课件：临床技能心脏检查视触扣听诊.ppt

心脏检查,心脏物理检查的基本条件,安静的环境 适当的光线，来自患者的左侧 患者卧位或坐位，检查者在其右侧 适宜的听诊器,内 容,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊,1. 视 诊,检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察 视诊内容： 心前区 心尖搏动 心前区异常搏动,心前区隆起与凹陷1,心前区隆起 胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起 见于： 法洛四联症 肺动脉瓣狭窄 风湿性二尖瓣狭窄 心包积液,心前区隆起 胸骨左缘2肋间隆起，见于： 主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张 心前区扁平，见于： 扁平胸 鸡胸漏斗胸,心前区隆起与凹陷2,心尖搏动1,概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动 正常心尖搏动: 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm 搏动范围为2.0-2.5cm,心尖搏动移位 横膈位置的影响 纵隔位置的影响 一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧 心脏增大 体位 呼吸,心尖搏动2,心尖搏动-3,心尖搏动强度变化 心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大 心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸 负性心尖搏动 粘连性心包炎 重度右心室肥大（顺钟转向）,心前区异常搏动,胸骨左缘第3、4肋间搏动 右心室肥大 剑突下搏动 肺气肿、右心室肥大 腹主动脉瘤,心底部搏动 胸骨左缘第2肋间 肺动脉扩张、肺动脉高压 胸骨右缘第2肋间 主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,心前区异常搏动,2. 触 诊,触诊应与视诊相互应证 触诊的手法 右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）震颤 示指、中指的指腹心尖搏动,心脏触诊,触诊内容,心尖与心前区搏动 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征 震荡（shock）：一种短促的拍击感 心音亢进或奔马律、开瓣音等 震颤（thrill） 心包摩擦感,抬举性心尖搏动：是左室肥厚的可靠指征。,（二）震 颤（猫喘）,1、概念：心前区用手触及的一种微细的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，是器质性心血管病的可靠体征。 2、检查方法：右手掌尺侧 3、机制：血流经狭窄瓣膜或异常通道湍流、漩涡使瓣膜、室壁、血管震动触及,震 颤,是器质性心血管病的特征性体征之一 机制：与杂音相同 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差成正比 有震颤的部位，听诊常能听到杂音。,心前区震颤的临床意义,（三）心包摩擦感,1、概念：炎症纤维素性渗出触知 2、检查方法：右手掌尺侧，置于心前区肋间隙 3、特点 1）胸骨左缘第3、 4 肋间清楚，粗糙摩擦感 2）屏气存在 3) 触到摩擦感一定能听到摩擦音，听到摩擦音不一定能触到摩擦感,三 叩 诊,叩诊目的：确定心界的大小及形状 （一) 叩诊方法： 1.板指方向 2.由左右、下上、外内 3.叩左侧：由心尖搏动外2-3cm开始,清浊，标记，直至第2 肋间;不能触及心尖搏动，从6肋间锁中线外开始 4.叩右侧：先叩出肝上界，在上一肋间开始，逐个肋间向上，直至第2肋间 5.测量,二、心脏间接叩诊（35分） 1叩诊手法、姿势正确（10分） 以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直，当被检查者平卧时，板指与肋间平行。 2心脏叩诊顺序正确（5分） 先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外23cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间（5分）。 右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（10分）。 3叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（15分）,叩 诊,心浊音界 正常心浊音界 心浊音界各部的组成,(二) 正常成人心脏相对浊音界,左锁中线距前正中线距离：8-10cm,心浊音界改变,心脏移位 横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等 一侧胸膜增厚、肺不张心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 心界移向健侧 心脏本身因素,心脏本身因素1,左心室增大 表现：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 见于：主动脉瓣病变及高血压心脏病 右心室增大 表现：心界向两侧增大，心尖左上翘 见于：单纯二尖瓣狭窄、肺心病 左、右心室增大 表现：心界向两侧增大，称普大心 见于：扩张型心肌病、克山病,左心房及肺动脉段增大 表现：心界在胸骨左缘2、3肋间增大 心腰丰满或膨出，梨形心 见于： 二尖瓣狭窄 心包积液 表现：坐位时呈烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽 升主动脉瘤或主动脉扩张 表现：心界在胸骨右缘1、2肋间增宽,心脏本身因素2,心脏边界与肺脏重叠关系示意图,叩诊 附图1,二尖瓣狭窄梨形心 见：双心影，第三弓,返回,返回,听 诊,听诊体位 平卧位 左侧卧位 坐位前倾,听诊体位：平卧位,听诊体位： 左侧卧位,听 诊,听诊体位： 坐位前倾,听 诊,心脏瓣膜听诊区 听诊内容 心率 心律：早搏、心房纤颤 心音 心音改变 额外心音 杂音 心包摩擦音,听 诊,2019/8/23,35,可编辑,（一）心脏瓣膜听诊区,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区（M）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区 肺动脉瓣区（P）：在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区（A）：位于胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区（E）：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区 三尖瓣区（T）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间,心脏听诊部位及顺序,1.由二尖瓣区开始沿逆钟向 二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区 2.按病变好发部位的次序 二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区,心 音,S1与S2的鉴别 S3：健康儿童及青少年可及 S4：病理性，高血压、肥厚性心肌病 心音的鉴别见下表,杂 音,正常心音以外在收缩期和或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音,杂 音,机理 血流加速或血流紊乱产生湍流，使心室壁、瓣膜、腱索或血管壁发生振动所致 血液流速增快 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 瓣膜关闭不全 心腔或大血管间有异常的通道 心腔内有漂浮物 血管腔扩大,杂音产生机理1,血液流速增快 血流速度越快，杂音也越响亮 剧烈运动 严重贫血 发热甲亢 瓣膜口狭窄或大血管通道狭窄 血流通过狭窄处产生湍流而形成杂音 二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄 肾动脉狭窄 瓣口相对狭窄也可形成杂音,杂音产生机理2,瓣膜关闭不全 器质性病变（畸形、粘连、穿孔）所致 心腔扩大引起的相对关闭不全，如扩张型心肌病 心腔或大血管间有异常的通道 VSD（室间隔缺损） PDA（动脉导管未闭） 动静脉瘘 ASD（房间隔缺损）,杂音产生机理3,心腔内有漂浮物 心室内假腱索 乳头肌、腱索断裂的残端 血管腔扩大 动脉瘤 动脉夹层,杂音产生机理,听诊杂音 应全神贯注、仔细分辨、分析有序,杂音的特性与听诊要点,最响的部位 传导方向 杂音发生的时间 杂音的性质 强度与形态 杂音与呼吸、运动及体位的关系,杂音的特性与听诊要点1,最响的部位 往往就是杂音发生的部位 心尖区二尖瓣病变 主动脉瓣区主动脉瓣病变 肺动脉瓣区肺动脉瓣病变 胸骨左缘3、4肋间的粗糙收缩期杂音VSD,杂音的特性与听诊要点2,传导方向 MR-左腋下 AS-颈部 MS-无传导,杂音的特性与听诊要点3,杂音发生的时间 首先识别S1与S2 此点对判断瓣膜病变的性质有重要意义 收缩期杂音：器质性、功能性 舒张期杂音：器质性 连续性杂音：器质性 双期杂音： 早期、中期、晚期、全期： MS：舒张中晚期 MR：全收缩期,杂音的特性与听诊要点4,杂音的性质 主要决定于心脏杂音的音色和音调 （声波的频率） 音调（柔和粗糙） 功能性杂音往往柔和 器质性杂音往往粗糙 音色 吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样 喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等,杂音的特性与听诊要点51,强度与形态 杂音的强度 即杂音的响度与其在心动周期中的变化 强度：Levine 6级分级法用于收缩期 舒张期不分级，也可分为轻、中、重,杂音的特性与听诊要点51,杂音的特性与听诊要点52,杂音的形态 是指在心动周期中杂音强度的变化规律 用心音图记录 类型： 递增型：MS 递减型：AR 递增递减型：菱形 AS 连续型：高峰在S2处，下一个S1前消失 一贯型：MR,杂音的特性与听诊要点52,杂音的形态,杂音的特性与听诊要点6,杂音与呼吸、运动及体位的关系 体位 左侧卧位-MS 坐位前倾-AR 由卧位或下蹲改为站立（回心血量减少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM 呼吸 深吸气（回心血量增加）：TS、TR、PS、PR Valsava 动作：HOCM 运动 使杂音增强,杂音的临床意义,有重要价值，但并非必备条件 功能性杂音与器质性杂音 功能性杂音 生理性杂音 无害性杂音 相对性杂音：有临床意义 （与器质性杂音可合称病理性杂音） 器质性杂音 收缩期杂音与舒张期杂音,收缩期杂音的临床意义1,二尖瓣区 功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限 相对性：左室扩大引起相对关闭不全 高心病 冠心病 贫血性心脏病 扩心病 器质性： 风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂 特点：粗糙、吹风样、高调 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导,收缩期杂音的临床意义2,主动脉瓣区 器质性：主动脉瓣狭窄 特点：A2减弱、喷射性、响亮、粗糙 常有震颤、向颈部传导 相对性： 升主动脉扩张 高血压 动脉粥样硬化 特点：A2增强、杂音柔和,收缩期杂音的临床意义3,肺动脉瓣区 生理性：尤多见于儿童及青少年 特点：柔和、吹风样、短促、2/6级以下 相对性：肺血增多或肺动脉高压 引起肺动脉扩张 产生肺动脉瓣相对性狭窄 见于：ASD、二尖瓣狭窄 器质性：肺动脉瓣狭窄 特点:P2减弱、喷射性 响亮、粗糙、常有震颤,收缩期杂音的临床意义4,三尖瓣区 相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全 柔和、吹风样、短促、3/6级以下 吸气增强 右室扩大时杂音可移向心尖 器质性：极少见 可伴有颈静脉及肝脏的收缩期博动 胸骨左缘3、4肋间 室间隔缺损（VSD） 肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）,舒张期杂音的临床意义1,二尖瓣区 器质性：二尖瓣狭窄 S1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 递增型、震颤 相对性： 重度主动脉瓣关闭不全，Austin Flint 杂音,舒张期杂音的临床意义,主动脉瓣区 各种原因的主动脉瓣关闭不全 风湿性主动脉瓣关闭不全 先天性主动脉瓣关闭不全 特发性主动脉瓣脱垂 梅毒性、Marfan 综合征 坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区 舒张早期、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导,舒张期杂音的临床意义,肺动脉瓣区 相对性：肺动脉扩张 P2亢进、递减性、吹风样、柔和 Graham Steell 杂音 见于