课件：胎儿窘迫新.ppt

益阳市第一中医医院 杨丹,胎儿窘迫,概 念,胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。,胎儿窘迫,胎儿窘迫,急性常发生在分娩期 慢性发生在妊娠晚期 可延续至分娩期并加重 发生率为2.7%38.5%,重要性,围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因：先天性疾病遗传咨询中60为智力低下 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4智力异常,胎儿窘迫,病 因： 胎儿急性缺氧,缩宫素使用不当,可造成子宫收缩过强、过频及不协调，使宫内压，长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压，而致绒毛间隙中血氧含量降低；,前置胎盘 胎盘早剥,胎盘在胎儿娩出前与子宫壁剥离，如剥离面积大，则引起胎儿缺氧，甚至胎死宫内；,母体严重 血循环障碍,可导致胎盘灌注急剧减少，如各种原因所致的休克。,胎儿窘迫,孕妇应用麻醉药、镇静剂,抑制呼,抑制呼吸,病 因 胎儿慢性缺氧,胎儿窘迫,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果 长时间中、重度缺氧严重并发症，如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,胎儿窘迫,1.血气变化 因母体低氧血症引起的胎儿缺氧，胎儿脐静脉血氧分压降低，但二氧化碳分压往往正常。,病理生理变化,胎儿窘迫,2.心血管系统的变化 因母体缺氧致低氧血症时，由于胎儿肾上腺髓质直接分泌或通过化学感受器、压力感受器的反射作用，使血中儿茶酚胺浓度增高，心血管系统产生三个主要变化：即血压增高、心率减慢、血液重新分布。,病理生理变化,胎儿窘迫,3.泌尿系统变化 缺氧使胎肾血管收缩，血流量减少，肾小球滤过率降低，胎儿尿形成减少，从而使羊水量减少。 4.消化系统变化 缺氧使胃肠道血管收缩，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出、污染羊水。,病理生理变化,胎儿窘迫,5.呼吸系统变化 缺氧初期深呼吸增加，并出现不规则喘气，使粪染的羊水吸入呼吸道深处，继之呼吸暂停直至消失。,病理生理变化,胎儿窘迫,6.中枢神经系统变化 缺氧初期通过血液重新分布维持中枢神经系 统供氧。但长期严重缺氧、酸中毒使心肌收 缩力下降，当心排出量减少引起血压下降时，则脑血流灌注减少，血管壁损害，致脑水肿及出血；又因脑细胞缺氧，代谢障碍，细胞变性坏死，可能产生神经系统损伤后遗症。,病理生理变化,胎儿窘迫,临床表现及诊断,主要临床表现 胎心率异常或胎心监护异常 羊水粪染 胎动减少或消失,胎儿窘迫,1.急性胎儿窘迫,（1）胎心率异常：急性胎儿窘迫的重要征象。 （2）羊水胎粪污染：不是胎儿窘迫征象，综合胎心监护评估。 （3）胎动异常 （4）酸中毒 ：PH7.2,胎儿窘迫,2.慢性胎儿窘迫,（1）胎动减少或消失 ：胎儿缺氧重要表现。 （2）胎儿电子监护异常 （3）胎儿生物物理评分低下 （4）胎儿生长受限 （5）胎盘功能低下 （6）羊水胎粪污染 （7）脐动脉多普勒超声血流异常,胎儿窘迫,正常的胎心监护曲线,临床表现及诊断,胎儿窘迫,异常的胎心监护曲线,临床表现及诊断,胎儿窘迫,胎儿电子监护异常,NST无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率160bmp或110bpm持续10分钟以上 基线变异频率6bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速,胎儿窘迫,羊水胎粪污染,I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重,胎儿窘迫,处理（急性胎儿窘迫）,急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态 一般处理： 左侧卧位，吸氧等 病因治疗 尽快终止妊娠,胎儿窘迫,终止妊娠的指征,剖宫产：宫口未开全，胎心率180bpm，伴羊水污染度； 羊水污染度，伴羊水过少 胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速，胎儿头皮血pH7.20,胎儿窘迫,宫口开全 骨盆各径线正常 胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者 应尽快经阴道助娩 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,终止妊娠的指征,胎儿窘迫,处理（慢性胎儿窘迫）,应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及 胎儿窘迫程度决定处理措施 一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗 以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠,胎儿窘迫,妊娠近足月或胎儿已成熟 胎动减少，胎盘功能进行性减退 OCT出现频繁的晚期减速、 重度变异减速 胎儿生物物理评分4分者,终止妊娠的指征,胎儿窘迫,小 结,胎儿窘迫为胎儿因缺氧而处于生命垂危状态。 胎儿窘迫主要表现为胎心率异常或胎心监护异常、羊水粪染、胎动减少或消失、胎儿生物物理评分下降、胎儿酸中毒等。,胎儿窘迫,急性胎儿窘迫的处理原则为尽早消除病因、给氧，尽快终止妊娠。慢性胎儿窘迫时，除一般处理外，应积极处理妊娠合并症及并发症，加强对胎儿的监护，缺氧严重时需剖宫产终止妊娠。出生后应当查脐血的pH值。,小 结,胎儿窘迫,谢谢！,益阳市第一中医院 杨丹,早 产,妊娠满28周至不满37周（196日258日）间分娩者 自发性早产：未足月分娩 - 未足月胎膜早破 治疗性早产：妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者,【概 念】,早 产,早 产,产时娩出的新生儿体重10002499克，各器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。早产占分娩总数的5%15%。,早 产,近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，故国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。,早 产,早 产,早产的病因,宫内感染 下生殖道及泌尿妊娠并发症与合并症 子宫膨胀过度或子宫畸形 胎盘因素 宫颈内口松弛,早 产,早 产,临床表现 1.先兆早产：有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短。 2.早产临产： .出现规则宫缩，伴宫颈的进行性改变； .宫颈扩张1cm以上 .宫颈展平80%,早产的诊断及预测,目前我国将妊娠满28周至不满37周，出现规律宫缩（20分钟内4次或60分钟内8次），同时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退80%）、宫颈进行性扩张1cm以上者，诊断为早产临产。,早 产,早产的预测方法,阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。 妊娠期宫颈长度的正常值为： 经腹测量为3.25.3 cm； 经阴道测量为3.24.8cm。,早 产,如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈管长度25mm，提示早产的可能性大，应予治疗。,早产的预测方法,早 产,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）。 fFN是一种细胞外基质蛋白, 由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，具有粘附胎膜的作用。,早产的预测方法,早 产,孕2435周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50左右，特异度为8090 。1周内分娩的敏感度为71 ，特异度为97。,早产的预测方法,早 产,孕2435周有先兆早产症状，但fFN阴性，l周内不分娩的阴性预测值为97，2周之内不分娩为95。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。,早产的预测方法,早 产,1. B型超声检查 排除胎儿畸形，确定胎儿数目及多胎妊娠类型、明确胎儿先露部、了解胎儿生长状况及宫内安危、排除死胎、估计羊水量，排除前置胎盘及胎盘早剥等。 2.阴道窥器检查及阴道流液涂片 了解有无胎膜早破。,早产的预测方法,早 产,3.宫颈及阴道分泌物培养 排除B族链球菌感染及沙眼衣原体感染。 4.羊水检查 胎膜早破者可抽取羊水送细菌培养，排除绒毛膜羊膜炎，以及检测卵磷脂/鞘磷脂比值或磷脂酰甘油等，了解胎儿肺成熟度。,早产的预测方法,早 产,胎儿存活、无明显畸形、无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产； 早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。,早 产,早产治疗,1.卧床休息 取左侧卧位，可减少宫缩频率，有利于提高子宫血流量，改善胎盘功能及增加胎儿氧供及营养。,早产的治疗,2.药物治疗 主要应用抑制宫缩、抗感染及促胎肺成熟药物。,早产的治疗,早 产,（1）抑制宫缩 受体激动剂 硫酸镁 钙拮抗剂 前列腺素合成酶抑制剂 阿托西班(缩宫素受体拮抗剂),早产的治疗,早 产,（2）控制感染 感染是早产的重要诱因之一，应用抗生素治疗早产可能有益，特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性及泌尿道感染者。,早产的治疗,早 产,（3）促胎肺成熟： 应用肾上腺糖皮质激素24小时后至7日内，能促胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征，明显降低其发病率。同时，也能使脑室周围及脑室内出血减少，坏死性小肠炎发生率降低。,早产的治疗,早 产,早产分娩处理,对不可避免的早产，停用一切抑制宫缩的药物，严密观察产程进展并做好产时处理，设法降低早产儿的发病率与死亡率。,早 产,2019/8/20,49,可编辑,早 产,终止早产的指征 1.宫缩进行性加强，经治疗无法控制 2.有宫内感染 3.衡量母胎利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处 4.孕周已达34周，如无母胎并发症，停用抗早产药，顺其自然。,（1）经阴道分娩 大部分早产儿可经阴道分娩。产程中左侧卧位，间断面罩给氧。肌注维生素K1，减少新生儿颅内出血的发生。密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴后-斜切开，缩短胎头在盆底的受压时间，从而减少早产儿颅内出血的发生。,早产分娩处理,早 产,（2）剖宫产 为减少早产儿颅内出血的可能性，一些学者提出对早产胎位异常者可考虑剖宫产结束分娩。但这一分娩方式的决定需在估价早产儿存活可能性的基础上加以权衡。,早产分娩处理,早 产,早产的预防,1.积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。 2.妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。,早 产,3.宫颈内口松弛者宜于妊娠1416周行宫颈内口环扎术。 4.最好早产孕妇的转运，将孕妇转运到有早产新生儿救治的医院，可以提高新生儿救治率。“胎儿腹中转运”比转运早产儿相对安全。,早产的预防,早 产,小 结,早产指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。诱发早产常见的病因有宫内感染、泌尿生殖道感染、妊娠并发症与合并症及子宫胎盘因素等。早产主要表现为出现伴有宫颈管消失和宫口扩张的规律性宫缩，部分患者可有少量阴道流血或阴道流液。,早 产,出现早产先兆时，应根据孕妇及胎儿情况在无禁忌的情况下设法延长孕周，当早产不可避免时应设法提高早产儿存活率。早产的治疗除卧床休息外，主要是应用宫缩抑制剂、抗感染及促胎肺成熟。应根据孕妇及胎儿的情况权衡利弊合理选择分娩方式或转运。,小 结,早 产,谢谢！,第八节 过期妊娠 postterm pregnancy,第七章 产科并发疾病,概 念,凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者称过期妊娠（postterm pregnancy）。 发生率占妊娠总数的3%15% 过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、成熟障碍综合征、新生儿窒息、围生儿死亡及巨大儿、难产的重要原因之一。,第七章 产科并发疾病,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),1.雌、孕激素比例失调 正常妊娠足月分娩时，雌激素增高，孕激素降低。如雌激素不能明显增高，导致孕激素优势，抑制前列腺素及缩宫素作用，可引起过期妊娠。,第七章 产科并发疾病,2子宫收缩刺激反射减弱 部分过期妊娠胎儿较大，可导致头盆不称或胎位异常，胎儿先露部不能与子宫下段及宫颈密切接触，反射性子宫收缩减少，导致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),第七章 产科并发疾病,3胎儿畸形 如无脑儿垂体缺如，不能产生足够促肾上腺皮质激素，胎儿肾上腺皮质萎缩，从而雌激素前身物质16-羟基硫酸脱氢表雄酮分泌不足，使雌激素形成减少，致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),第七章 产科并发疾病,4. 遗传因素 某家族、某个体常反复发生过期妊娠，提示过期妊娠可能与遗传因素有关。胎盘硫酸酯酶缺乏症（placental sulfatase deficiency）是一种罕见的伴性隐性遗传病，亦可导致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),第七章 产科并发疾病,过期妊娠的病理变化,1.胎盘过期妊娠胎盘变化有两种类型。 (1）胎盘功能正常 除胎盘体积、重量略有增加外，胎盘形态学检查与足月妊娠相似。,第七章 产科并发疾病,(2）胎盘功能减退，形态学检查发现 ： 胎盘大体检查，母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染，呈黄绿色；,过期妊娠的病理变化,第七章 产科并发疾病,显微镜下见合体细胞结节增多，使绒毛间腔变窄，部分结节断裂，表面有纤维蛋白沉积。滋养层基底膜增厚，纤维素样坏死绒毛增加； 电镜下见合体细胞表面微绒毛明显减少，细胞内吞饮小泡减少，内质网空泡变。这些变化使胎盘合成、代谢、运输等功能明显降低。,过期妊娠的病理变化,第七章 产科并发疾病,2.羊水 妊娠42周后羊水量明显迅速减少，约30%减少至300ml以下；羊水胎粪污染率明显增高，是足月妊娠的23倍；若同时伴有羊水过少，胎粪污染率可高达71%。,过期妊娠的病理变化,第七章 产科并发疾病,3.胎儿 预后与胎盘功能有关。 （1）正常生长及巨大儿： 过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加。约25%过期妊娠的胎儿出生体重4000克，其中5.4%胎儿出生体重4500克。,过期妊娠的病理变化,第七章 产科并发疾病,（2）成熟障碍：10%20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征，与慢性胎盘功能不良引起胎儿缺氧、营养耗竭有关。临床上可分为3期 ： 过度成熟,表现为胎脂消失,皮下脂肪减少,皮肤于燥松弛多皱褶,头发浓密,指(趾)甲长,身体瘦长,容貌似“小老人”；,过期妊娠的病理变化,第七章 产科并发疾病,胎儿缺氧,肛门括约肌松弛,有胎粪排出,羊水及胎儿皮肤粪染,羊膜和脐带绿染,围生儿病率及围生儿死亡率最高； 胎儿全身因粪染历时较长广泛着色,指(趾)甲和皮肤呈黄色,脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和渡过期危险阶段,其预后反较期好。,过期妊娠的病理变化,第七章 产科并发疾病,过期妊娠对母儿的影响,1.对围生儿的影响 过期妊娠对围生儿预后有明显不良影响，除上述胎儿成熟障碍外，胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征等发生率增高。 2.对母体的影响 因胎儿窘迫、巨大儿等使母体产伤及手术产率增加。,第七章 产科并发疾病,过期妊娠的诊断,1.核实孕周 （1）以末次月经计算：对于平时月经规则、周期为28日的孕妇，以末次月经第一日计算，停经42周（294日）尚未分娩者，应诊断为过期妊娠。 （2） 根据排卵日计算：对于月经周期不规则、月经周期长、哺乳期受孕或末次月经不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期。若排卵后280日上仍未分娩者，应诊断为过期妊娠。,第七章 产科并发疾病,（3） B型超声检查确定孕周：妊娠20周内，B型超声检查对确定孕周有重要意义。妊娠512周内以胎儿顶臀径推算预产期较为准确，妊娠1220周内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期较好。 （4） 其他：妊娠最初血、尿HCG增高的时间、早孕反应出现时间、胎动开始时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小均有助于推算预产期。,过期妊娠的诊断,第七章 产科并发疾病,2. 判断胎盘功能 （1）胎动计数 （2）胎儿电子监护仪检测 （3）B型超声检查 （4）尿E3.E/C比值测定 （5）羊膜镜检查,过期妊娠的诊断,第七章 产科并发疾病,过期妊娠的处理,应力求避免过期妊娠的发生，争取在妊娠足月时处理。对确诊过期妊娠者，应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。,第七章 产科并发疾病,1.引产 对确诊过期妊娠而无胎儿窘迫、无明显头盆不称等，可考虑引产。 （1） 引产前促宫颈成熟(preinduction cervical ripening)：宫颈成熟度是影响引产成功率的主要因素，不成熟的宫颈引产不易成功。因此，引产前应常规进行宫颈Bishop评分，如7分，引产前应给予促宫颈成熟治疗。,过期妊娠的处理,第七章 产科并发疾病,（2） 引产：对宫颈成熟，Bishop评分7分者，应予以引产。对胎头已衔接者，通常采用人工破膜加缩宫素静脉滴注的方法。引产过程中应严密监护胎心、宫缩及产程进展。,过期妊娠的处理,第七章 产科并发疾病,2.剖宫产 具有下列情况之一者，应考虑剖宫产终止妊娠： 胎盘功能不良，胎儿贮备力差，不能耐受宫缩者； 巨大儿，估计胎儿体重4000g特别是4500g，头盆不称、肩难产的危险性大者；,过期妊娠的处理,第七章 产科并发疾病,合并胎位异常如臀先露者； 同时存在其他妊娠合并症及并发症如糖尿病、肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症等； 产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩者； 引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。,过期妊娠的处理,第七章 产科并发疾病,小 结,过期妊娠是指平时月经规律,妊娠达到或超过42孕周尚未分娩者，其发生可能与激素比例失调、子宫收缩刺激反射减弱、胎儿畸形有及遗传因素等有关。过期妊娠常引起胎儿窘迫、胎粪吸入、胎儿成熟障碍、新生儿窒息、围产儿死亡、难产、巨大儿等，母体产伤及手术产率增加。诊断过期妊娠时应注意核对孕周，并了解胎盘功能，决定引产，结合产力、产道及胎儿情况决定分娩方式。,第七章 产科并发疾病,第九节 死 胎 fetal death,第七章 产科并发疾病,概 念,妊娠20周后胎儿在子宫内死亡者 称死胎(fetal death)。 胎儿在分娩过程中死亡，称死产 (stillbirth)，亦是死胎的一种。,第七章 产科并发疾病,死胎的病因,1.胎儿缺氧（fetal hypoxia） 胎儿缺氧 是造成死胎最常见的原因，约50%死胎是 胎儿宫内缺氧所致，引起缺氧的因素有： （1）母体因素 （2）胎儿因素 （3）胎盘因素 （4）脐带异常,第七章 产科并发疾病,重型地中海贫血,死胎的病因 ,第七章 产科并发疾病,2.遗传基因突变和染色体畸变 如双亲患有遗传病可引起胚胎的基因及染色体畸变，导致胎儿畸形、流产或死亡；妊娠期使用对胎儿有致畸作用的药物、接触放射线、化学毒物等可使遗传基因发生突变，致染色体畸变，最终导致胎儿死亡。,死胎的病因,第七章 产科并发疾病,1.浸软胎(macerated fetus) 胎儿的皮肤很软，触之脱皮。皮肤色素沉淀而呈暗红色，内脏器官亦变软而脆，头盖骨之结缔组织失去弹性而重叠。,死胎的病理变化,第七章 产科并发疾病,2.压扁胎(fetus compressus) 胎儿死亡后，羊水被吸收，同时胎盘循环消失而发生退化，身体构造互相压迫，形成枯干现象。,死胎的病理变化,第七章 产科并发疾病,3.纸样胎(fetus papyraceus) 少见，双胎妊娠一个胎儿死亡，另一个继续妊娠，已死亡的胎儿枯干似纸质。纸样胎是压扁胎的进一步变化。,死胎的病理变化,第七章 产科并发疾病,4.凝血功能障碍 胎儿死亡3周以上仍未排出，由于退行性变的胎盘组织释放促凝物质进入母体血内，激活母体凝血系统而引起弥散性血管内凝血(DIC)，致血中的纤维蛋白原和血小板降低，最终导致难以控制的大量出