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。,-,2019,8,-,2019,9,医务人员更要树立风险意识，在医疗、护理工作中自觉做好职业防护。,-,2019,10,常见职业暴露的途径,感染经血液传播 感染经空气传播 感染经飞沫传播 感染经接触传播,-,2019,11,血源传播病原体的职业暴露,-,2019,12,细菌感染 流产布氏杆菌 白喉棒状杆菌 淋球菌 黄疸出血型钩端螺旋体 海洋分枝杆菌 结核分枝杆菌 豚鼠支原体 沙螨 立氏立克次体 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 梅毒螺旋体,病毒感染 克雅病病毒 登革热病毒 爱博拉/马尔堡病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 庚肝病毒 类人猿疱疹病毒 单纯疱疹病毒 带状疱疹病毒 人类免疫缺陷病毒 类人猿免疫缺陷病毒,真菌感染 皮炎芽生菌 新生隐球菌 申克孢子丝菌 原虫感染 恶性疟原虫 鼠弓形虫 肿瘤 人类结肠腺癌 肉瘤,经血液传播的病原体 (blood-borne pathogen),-,2019,13,我国重要的血源传播病原体流行现状,我国是HBV的高发地区， HBV表面抗原的携带率为820，约有1.3亿人。 HCV自90年代以来感染率也呈上升趋势，感染率约为3。 我国AIDS的流行已经进入快速增长期。据专家估计至2010年可达到1000万人。,-,2019,14,血液传播,传播概率极高 与他人共用注射器或医疗器械 接受未经筛查的血液 接受未经筛查的器官或组织移植 医务人员工作中发生职业暴露，被针头刺伤，粘膜接触液体等 其他意外事故,-,2019,15,美国医务人员职业暴露感染AIDS/HIV的确诊病例和可能病例, June 2001*,Documented Possible Occupation Transmission (No.) Transmission ( No.) Dental worker, including dentist - 6 Embalmer/morgue technician 1 2 Emergency medical technician/paramedic - 12 Health aide/attendant 1 15 Housekeeper/maintenance worker 2 13 Laboratory technician, clinical 16 17 Laboratory technician, nonclinical 3 - Nurse 24 34 Physician, nonsurgical 6 12 Physician , surgical - 6 Respiratory therapist 1 2 Technician, dialysis 1 3 Technician, surgical 2 2 Technician/therapist, other than above - 9 Other healthcare occupations - 4 Total 57 137,* /hiv/pubs/facts.htm#Transmission,-,2019,16,职业感染的影响因素,一. 病原体的种类 二. 暴露的类型 三. 病毒接种量 四. 病毒滴度,-,2019,17,不同病原体职业传播的危险性,Source HBV HBeAg + HBeAg - HCV HIV,22.0-30.0% 1.0-6.0% 1.8% 0.3%,一. 病原体的种类,Risk,-,2019,18,血液、体液职业暴露类型 NaSH June 1995-December 2000 (n=12,678),* Excluding intact skin exposures and clean needlesticks. Exposures involving more than one site (4% of all exposures) are counted as one exposure according to the highest risk route for bloodborne virus transmission.,经皮损伤 10,378 (82%),经粘膜损伤 1817 (14%),破损皮肤 352 (3%),咬伤 131 (1%),*,二. 暴露类型,-,2019,19,不同暴露方式HIV感染的危险性,经皮损伤 Percutaneous 0.3% 经粘膜损伤 Mucous membrane 0.09% 破损皮肤 Non-intact skin 0.1%,二. 暴露类型,-,2019,20,经皮暴露最危险,-,2019,21,经皮损伤的器械类型 NaSH June 1995-December 2000 (n=10,378),Hollow-bore needle (60%),Solid sharp (32%) Suture needle (17%) Scalpel (7%) Other (8%),Glass (2%),Other/ unknown (6%),Hypodermic needle,29%,Winged steel needle,12%,IV stylet Phlebotomy needle * Other hollow-bore needle,6%,3%,10%,* Vacuum tube collection/holder/needle,三. 暴露类型,-,2019,22,51例经皮损伤HIV感染的器械类型*June 2001,* /hiv/pubs/facts.htm#Transmission,三. 暴露类型,-,2019,23,沾血的空心针最危险,-,2019,24,经皮暴露于HIV职业传播危险因素*,Risk Factor Adjusted OR ratio (95% CI) Deep injury 15 (6.0-41) Visible blood on device 6.2 (2.2-21) Procedure involving needle 4.3 (1.7-12) placed in artery or vein Terminal illness in source patient 5.6 (2.0-16) Postexposure use of zidovudine 0.19 (0.06-0.52) *Cardo et al., New Engl J Med 1997;337:1485-90.,三. 病毒接种量,-,2019,25,不同体液HBV的滴度,高 中度 低度/未查到 血液 精液 尿 血清 阴道分泌物 粪便 伤口渗出物 唾液 汗液 眼泪 乳汁,四. 病毒滴度,-,2019,26,职 业 暴 露 后 预 防 postexposure prophylaxis, PEP,-,2019,27,暴露后预防措施,处理伤口 报告暴露 评估感染的危险性 暴露方式和严重程度 源病人的血源感染状况 合适的治疗，随访和咨询,-,2019,28,医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。,处理伤口,-,2019,29,同济医院医务人员职业暴露后处理流程,报告科室医院感染管理小组进行局部处理 填写报告卡 到感染疾病科就诊、随访和咨询 报告医院感染科及保健科,报告暴露,报告和记录损伤患者姓名、器械和环境,-,2019,30,-,2019,31,无论事故大小，均应对职 业暴露者的个人情况进行保密。,保密！,-,2019,32,评估感染的危险,暴露类型 经皮损伤 粘膜 完整皮肤 咬伤 体液类型 血液 血性液体 具有潜在感染性的体液或组织,源病人 HBsAg HCV HIV 未知，则根据流行病学和临床证据进行评估,-,2019,33,暴露源是否疫苗接种及有无抗体 未接种疫苗 接种疫苗 应答者 无应答者 不清楚有无抗体,源病人 HBsAg 阳性必须治疗 HBIG x 1 加上疫苗接种计划 不需要治疗 HBIG x 1加上重新疫苗接种或 HBIG x 2 检测暴露源 anti-HBs 1. 有抗体，不需治疗 无抗体， HBIG x 1加上 加强剂量疫苗复种,HBV暴露后处理方案,治疗、随访和咨询,治疗、随访和咨询,-,2019,34,暴露源是否疫苗接种及有无抗体 未接种疫苗 接种疫苗 应答者 无应答者 不清楚有无抗体,源病人未检测或感染状况不清时 开始疫苗接种计划 不需治疗 源病人HBsAg阳性必须治疗 检测暴露源 anti-HBs 有抗体，不需治疗 无抗体，加强剂量复种，1-2 后重新检测,HBV暴露后处理方案,治疗、随访和咨询,-,2019,35,HBV 处理的有效性*,Regimen 多剂量HBIG注射，且第一 剂在暴露一周内执行 乙肝疫苗接种 HBIG 加上乙肝疫苗接种,Prevention of HBV Infection 70-75% 70-75% 85-95%,* Estimated for adults, based on perinatal data,-,2019,36,HCV暴露后处理,暴露后尚无有效的预防措施 免疫球蛋白无效 抗病毒药物（如：干扰素）仅对感染病人有效 FDA不建议使用抗病毒药物进行暴露后预防 执行感染控制措施避免皮下针刺伤最重要,-,2019,37,基本用药程序:为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 强化用药程序:是在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。,HIV暴露后处理,-,2019,38,治疗不良反应的危险性,传播的危险性,HIV暴露后处理,暴露后预防 PEP,-,2019,39,HIV暴露后处理的基本方案,基本方案 Zidovudine (ZDV): 200 mg tid (300 mg PO bid) Lamivudine (3TC): 150 mg bid 替代基本方案 Didanosine (ddI): 200 mg bid (125 mg bid if 60 kg) Stavudine (d4T): 40 mg bid (30 mg bid if 60 kg) Stavudine (d4T): 40 mg bid (30 mg bid if 60 kg) Lamivudine (3TC): 150 mg bid,-,2019,40,HIV暴露后处理的加强方案,加强方案 基本方案基础上加以下一种药物: Indinavir (IDV): 800 mg q8h Nelfinavir (NFV): 750 mg tid or 1250 mg bid Efavirenz (EFV): 600 mg daily Abacavir (ABC): 300 mg bid,-,2019,41,经皮损伤HIV PEP方案选择,暴露方式 较轻 严重,HIV 阳性,1类 基本方案 加强方案,HIV阳性, 2类 加强方案 加强方案,HIV 不明 不需要PEP 不需要PEP,源病人的感染状况,1类：无症状或病毒载量低 2类：有症状、AIDS或病毒载量高,-,2019,42,暴露方式 较轻 严重,HIV 阳性,1类 基本方案 基本方案,HIV阳性,2类 基本方案 加强方案,HIV 不明 不需要 PEP 不需要 PEP,源病人的感染状况,1类：无症状或病毒载量低 2类：有症状、AIDS或病毒载量高,粘膜和破损皮肤暴露的HIV PEP方案选择,-,2019,43,被暴露者的血清学追踪检测,-,2019,44,职 业 暴 露 前 预 防,-,2019,45,虽然医务人员是处在与病魔斗争的第一线，但相对来说，医务人员接收的相关信息也较多。只要预防得当，疾病感染率应该是远低于普通人群的。即使是不幸“中招”，也应更容易在早期发现。,-,2019,46,预防原则,提高乙肝疫苗的接种率 执行安全操作 使用安全锐器 实施标准预防,-,2019,47,美国医务人员与普通人群HBV的发病率(1985-1999),医务人员,普通人群,提高乙肝疫苗的接种率,-,2019,48,将输液导管与无 针系统连接,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或