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文档简介
儿童肾小球疾病 诊断体会,新月体肾炎一例的观察与思考 郑静洁 季光 杨景波,病例介绍 Case Introduction,肖守伟,男,3岁。于3月中旬患“感冒”,发热,在当地医疗合作社服“感冒”“消炎”药后痊愈。于4月3日突然出现无明显诱因血尿,伴双眼睑、双下肢水肿。在郴州市医院就诊,诊断不详,住院11天血尿无好转。于4月21日收住我院。 入院检查:无咳嗽咳痰,无恶心呕吐,无尿频尿急尿痛,皮肤粘膜无出血点、紫癜,双眼睑、下肢无水肿,肾区无叩击痛,体温:37 脉搏:98次/分 呼吸:21次/分 血压:100/65mmHg 体重:13Kg 身高:90 cm BR:RBC3.92*1012/L WBC14.2*109/L N22.00% HBG 84g/L PLT387*109/L UR:蛋白5.0g/L 红细胞+ 白细胞1-5/HP 尿沉渣:红细胞满视野,变异型62%,均一型38%,白细胞+,蛋白定性+,初步诊断 Initiatory Diagnosis,前驱感染,半月后急性起病 急性 初期有双眼睑、下肢水肿 肾小球 肉眼血尿,变异型62% 肾炎 IgA肾病?(C3正常,多无水肿高血压) 慢性肾炎急性发作?如果考虑前面一过性眼睑水(无明显前驱感染,有贫血,肾功能异常,尿蛋白) 尿路感染(白细胞+),急性肾炎的临床诊断标准 Diagnostic code of the AGN,八年制内科学第一版: 前驱感染(多数为链球菌感染)后13周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等典型临床表现,伴血清C3的典型动态变化 C3:疾病早期,80%90%补体下降,8周内94%逐渐恢复到正常水平 八年制儿科学第一版: 临床上在前期感染后急性起病,尿检有红细胞、蛋白和管型,或有水肿、尿少,高血压者,均可诊断为急性肾小球肾炎,实验室检查Laboratory Examination,4.22 C3 0.34g/L ASO25.0U/L RHF40.7IU/mL 类风湿因子-IgM 290RU/mLRU/mL 结缔组织全套()狼疮全套( ) 乙肝全套( ) 尿沉渣: RBC130000 变异72% WBC914 蛋白+ B超:肝胆胰肾脾未见明显异常,实验室检查Laboratory Examination,尿蛋白/24hr(650mg) 4.24 1094mg 5.03 771mg TG(1.71) 4.01 CHOL(2.905.20) 5.22,实验室检查Laboratory Examination,2019/8/23,9,可编辑,实验室检查Laboratory Examination,进一步诊断 Further Diagnosis,排除慢性肾炎急性发作 排除各种继发性肾病 尿蛋白50mg/(kg*d) 血清蛋白浓度5.7umol/L 综合症 肾炎型 水肿 肾病 ? 尿ERY(+) 、C3 、GFR34.5ml 慢性肾炎急性发作?,病理诊断 Pathologic Diagnosis,正当我们感到很疑惑不解的时候。 病理诊断真相大白 病理活检(光镜) 新月体形成,5/20;肾小球硬化较多,达到50% 且实验室检查患儿短期内肾功能急剧下降 支持急进性肾炎 课本急性肾小球肾炎的诊断:肾穿刺活检只在考虑有急进性肾炎或临床、化检不典型者才进行,以确定诊断。所以这个很及时,临床观察与思考急进性肾小球肾炎诊断 Diagnosis of the Rapid Progressive Glomerulonephritis,急进性肾炎是临床分型,新月体肾炎是病理分型,虽然通常概念等同,但他们的定义角度不同,并不是在任何时候都表现一致:有很多报道病理诊断新月体肾炎的病例,其临床表现仅为不同程度的血尿蛋白尿,尿素氮和肌酐在正常范围,表现为急性肾炎综合征,临床观察与思考病理活检的重要性 Importance of the Biopsy,肾穿刺活检在指导临床中起着重要作用,比如一些表现不典型的急进性肾小球肾炎,若未及时治疗,可由可逆性病变(细胞性新月体)进展至不可逆病变(纤维性新月体、间质性新月体),直至终末期肾病。 再如在肾病综合征中,病理分型,是否对激素敏感,指导治疗 你提炼下吧,本病中临床表现既符合急性肾小球肾炎的表现,也符合肾病综合征的标准,而最终却是急进性肾小球肾炎,在这过程中我们得到了很多启示与教训,临床观察与思考 启迪与教训 Inspiration and Lessons,临床工作中很多病例不够典型,很容易造成误诊 病理诊断为金标准,指导治疗 但被动等待病理诊断是会延误病情 随着病程发展,临床表现不断变化,要根据病史、临床表现、辅助检查综合考虑,动态观察,必要时及时病检;临川分型是一种参考指导,但不能生搬硬套分型标准,以免延误治疗,临床观察与思考悬而未决的谜团 Problems remain in suspense,病理诊断真相大白后,还有两个问题困扰着我们: 患儿
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