课件：慢性肾衰竭的保守治疗与预后评估.ppt

慢性肾衰竭的保守疗法与预后评估,黑龙江省农垦总医院肾病科 程树增,延缓慢性肾衰竭的进展,慢性肾衰竭保守疗法与预后评估,中 医 中 药 治 疗,慢性肾衰竭透析前并发症的防治,肾衰竭透析前评估和替代前的准备,肾脏病的早期诊治,一、肾脏疾病的 早期诊断与治疗,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾损害 3个月，肾损伤指肾脏的结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 血/尿成分异常 影像学检查异常 病理学检查异常 肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 3个月。,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,血肌酐依赖肌酐的产生率、肌酐的分布容积、肾小管的分泌量和肾外清除率，还受饮食、肌肉容积以及运动的影响，所以其准确评估肾功能有局限性。 血清光抑素C（CysC）在GFR早期减退开始升高，因此测定CysC可能有助于发现早期慢性肾衰竭。,慢性肾脏病（CKD）的分期,分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤，GFR正常或增加 90 2 肾脏损伤，GFR轻度下降 60-89 3 GFR中度下降 30-59 4 GFR严重下降 15-29 5 ESRD(肾衰竭 ) 15（或透析）,并发症,正常人,危险性 增加,损伤,GFR,肾衰竭,CKD死亡,慢性肾脏病发生和发展 以及干预治疗的模式图,慢性肾 脏病危 险因素 筛查,减少慢 性肾脏 病危险 因素,诊断和 治疗， 治疗合 并症,评估进展， 治疗并发 症，准备 替代治疗,透析或 移植,慢性肾脏病不同分期的治疗,分期 GFR （ml/min） 临床表现 治疗措施 CKD3 30-59 高血压，继发性甲 治疗高血压，限制 状旁腺功能亢进 磷的摄入、应用磷 结合剂，应用大黄 及活性维生素D3治疗 CKD4 15-29 贫血以及以上表现 限制钾的摄入，中 度限制蛋白质摄 入，纠正贫血，准 备建立血管通路 CKD5 15 水钠潴留以及以上 计划开始透析的时 述表现，食欲减退、 间，准备肾移植 呕吐神经系统功能 障碍,二、延缓慢性肾衰竭的进展,延缓慢性肾衰竭的进展的措施,改变生活方式 低蛋白饮食，给与必需氨基酸或酮酸 控制高血压，减少蛋白尿 纠正代谢性酸中毒 维持水、电解质平衡 纠正高脂血症，改善脂质代谢异常 抗凝与改善微循环,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之一,生活方式的改变,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二,饮食治疗,营养不良在慢性肾衰竭病人中普遍存在。 1785名慢肾衰患者的研究中都存在有： 蛋白及热卡摄入不足 血清白蛋白降低 人体测量的蛋白-能量营养不良指标 都随着GFR的下降而降低（尤其是30ml/min时更明显。） Kopple JD, Greene T, et al. Kidney Int 2000;57:1688-1703,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二,饮食治疗,营养不良的原因 能量与蛋白摄入不足。 透析或尿液蛋白丢失过多。 酸中毒刺激蛋白分解。 慢性炎症反应。 血瘦素水平升高。,慢肾衰营养治疗的作用,减少或减轻并发症（心衰、心包炎、消化道出血、骨病）,改善营养状况,减轻高脂血症对肾单位的损害，增加肾组织PGI2/TXB2的比例。,减轻继发性甲旁亢,减轻肾组织钙磷沉积，减轻肾小管代谢负荷,纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒,减轻肾小球高滤过,减轻氮质血症,缓解尿毒症症状,延长病程进展,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二,饮食治疗,低蛋白饮食是慢肾衰患者的基本治疗，严格限制饮食蛋白质摄入是延缓CRF恶化的主要策略之一。 应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或开同，可能具有减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢的作用。,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之三,降压治疗,MDRD试验结果显示：当蛋白尿1g/24h时，血压控制在125/75mmHg的患者，其肾功能不全进展速率比血压控制在140/90mmHg者减慢1/3。因此建议： 对伴有蛋白尿的慢性肾脏病患者，理想的血压应125/75mmHg；若无蛋白尿，则血压应控制在130/80mmHg。,降压治疗目标值 中国高血压防治指南(200 5年),一、一般患者 1g/d， 125/75mmHg 三、老年人150/90mmHg 目标值应结合不同人群特点和个体化 目标值是降压的基本要求，衡量降压成效的指标 在病人能耐受的范围内，血压可降至合理低值。,降压药物治疗原则 1.最小有效剂量减少不良反应,酌情逐步增量 2.有效防止靶器官损害,要求一天24小时内稳 定降压,宜选用长效制剂,其T / P比值50% 3.联合用药增加疗效,减少每种药物剂量和副作用,降 压 药 物 的 选 择 1.有利控制病人的心血管危险因素 2.防治靶器官损害 3.兼顾伴随疾病 4.注意药物相互作用和不良反应 5.降低心血管危险的证据,循证医学为指南 6.患者经济承受能力,抑制A的肾脏保护作用机制 非血流动力学,1.改善肾小球滤过膜选择通透性 A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。 ACEI和ARB阻断A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过 2.减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 A刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多 A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 纤溶酶原激活剂tPA被抑制 ECM降解减少 纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之四,减少蛋白尿,低蛋白饮食加开同可减少肾小球高滤过和高灌注；低蛋白饮食还可通过提高肾小球基底膜机械和电荷屏障的选择性，减少尿蛋白的排泄。 ACEI与ARB抑制血管紧张素的产生或阻断其发挥作用，使出球小动脉扩张，灌注压；滤过膜上非选择性滤过孔径的比例，GBM通透性，大分子物质滤过，蛋白尿滤出,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之四,减少蛋白尿,雷公藤具有多种免疫抑制外，对足细胞的损伤有治疗作用，有希望应用于足细胞病导致的蛋白尿。,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之五,纠正酸中毒,酸中毒的危害： 肌糖原利用减少 体内蛋白质分解增加 氨基酸氧化、尿素和尿酸产生增多 维生素D转化障碍，增加尿中钾、钙和钠的排泄而加重肾性骨病 使残余肾单位产氨增多，加重小管间质炎症损害,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六,维持水电解质平衡,无水肿时不应限制水、盐的摄入； 有明显水肿、高血压者，食盐摄入量在5-7g，严重者在2.5-5g； 根据需要应用襻利尿剂； 噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂不宜应用。,根据血压、水肿、体重和尿量等情况调节水分和盐的摄入,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六,维持水电解质平衡,应防止因过度利尿、呕吐、腹泻、出汗、引流液丢失等原因引起的脱水、低血压，引起肾功能急剧恶化。,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六,高 血 钾,1、当GFR25ml/min时应限制钾的摄入。 2、当血钾5.5mmol/L，可口服降钾树脂，应及时纠正酸中毒来防止细胞内钾向细胞外转移。 3、适当利尿促进尿钾排出。 4、根据情况给于葡萄糖酸钙静注和/或葡萄糖-胰岛素静点。 5、严重高血钾6.5mmol/L，且伴少尿、利尿剂效果欠佳的应及时血液透析。,由于钾摄入不足、胃肠道丢失、补碱过多、利尿过度等原因，慢性肾衰竭患者也可发生低钾血症。,注意,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六,钙、磷代谢,1、当GFR50ml/min时，肾脏产生活性维生素D3降低，应予以补充。 2、当GFR25ml/min时易出现高磷血症（可引起肾性骨病、间质纤维化-小管萎缩），治疗上除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。 3、明显高磷血症（2.26mmol/L）或钙磷乘积45.5mg2/dl2的应暂停活性维生素D和钙剂的补充，以免出现转移性钙化。,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之七,改善脂代谢 异常,他汀类药物不仅具有降脂作用，还具有肾功能保护作用。,LaRosa JC.Metabolic acidosis:an unrecognized cause of morbidity in the patient with chronic kidney disease.Kindey Int,2005,68(Suppl 96)：S15-S23,贝特类药物也具有心脏和肾脏保护作用，但是非诺贝特可能导致Scr升高。,Results from the Diabetes Atherosclerosis Inervention Study (DAIS).Am J.Kindey Dis,2005,45：485-493,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之八,抗凝与改善 微循环,应用抗凝（肝素、华法林）、促纤溶（尿激酶）、抗血小板积聚（双嘧达莫、阿司匹林）药物和活血化瘀中药等可能具有防止或减少肾小球内凝血、改善肾脏微循环和抑制继发性炎症反应与纤维化等作用，但需要大样本前瞻对照研究证实。,Chen X,Qiu Q,Tang L, et al .Effect of co-administration of urokinase and benazepril on severe IgA nephropathy. Nephrol Diai Transpiant, 2004, 19 :852-857,纠正加速肾衰进展的诱因,三、中医中药治疗,四、慢性肾衰竭透析 前并发症的防治,心血管并发症,传统风险因素 左心室肥厚 男性 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 久坐的生活方式 胰岛素抵抗,新的风险因素 消耗 氧化应激 炎症 交感神经兴奋 氨甲酰化蛋白,尿毒症特有的风险因素 贫血 高磷血症 甲旁亢 血管钙化 尿毒症毒素 高同型半胱酸血症 容量负荷过度,心血管疾病,最初评估 1、病史和体格检查 2、调查风险因素 3、如为高危人群或 有左心室疾病 的证据，考虑 超声心动检查,左心室正常/无症状， 非高危,左心室正常/无症状 但为高危人群 高血压 缺血性心脏病 糖尿病,无症状左心室病变 收缩功能障碍 心肌梗死后,症状性心力衰竭,治疗不变,降压治疗 1、评估缺血，并给于最合适的治疗 2、治疗缺血的风险因素，如吸烟 脂代谢紊乱 3、超声心动检查 4、考虑应用RAS阻断剂,在上述疗法的基础上 如无禁忌症应用RAS阻断剂 考虑使用B受体阻滞剂,收缩功能障碍 利尿剂、B受体阻滞剂、RAS阻滞剂、 地高辛 舒张功能障碍 治疗/评估缺血 缺血/心动过速时用B受体阻滞剂 长效硝酸脂类 避免地高辛及血管扩张剂 维拉帕米或地尔硫卓 其他资料无效时透析治疗,慢性肾脏病患者 左心室功能异常 和心力衰竭的治 方法疗,方案1： LDP,Ccr (ml/min),对于透析患者，无须严格限制蛋白摄入，一般保持1.0-1.4g/（kg.d）。 时机选择：GFR70ml/min时，开始进行LDP。70时，除有高血压外，如无症状，是否需LPD有争论（但应该避免高蛋白饮食）。,营养不良的防治,方案2： LDP加EAA和组、酪氨酸,原理： 慢性肾衰竭患者体内存在有氨基酸代谢紊乱： EAA和组、酪氨酸水平降低 非必须氨基酸（NEAA）过剩。 食物蛋白质中：含EAA量不可能50%。 用法： 口服：EAA制剂（另含组氨酸、酪氨酸）14.5g tid 静脉滴注：只适用于重症患者的短期治疗。 200-250ml or 0.2-0.3g/(kg.d),方案3： LDP加酮酸和EAA混合制剂,开同 成分： EAA，但其中亮氨酸、异亮氨酸、本丙氨酸、甲硫氨酸为相应的酮酸。 EAA：600mg 含 氮 ：36mg 钙 ：50mg 酮酸+氨基 氨基酸 用法： 4-8 tid,酮酸（ -KA）比EAA制剂的优点,省氮作用较好，降BUN作用更明显。 降血磷水平、PTH水平更明显，可纠正低钙血症。 一般不引起肾小球高滤过。 不加重代谢性酸中毒。,纠正贫血,K-DOQI2007年促红细胞生成素治疗指南,适应症：Hct30 合适剂量： 成人皮下注射起始量为80-120U/kg/W （约6000U），分2-3次。 5岁以下患儿通常要更大剂量（每周 300U/kg）。 HD患者直接按每周120-180U/kg（每周 9000U），分三次给药。,K-DOQI2007年促红细胞生成素治疗指南,治疗目标： Hb 110-120g/L，尽量控制在120g/L以下，不超过130g/L；Hct 33-36。 使用EPO后Hb每月升高10-20g/L，Hct每周平均升高1，一般为1.5-1.5。,CRF贫血患者,除外EPO缺乏以外的原因,EPO 6000U/W，分2-3次 皮下注射,每月调整EPO剂量 直到耙目标,目标： Hb 110-120g/L Hct 33-36,每 两 周 监 测 Hct/ Hb,叶酸 1mg/d 铁剂,慢性肾衰竭贫血的治疗,防治肾性骨病,问题？ 由于骨活检没有普遍开展，因此不能进行病理分型诊断。 盲目应用活性维生素D3和补充钙剂，可能加重血管钙化。 治疗中不定期检测和调整用药，导致治疗不及时或治疗过度,五、慢性肾衰竭透析前评 估和替代治疗前的准备,慢性肾衰竭患者持续性评估,肾功能方面： 肾功能减退程度如何？ 肾功能是否按预期的速率减退？ 如果肾功能减退速率加快，是否存在加重因 素？ 是否存在危机生命的并发症（容量负荷过重、 高血钾、严重代谢性酸中毒、心包炎等）？ 是否要建立透析通路或计划肾移植？ 是否应该开始透析？,慢性肾衰竭患者持续性评估,支持治疗方面： 饮食疗法或利尿是否可以