课件：老年肾脏病的诊治进展.ppt

,老年肾脏病的诊治进展,第一个问题,老年人容易患肾脏病吗？,中国特色的老龄化已经来临,数据来自全国人口第六次普查,2010年全国65岁以上常住人口比例约为9%,中国老龄化还将进一步加剧,正面回答称自己健康的老人仅占到老人总数的44%,老年人健康状况并不乐观,数据来自全国人口第六次普查,Kidney Int, 2005;67(6):2089-2100,CKD：慢性肾脏病 ESRD：终末期肾脏疾病,老百姓都知道的尿毒症只是“冰山一角”,10%,15%,地区,北京(n=2310, 40y) 上海(n=2596, 18y) 广州(n=2213, 20y) 郑州(n=1752, 20y) 浙江农村(n=770, 18y),9.4%,11.8%,10.1%,11.51%,13.5%,5%,在中国每十个人中就有一个肾脏病患者,来自中华肾脏病杂志,我国CKD总患病率为10.8%，预计有1.195亿患者 eGFR60 ml/min和白蛋白尿发生率分别为1.7%和9.4%,老年人肾脏病的患病风险增加,年龄每增长10岁，肾功能下降患病风险增加74% 年龄每增长10岁，白蛋白尿的患病风险增加8%,Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22,老年人蛋白尿和肾功能下降患病率升高,数据来自2007年郑州慢性肾脏病调查,加强老年肾脏病的防治迫在眉睫,第二个问题,老年人为什么容易患肾脏病？,“肾”在江湖漂，不能不服老,肾脏大体解剖结构的老年改变,两肾的平均重量: 正常成人 230-300g 40岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，体积缩小 60-69岁 190-260g 70-79岁 180-230g 80岁以上 150-210g 70-80岁时，肾脏重量下降约20%-30% 总体积也下降了20%左右 肾脏的长径平均缩短2cm 肾体积减少主要与肾皮质变薄有关,肾脏血流的老年改变,随着年龄的增加，肾脏血浆流量开始减少 肾脏血浆流量从40岁以后约每10年下降10% 至90岁时，RPF仅只有青年人的一半,肾小球的老年改变,随着年龄的增加，完整和正常的肾小球数目进行性减少 正常成人每侧肾脏的肾小球数:33万-110万个 25%的人群低于每肾50万个 25%的人群则高于74万个 随年龄增加，硬化性肾小球数(肾皮质外带)逐渐增多 正常成人30岁后 25% 40岁以后，肾小球滤过率(GFR)每年减少1ml/min 出现肾小球系膜硬化，系膜区面积增宽 出现肾小球毛细血管基底膜局灶或弥漫的分层、增厚等,肾小管间质结构的老年改变,肾小管的数量和体积随着年龄的增加逐渐减少 40岁以后，功能性肾小管组织也按照1%/年的速度递减 近曲肾小管的体积也明显缩小 肾小管尤其是远曲小管的长度变短，出现管腔扩张、憩室和囊肿 肾小管萎缩，肾小管上皮细胞出现凋亡和空泡样变性 肾间质体积明显增加和间质纤维化逐渐明显，并偶见炎细胞浸润,肾小管间质功能的老年改变,钠的吸收和排泄障碍 易造成机体的钠平衡失调 水及渗透压平衡功能损害，尿液浓缩稀释功能障碍 容易造成血容量不足和脱水状况 肾小管排酸、重吸收和重新合成碳酸氢根的功能损害 可能引起代谢性酸中毒 肾小管对各种物质转运的储备功能降低 引起钙、磷代谢失衡，影响某些药物的代谢等 肾小管间质产生激素类功能损伤 肾素血管紧张素、前列腺素、激肽类物质、1，25二羟维生素D3及红细胞生成素等合成,肾血管结构的老年改变,肾小球出入球小动脉的透明样变性：血管壁失去结构、透明增厚和管腔狭窄 肾直小动脉、弓型动脉、小叶间动脉硬化，即血管壁的胶原纤维和弹力纤维增多、内膜向心性、分层样增厚（“洋葱皮样改变”） 叶间动脉可以出现内膜增殖性硬化、肌纤维母细胞增生、内膜增厚、管腔和狭窄 肾动脉可以出现粥样硬化改变，管壁上可以有脂质沉积或出现泡沫细胞,第三个问题,老年人容易患哪些肾脏病？,老年常见的慢性肾脏病,原发性肾小球疾病 高血压肾损害 糖尿病肾病 代谢综合征肾损害 缺血性肾病 急性肾损伤 血管炎 心肾交集性肾病 尿路感染 泌尿系结石 尿路梗阻 ,老年患者最常见的病理诊断 膜性肾病 28% 系膜增殖性肾炎 24% 新月体性肾炎 13% 微小病变性肾病 10% 局灶节段性肾小球硬化 9% 膜增殖性肾小球肾炎 8% 与年青人比较，老年患者的膜性肾病、新月体性肾炎的发生率要高出2-4倍，IgA肾病和微小病变性肾病则明显较低。,一 原发性肾小球疾病,老年膜性肾病可能与肿瘤有关( 约10%左右)，需要认真寻找和鉴别其根底疾病，但是多数情况下，老年人膜性肾病的预后与年青人没有显著的差别 老年人微小病变肾病对激素治疗的反应较慢，但是预后较好 老年人局灶节段性肾小球硬化的预后与年青人也基本相似，但对治疗的副作用会更敏感 老年人新月体性肾炎的预后比年青人要恶劣 老年患者的急性增殖性肾炎伴发容量负荷过重以及心功能衰竭的比例较年青人要高得多,一 原发性肾小球疾病,肾脏科普丛书第二册中是这样写的： 第三部分：高血压与慢性肾脏病 鸡生蛋？蛋生鸡？肾脏病里的因果论 没有哪两种病像高血压和慢性肾脏病那样，缠缠绵绵，生死相依,经典是这样认为的： 既是CKD的始动因素 又是CKD的进展因素 还是CKD患者CVD事件的高危因素,二 高血压肾损害,高血压肾损害的诊断线索 既往有高血压病史多年 夜尿次数增多 尿液化验仅有微量蛋白 彩超提示肾脏体积萎缩 合并有高血压眼底改变 合并有高血压其他靶器官损害：如心、脑,二 高血压肾损害,正 常 小 动 脉,内 膜 增 厚,糖尿病肾病的诊断线索 既往有糖尿病病史多年 出现白蛋白尿 合并有糖尿病眼底改变 合并有糖尿病其他合并症的存在 排除原发性肾小球疾病合并糖尿病,三 糖尿病肾病,代谢综合征 胰岛素抵抗 肥胖 高血糖 高血压 高血脂 高尿酸,四 代谢综合征肾损害,中心性肥胖 WC 欧洲 男94cm, 女80cm 华人 男90cm, 女80cm 血脂紊乱 TG ( mmol/L) 1.70 （150mg/dl）；或已行治疗 HDL-C ( mmol/L) 0.9（40mg/dl）男 1.1（50mg/dl）女；或已行治疗 高血压 ( mmHg ) 130/85; 或曾有高血压并已治疗 高血糖 FPG (mmol/L) 6.5 （100mg/dl）或曾诊2型糖尿病,代谢综合征诊断标准,国际糖尿病联合会（IDFS）标准 2005年,诊断： 头条必备，再加后4条中2条,诊断： 头条必备，再加后4条中2条,2019/8/25,29,可编辑,五 缺血性肾病,肾动脉狭窄或阻塞所致肾血流动力学显著改变，引起GFR明显下降和肾功能不全的慢性肾脏疾病 病因：肾动脉或肾内动脉各级分支狭窄或阻塞 老年人群中，动脉粥样硬化是缺血性肾病的主要原因，约占60%-90%,肾动脉狭窄的患病率,目前尚无确切的肾动脉狭窄(RAS)流行病学资料 65岁无症状人群中: 6.8% 冠脉造影“顺路”检查发现：28% 外周血管疾病造影检出：50% 肾移植术后：10% 肾血管性高血压占全部高血压患者的1%-5% 晚期肾功能不全者15% -20%由肾动脉狭窄所致,肌 纤 维 发 育 不 良,粥 样 硬 化 性 肾 动 脉 狭 窄,肾动脉狭窄的病因,缺血性肾病临床诊断线索,高血压： （1）55岁之后出现的高血压； （2）近期突然持续性恶化的高血压； （3）联合应用3种以上降压药物仍然控制不佳的顽固性高血压； （4）恶性高血压； （5）伴有重度视网膜病变的高血压； （6）反复发作肺水肿的高血压； （7）ACEI或ARB后肾功能迅速恶化的高血压； （8）存在难以解释的肾萎缩或双侧肾脏大小不等； （9）伴有腹部或腰部血管杂音的高血压 肾功能损害： 不能解释的肾功能恶化，可有或无高血压 应用ACEIs后出现急性肾衰竭,Circulation,2006,113:e463-e654,老年人群急性肾损伤的发生率不断攀升,J Am Soc Nephrol 22: 2838, 2011,六 急性肾损伤,急性肾损伤的危险因素,评估危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR60ml/min/1.73m2 心力衰竭 动脉粥样硬化性周围血管病变 肝脏疾病 糖尿病 肾毒性药物的使用 低血容量 感染,HIGH RISK,软斑块显示,对比剂导致的急性肾损伤（CI-AKI）不容忽视,郑大一附院开展介入治疗状况 2011年 13,000例 2012年 20,000例 对比剂使用状况 介入诊断 20-200ml，平均100ml/例 介入治疗 100-300ml,七 血管炎,不明原因的发热 咳嗽、咯血 血尿 尿量突然减少 肾功能减退 ,八 心肾交集性疾病,心肾疾病互为因果，关系密切 慢性肾脏病与心脏病具有许多相同危险因素 心血管事件是慢性肾脏病的第一死因,其他,尿路感染 泌尿系结石 尿路梗阻 ,第四个问题,老年人患了肾脏病该怎么办？,自查,就诊,治疗,1,2,3,处理肾脏疾病三步走,水肿,肾脏疾病常见 临床表现,高血压,贫血,膀胱 刺激征,腰痛,血尿,自查: 肾脏疾病常见临床表现,这些不麻烦，但十分重要,尿量,尿比重,尿比重仪 谁主肾脏沉浮,尿量 实习医生的问候语,这些也不麻烦，却也十分重要,体重计 肾科大夫的听诊器,“摁坑” 肾科大夫的拿手绝活,判断水肿 测量体重,这还不算麻烦，但同样十分重要,在肾内科，每个医疗小组都有自己的血压计,高血压是压在CKD头上的一座大山,常规检查 细菌学检查 特殊生化检查 (蛋白、酶学) 其他,肾小球功能： Cr、BUN、Cys-C GFR、 Ccr 、ECT 肾小管功能 肾血流量,B超、X-ray、CT、MRI CTU、CTA、膀胱镜 肾活检,肾脏疾病常见检查,尿常规检查,尿是肾脏的一面镜子,肾功能检查,化验单中的肾功能：BUN、Scr、Cys-C 特点：快捷，但容易受年龄、体型、饮食等因素影响 以前评估肾功能指标：GFR、Ccr 特点：准确，但麻烦 现在常用评估肾功能的指标：eGFR 特点：方便，结合年龄、体重因素，但老年人易低估 影像学评估肾功能的指标：双肾ECT 特点：可以评估分肾功能,肾功能测定的方法,双肾彩超 肾脏大小形态正常困惑了多少医生 肾弥漫性实质改变困惑了多少患者 双肾动脉血管彩超 发现肾血管血流异常的初步线索,彩色多普勒检查,影像学检查,X线 初步筛查 静脉肾盂造影已逐步淘汰 CT 多囊肾、肾脏占位性病变 CTA 肾血管血流异常金标准 注意造影剂的应用 CTU和磁共振水成像 让整个尿路清清楚楚,影像学检查左肾萎缩,CTA:多支供血、血管纤细,ENA多肽酶谱 抗核小体抗体 抗ds-DNA抗体 抗Sm抗体 抗SSA 抗SSB 抗URNP抗体 DNA结合率 ANCA和抗GBM,血清免疫学检查,ANCA是一类针对中性粒细胞主要颗粒成分和单核细