课件：东方学院喘证.pptx

,喘 证,北京精诚博爱康复医院 王健 综合康复科 email:,一、概述 1. 主症：以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动不能平卧为典型临床表现。 2. 病机要点：肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常。 3. 历史沿革 灵枢五阅五使云：“故肺病者，喘息鼻张。” 灵枢本脏曰：“肺高则上气，肩息咳。”,喘证-概述,素问脏器法时论曰：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出虚则少气不能报息 肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。” 素问痹论云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。” 素问经脉别论亦云：“有所坠恐，喘出于肝。” 灵枢五邪指出：“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背。” 素问举痛论又说：“劳则喘息汗出。”,喘证-概述,张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中之“上气”即指喘息不能平卧，并列射干麻黄汤、葶苈大枣泄肺汤等方治疗。 元代朱丹溪认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆可致喘，丹溪心法喘言：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。宜有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。” 明代张介宾把喘证分为虚实两端，景岳全书杂症谟喘促云：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也、实喘者,喘证-概述,有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。” 清代叶桂明确指出实喘、虚喘之病位所在，临证指南医案喘云：“在肺为实，在肾为虚。” 林佩琴类证治裁喘证则进一步提出“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则,喘证-概述,喘证-病因病机,二、病因病机 喘证由多种疾病引起，病因较为复杂，但归纳起来，不外外感与内伤两端。外感为六淫侵袭，内伤由饮食、情志，或劳欲、久病所致。病理性质有虚实两方面，有邪者为实，因邪壅于肺，宣降失司所致;无邪者属虚，因肺不主气，肾失摄纳而成。,喘证-病因病机,1. 外邪侵袭 风寒侵袭肺卫未能及时表散，内遏肺气，肺气失于宣降，上逆作喘。或外寒未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒遏，肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内犯于肺，肺气壅实，清肃失司；甚则热邪蒸液成痰，痰热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。,2、饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒伤中，脾失健运，水谷不归正化，聚湿生痰，痰浊上干于肺，升降不利，发为喘促。若湿痰久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻，肺之清肃之令不行，肺气为之上逆为喘。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。,喘证-病因病机,喘证-病因病机,3、情志所伤 情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利； 或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，则气逆而喘,4、劳欲久病 久病肺虚，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促。若肺病日久，肺之气阴亏耗，不能下荫于肾，则肺虚及肾，或劳欲伤肾，精气内夺，伤及真元，根本不固，则气失摄纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔而为喘。若肾阳虚衰，肾不主水，水邪泛滥，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振亦致喘促。此外，中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而为喘。,喘证-病因病机,肺虚气失所主-气短而喘 久病劳欲 肾虚气失摄纳-出多入少,气逆上奔而喘,喘证-病因病机,风寒 外感 风热 饮食痰浊 邪壅肺气、宣降不利 内伤 劳欲肾虚水饮 气机升降失常 喘症 肾不纳气 肺肾出纳失常 久病肺虚肺不主气 喘脱 喘症病因病机要点示意图,喘证-病因病机,实 虚,三、诊断 1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇青紫为特征。 2.多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累诱发。,喘证-诊断,四、鉴别诊断 1.喘证须与气短相鉴别 喘证与气短鉴别表,喘证-鉴别诊断,2、喘证须与哮病相鉴别 喘证与哮病鉴别表,喘证-鉴别诊断,五、辨证论治 （一）辩证要点 1.辨虚实 喘证虚实鉴别表,喘 证辨证论治,喘证-辩证论治,2.实喘辨外感内伤 实喘外感内伤鉴别表,喘证-辩证论治,3、虚喘辨脏腑 虚喘脏腑病位鉴别表,喘证-辩证论治,（二）治则治法 1、喘证的治疗应分清邪正虚实 2、实喘治肺，以祛邪利气为主，区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。 3、虚喘治在肺肾，治予培补摄纳为主，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。 4、虚实夹杂，下虚上实者，当祛邪与扶正并举，但要分清主次，权衡标本，有所侧重。 实喘-祛邪利气 喘证 虚喘-培补摄纳 虚实夹杂-扶正祛邪,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,（三）分证论治 1.实喘 （1）风寒袭肺 主症:喘息，呼吸急促，胸部胀闷 兼症：咳嗽，痰多稀薄色白，头痛，鼻塞，喷嚏，流清涕，恶寒，或有发热，口不渴，无汗。 舌脉：苔薄白而滑，脉浮紧 病机要点：风寒袭肺，肺失宣降 治法：宣肺散寒 主方：麻黄汤,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,（2）表寒里热 主症: 喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽 兼症: 咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，溲黄，便干。 舌脉: 舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑。 病机要点:外寒里热，热郁于肺，肺气上逆。 治法: 宣肺泄热 主方: 麻杏石甘汤,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,（3）痰热遏肺 主症：喘咳气涌，胸部胀痛 兼症：痰多质黏色黄，或痰中夹有血。胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便秘结， 舌脉：舌质红，舌苔薄黄或腻,脉滑数 病机要点：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅肺 治法：清泄痰热 主方：桑白皮汤,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,（4）痰浊阻肺 主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息 兼症：咳嗽痰多黏腻色白，咯吐不利，或脘闷，呕恶，纳呆，口黏不渴。 舌脉：舌苔白腻，脉象滑或濡。 病机要点：中阳不运，积湿生痰，痰浊雍肺 治法：化痰降逆 主方：二陈汤合三子养亲汤,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,（5）肝气乘肺 主症：每遇情志刺激而诱发，突然呼吸短促，息粗气憋 兼症：胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰声不著，或无痰声。平素忧思抑郁，失眠，心悸，不思饮食，大便不爽，或心烦易怒，面红目赤。 舌脉：舌质淡或红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。 病机要点：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降 治法：开郁降气平喘 主方：五磨饮子,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,（6）水凌心肺 主症：喘咳气逆，倚息难以平卧 兼症：咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量少，怯寒肢冷，或面色晦暗，唇甲青紫。 舌脉：舌淡胖或胖黯或有瘀斑、瘀点，舌下青筋显露，苔白滑，脉沉细或带涩。 病机要点：肾阳衰弱，水气泛滥，凌心犯肺 治法：温阳利水，泄壅平喘 主方：真武汤合葶苈大枣泄肺汤,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,2、虚喘 （1）肺气虚 主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。 兼症：咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或呛咳痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面色潮红；或痰多，兼食少，食后腹胀不舒，便溏或食后即便，肌肉瘦削。 舌脉：舌淡红，或舌红苔花剥，脉软弱或细数 病机要点：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃 治法:补肺益气 主方:补肺汤合玉屏风散,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,（2）肾虚 主症:喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则尤甚，气不得续。 兼症:形瘦神惫，咳而小便失禁或尿后余沥，面青唇紫，汗出肢冷，跗肿；或干咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油。 舌脉：舌淡苔白或黑润，脉微细或沉弱；或舌红少津，脉细数。 病机要点：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。 治法：补肾纳气 主方：金匮肾气丸合参蛤散。,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-辩证论治,（3）喘脱 主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝。 兼症：心慌动悸，烦躁不安，肢冷，面青唇紫，汗出如珠。 舌脉：脉浮大无根，或间歇止，或模糊不清 病机要点：心肾阳衰，肺气欲绝。 治法：扶阳固脱，镇摄肾气 主方：参附汤加紫石英、灵磁石、沉香、蛤蚧。,六、转归预后 喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。 1、喘证初起多为实证，其病位主要在肺，治疗较易，治疗以祛邪为主，邪去则喘平，预后良好。 2、虚喘为气衰失其摄纳，根本不固，补之未必即效，且易感邪诱致反复发作，往往喘甚而致喘脱，故难治。 3、若实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，脉急数者，或虚喘呼吸急促，气不接续，足冷头汗，汗出如油，脉浮大急促无根者，,喘证-转归预后,临床专业课程教学要求课程设计,喘证-转归预后,为阴阳离决，气息将绝之危候，预后不良。 4、喘证的症候之间存在着一定的联系，虚与实、寒与热常发生转化，形成虚实转化、寒热相兼。反复发作，日久不愈，使肺脏受损，肺燥津伤，或肺气虚冷，可转化为肺萎；若肺、脾、肾三脏受损，还可向肺胀转化。,七、预防护理 1. 平时要慎风寒，尤其在季节交替之时，注意增减衣服，避免外邪入侵。加强体育锻炼，增强体质，提高机体的抗病能力。 2. 因情志致喘者，要怡情悦志，使气血冲和。 3. 忌烟酒，饮食应清淡而富有营养，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰化热。 4. 应注意早期防治，积极治疗，力求根治,喘证-预防护理,八、历代文献述要 1. 喘证之名、症状表现和病机描述最早见于内经。书中提出肺为主病之脏，亦涉及心、肝、脾、肾等，同时指出喘证病因既有外感，也有内伤，病机有虚实之别。 2.汉代张仲景金匮要略总结了喘证的治疗经验，并列方治疗。病因为外感六淫，内伤七情，饮食不当以及久病体虚所致。 3.金元时期，朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因。 4.明代张景岳把喘证归纳成虚实两大症候，,喘证-历代文献述要,指出了喘证的辩证纲领。 5、清代叶天士明确指出实喘、虚喘病位之所在，“在肺为实，在肾为虚”。这些论点，对临床实践具有重要指导意义。,喘证-历代文献述要,病例分析一 患者，男性，19岁，工人。病史：5天前因衣着过少出现恶寒、发热、头痛、咳嗽之症。痰吐清稀色白，无汗身痛。自以为感冒而服用葱姜水等，微汗出，头痛消失，但余症无明显好转。前一日起，病情发生变化。现症：喘逆上气，胸部胀痛，咳而不爽，痰吐粘稠，息粗鼻煽，形寒，身热，烦闷，无汗，口渴。舌质红，苔薄白且根部微黄、脉浮数。,喘证-病例讨论,病例分析二 辛某，68岁，1月20就诊，咳嗽气喘20年。近两日来恶寒头痛发热，无汗，全身酸楚，乏力，咳嗽气喘加重，痰多色白，易感，舌淡苔白，脉浮而无力,喘证-病例讨论,病例分析三 赵某，男性，75岁，退休。 反复咳嗽、气喘10年，再发加重半月。 患者10年开始出现咳嗽，咳嗽。常在晨起床后咳嗽粘液痰，咳吐不利，胸中憋闷，恶心纳呆，口粘不渴。症状多在冬季加重，翌年气候转暖时逐渐减轻。早期活动后如登楼或快步行走时感气急，发展到目前走平路时亦感气急,喘证-病例讨论,【体格检查】 BP：125/85mmHg，HR：85次分，律齐，P：25次分。神志清，精神软。胸廓前后径增加，外观呈桶状，肋间隙饱满。叩诊胸廓回响增加，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。呼吸音和语音均减弱，呼气延长，有时两肺底可闻及干湿啰音。余无阳性体征。舌苔白腻，脉滑。 【辅助检查】 胸片示胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽。心电图、腹部超等均无殊。,喘证-病例讨论,【中医诊断】 喘证 【中医证型】 痰浊阻肺 【辩证分析】 痰浊壅肺，气机不畅，宣降失常，肺气上逆，故喘咳多痰胸闷。痰湿蕴中，脾胃不和，健运失司，故恶心纳呆，脘腹胀闷，口粘不渴。舌苔白腻，脉滑，为痰浊内蕴之征。,喘证-病例讨论,病例讨论四 金某，男，60岁，干部。咳嗽反复发作十余年，每年入冬即咳，近二、四年来咳而伴喘。此次咳嗽气喘加重十余日，且两下肢浮肿，按之如泥。曾用抗生素及强心利尿剂治疗症状改善不著。刻诊：面色晦滞，语声低微，痰吐量多、色白质粘夹泡沫，动则喘甚，心慌不安，饮食不香，尿次频数，色泽清白，无痛涩感，腰以下浮肿，按之如泥。舌质淡、苔薄白，脉细参伍不调。,喘证-病例讨论,查体温376，脉搏100次分，呼吸26次分。血压2213KPa。神清，唇甲轻度紫绀，呼吸急促，张口抬肩，胸廓增厚呈桶状，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音，心界略向两侧扩大，心律不整呈房颤律，肝右肋下2cm，剑下5cm，有轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性，两下肢浮肿。请回答：诊断、症状分析、治法、方药。,喘证-病例讨论,答案： 诊断：肺胀 证型：阳虚水泛 病机归纳：肺气素虚，脾肾交亏，肺失宣降，肾失摄纳，阳气衰微，水饮内停，凌心犯肺，泛溢肌肤。 治法：温肺益肾，平喘化饮。主方：真武汤、五苓散加减。药物：制附片4g 干姜8g 白术10g 肉桂（后下）3g 仙灵脾12g 党参10g 黄芪12g 制半夏10g 陈皮6g 苏子10g 连皮苓20g 赤小豆15g 炙甘草3g,喘证-病例讨论,病例讨论五 蒋某，女，70岁，7月份就诊。 患者反复咳嗽，咯痰10年，活动后气促2年，平素多咯痰不利，多因感冒诱发加重，3天前因天气变化出现气喘加重，动则气促，通宵端坐，咳嗽痰多白沫，或如鱼冻，口淡不渴，口唇紫绀，心悸、汗多，形寒肢冷,舌淡暗，脉沉细数,喘证-病例讨论,辨病：喘证 辨证：心肾阳虚，痰瘀阻肺 治法：益气温阳，豁痰降气，活血化瘀 方药：小青龙汤加附子、丹参