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第十章 肾脏疾病实验诊断,实验诊断学-临床生化检验,主要内容,1、肾脏疾病常用的实验检测指标 2、临床常见肾脏疾病的实验诊断与鉴别诊断,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,第一节 概 述,肾脏：泌尿系统主要器官,滤过功能,尿液形成：三个过程： 肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收、肾小管和集合管排泌 肾脏功能受损 排除水和废物能力下降 血废物蓄积 患者体征：血尿、水肿、排尿改变、高血压、易疲劳的等,内分泌功能 维持机体内环境稳定（分泌肾素、内皮素、促红细胞生成素等）,肾脏功能,排泄功能 形成尿液 排除体内多余水分和废物 维持机体水、电解质、酸碱平衡,第二节 肾脏疾病常用的实验检测,4,尿液的一般检测（略）,1,2,3,5,肾小球功能的检测：滤过,近端肾小管功能检测：重吸收,肾小管排秘功能检测：排泌,远端肾小管功能检测：肾浓缩,肾小管性酸中毒检测：酸碱平衡,6,主要检测肾小球滤过功能 肾小球滤过功能：血液流经肾小球毛细血管网时， 血浆中的各种物质通过肾球囊形成原尿的过程。 肾小球滤过率（GFR）：单位时间内两肾生成原尿的量。 无法直接测定，用内生肌酐清除率和菊粉清除率 间接测定 其他指标一定程度上可反映：肌酐、尿素、尿微量白蛋白等,2,肾小球功能的检测,（一）血肌酐(Creatinine, Cr)测定 （二）血清尿素(Serum urea,SU)测定 （三）内生肌酐清除率（CCr）测定 （四）菊粉清除率（Cin）测定 （五）尿微量白蛋白（MA）测定 （六）其他尿微量蛋白测定 （七）血清胱抑素C（cys C)测定,2,肾小球功能的检测,（一）血肌酐(Creatinine, Cr) 来源：外源性和内源性。 特点：几乎全部经肾小球滤过进入原尿，不被肾小管重吸收。 反映肾小球滤过功能。 当肾小球滤过率（GFR）下降至正常的1/3时，血中肌酐浓度急剧上升 参考区间 成人血Cr 男：44132 mol/L；女：70106 mol/L 临床意义 1) 肾小球滤过功能减退，肾功能受损严重时，Cr 2）鉴别肾前性和肾实质性少尿： 肾前性(有效血容量下降)： Cr200 mol/L，尿素氮（BUN）/Cr 10:1 肾实质性： Cr200 mol/L，尿素氮（BUN）/Cr 10:1 评价不能早期诊断，受年龄、性别、种族等影响，外源性肌酐、药物影响,2,肾小球功能的检测,（二）血清尿素(SU)测定 体内蛋白质、氨基酸的最终代谢产物。 特点：肾小球自由滤过，50%被肾小管重吸收，少量肾小管排泌。 当肾实质受损害时，肾小球滤过率（GFR）下降1/3时，血SU浓度增加 粗略观察肾小球的滤过功能。 参考区间 血SU成人： 1.8 7.1 mmol/L; 儿童： 1.8 6.5 mmol/L 临床意义 病理性升高 1）肾前因素：急性失血、休克、脱水、烧伤（有效循环血量减少） 2）肾后因素：尿路梗阻 3）蛋白分解代谢亢进：甲亢、烧伤、消化道出血等 4）鉴别肾前性与肾后性氮质血症：肾前性：SU，Cr不升高 肾后性：SU，Cr 生理性改变：升高：高蛋白饮食；降低：妊娠期 评价受饮食蛋白摄入量影响，准确性低于Cr,2,肾小球功能的检测,（三）内生肌酐清除率（CCr）测定 严格控制外源性肌酐 充分饮水后收集24h或4h尿液，测定尿肌酐和血肌酐： CCr = 尿肌酐浓度 每分钟尿量(ml/min)/血肌酐浓度 (ml/min) 参考区间 根据体表面积标准化后：成人CCr ：80-120 ml/(min.1.73 m2) 40岁后随年龄增长下降 临床意义 1）评估肾小球滤过功能。早期可见CCr降低，且降低程度与病情成正比。 2）对肾功能分期，指导治疗。 评价比Cr和尿素更灵敏、可靠。,2,肾小球功能的检测,（四）菊粉清除率（Cin）测定,外源性，小分子植物多糖 体内不被代谢，自由滤过肾小球，不被肾小管重吸收和分泌，可准确反映CFR，是CFR的“金标准” 评价 操作复杂，患者痛苦（需留置导尿管，静脉滴注菊粉，易引起发热） 临床较少使用,2,肾小球功能的检测,（五）尿微量白蛋白（MA）测定 生理：白蛋白几乎不被肾小球滤过 肾小球病变早期：滤过增加，出现微量蛋白尿 参考范围 定时留尿： 20 g/min, 留尿24小时 ： 30 mg/24h 临床意义 1）糖尿病肾病的早期诊断与监测 是糖尿病患者发生肾小球微血管病变的最早期指标之一 2）高血压肾病的指征之一 3）其他疾病：泌尿系统感染，隐匿性肾炎等 评价 剧烈运动后增加，建议标本采集应在清晨、安静状态,2,肾小球功能的检测,（六）其他尿微量蛋白测定 1.尿免疫球蛋白（IgG） 150kD，正常情况下，肾小球滤膜的分子筛作用使IgG无法通过 临床意义 IgG超过参考区间，肾小球功能受损严重， 提示：非选择性蛋白尿 2.尿转铁蛋白（TRU） 70kD，所带负电荷少于白蛋白，肾小球滤过膜上电荷屏障发生轻微损伤时，比白蛋白更易漏出。 临床意义 肾病早期损伤比尿白蛋白敏感 MA和TRU异常， IgG阴性，选择性蛋白尿,肾小球功能的检测,2,（七）血清胱抑素C（cys C)测定 特点：分子量小（13 kD），肾小球自由滤过，全部被肾小管重吸收（被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中） 尿中含量极低，血清含量稳定 参考区间 成人：0.6 2.5 mol/L 临床意义 反映肾小球滤过功能受损的早期指标 评价 敏感性高于血肌酐（ GFR下降时，先于血肌酐和Ccr），与GFR有更好的相关性，不受外在影响因素干扰 临床上推荐cys C作为判断肾小球功能的首选指标,肾小球功能的检测,2,（一）1-微球蛋白（ 1- MG） 特点：分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收。 尿（重吸收）和血清（滤过） 参考范围 成人尿 15 mg/24 h尿; 血清：10 30 mg/L 临床意义 1）近端肾小管重吸收功能受损及并发症早期，尿1- MG 。 2）血清1- MG 提示肾小球滤过功能病变，比血肌酐更敏感。 3）尿血均升高，提示肾小球、肾小管均病变。 4）血降低，提示合成减少，见于重症肝炎和肝坏死。 评价 影响因素少，近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标 运动和发热尿1- MG 升高,3,近端肾小管功能检测,（二） 2-微球蛋白（ 2-MG) 特点：同a1-MG （分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收） 参考范围 成人：尿0.3mg/L; 血清：1 2mg/L 临床意义 1）尿2-MG升高：是近端肾小管受损的非常灵敏和特异的指标。 肾小管间质性疾病、早期肾小管损伤 2）血2-MG升高：肾小球滤过功能受损，较血肌酐敏感、显著。 3）用于肾移植术后监测：排斥导致合成增多，血2-MG 应用免疫抑制剂后仍升高，提示排斥反应未有效控制 评价 测定尿同时应测定血，只有当血2-MG5 mg/L时，尿升高才有意义。 酸性尿中不稳定，需及时测定。,3,近端肾小管功能检测,（三）视黄醇结合蛋白(RBP) 特点：分子量低， 由肾小球自由滤过, 大部分被近曲小管吸收(代谢降解) 肾小管重吸收功能障碍时，尿中RBP升高，血清RBP下降 参考范围 血清RBP 45 mg/L,尿 RBP 0.110.07 mg/L 男性高于女性，成人高于儿童 临床意义 1）尿RBP是近端肾小管受损的灵敏和特异的指标 2）血RBP高反映肾小球滤过功能 3）反映早期营养不良的敏感指标：由肝细胞合成，特异地反映机体的营养状态。 评价 灵敏度高于血肌酐,稳定性高于2-MG，比2-MG实用可靠。,3,近端肾小管功能检测,（四）尿滤过钠排泄分数（FeNa) 特点：血浆Na+可自由从肾小球滤过， 99%通过近端肾小管的Na+-K+泵或Na+-H +泵被重吸收。 肾小管受损：泵交换受阻， Na+紊乱。 当外源性Na+摄入稳定时： 尿Na+清除率 CNa= 尿Na尿量/血浆Na FeNa=CNa/Ccr 参考范围 FeNa 成人：1% 临床意义 鉴别少尿原因的重要指标。 肾前性少尿： 1%（滤过正常，重吸收受阻）,3,近端肾小管功能检测,（一）酚红排泄试验（PSP） 尿中酚红 6% 由肾小球滤过排出 94% 近端小管上皮细胞主动分泌 参考范围 PSP排泄率 15min 25%,2h 55% 临床意义：2h PSP 40-50% 轻度损伤 25-39% 中度损伤 11-24% 重度损伤 0-10% 极度损伤 评价 较敏感，不特异 酚红虽对人体无害，但需静脉注射酚红（存在风险）,4,肾小管排秘功能检测,（二）肾小管对氨基马尿酸最大排泌量试验（TmPAH） PAH 20%从肾小球滤过，80%肾小管排泌，不被肾小管重吸收。 排泌量与血浆PAH呈正相关 临床意义 近端小管损伤时其最大排泌量下降。 评价 特异性较强；缺点：繁琐，临床少用。,4,肾小管排秘功能检测,（一）尿渗量(Uosm) 测定 Uosm：尿的质量渗透量：每千克水所含各种溶质颗粒的总摩尔数 判断肾浓缩-稀释功能，优于尿比密（可减少蛋白质、葡萄糖等的影响）。 方法：晚餐后禁饮8小时以上，次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压 尿渗量(Uosm) ,血浆渗量(Posm) ，自由水清除率（CH2O) 参考范围： Uosm ：600-1000 mOsm/kg H2O Posm ：275-305 mOsm/kg H2O Uosm/Posm ： 3-4.5 : 1 临床意义： 1)判断肾浓缩功能： 等渗尿: 300 mOsm/kg H2O 左右 低渗尿：450;肾性 300 评价 不受溶质分子量大小影响，优于尿比密，但测定方法繁琐，应用受限。,5,远端肾小管功能检测,肾功能常用检测方法小结,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,一、急性肾小球肾炎 感染后变态反应引起（-溶血性链球菌感染） 特征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压, 伴有一过性肾功能减退 尿常规：血尿：多为畸形红细胞，尿沉渣见：白细胞、肾小管上皮细胞、 红细胞、颗粒管型；蛋白尿：持续数月；轻度贫血，急性期：血沉加快 肾功能检查：一过性氮质血症：内生肌酐清除率,血cys C 补体检测：早期补体C3下降，8周后恢复，其他肾病持续偏低，利于鉴别诊断,原则：尿常规，选择肾小球和肾小管功能的组合试验,血尿,水肿,急性肾小球肾炎典型表现是（ ） A.尿蛋白(+)，白细胞(+)，血压正常，血补体正常 B.尿蛋白(+)，总蛋白降低，清蛋白降低，胆固醇增高，血压正常 C.尿蛋白(+)，红细胞(+)，血压增高，血补体降低 D.尿红细胞(+)，血压增高，尿素氮明显升高，少尿持续10天以上 E.尿蛋白(+)，红细胞(+)，血总蛋白降低，胆固醇增高，血尿素氮增高,正确答案：C,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,二、急进性肾小球肾炎 特征：肾功能急剧减退，常伴少尿或无尿，发展为急性肾功能衰竭 尿常规： 血尿：肉眼可见；蛋白尿；沉渣可见：红细胞管型和白细胞 肾功能检查： 肾功能急剧减退，血cys C、血肌酐、血尿素和尿a1-MG 、2-MG， 内生肌酐清除率进行性,三、慢性肾小球肾炎 特征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压 病程长，病情一般由轻及重，不同程度肾功能减退 尿常规：血尿、蛋白尿 肾功能检查：尿液稀释浓缩功能障碍 血肌酐明显，内生肌酐清除率 组织活检：明确病理类型,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,四、肾病综合症 特征：三高一低（大量蛋白尿、高血脂、水肿; 低白蛋白血症 ） 尿常规：大量蛋白尿，尿蛋白定量3.5g24h ，以白蛋白为主； 沉渣偶见脂肪小体 进行性贫血 白蛋白,急性时相反应蛋白血沉加快 血脂：总胆固醇、极低和低密度脂蛋白 血液高凝：促凝增加，抗凝降低 肾功能检查：协助判断病情和指导治疗 肾病综合征的诊断依据是：尿蛋白3.5gd； 血浆白蛋白30gL； 水肿； 血脂升高。 其中和两项为诊断所必需。其中最基础的是（尿蛋白大于3.5g/24h）。,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,女，36岁，确诊肾病综合征，血白蛋白15gL，近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：RBC2040个HP，WBC02个HP，B超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是 A急性肾盂肾炎 B隐匿性肾炎 C肾结核 D肾静脉血栓形成 E肾肿瘤,【正确答案】 D 【答案解析】 该青年女性患者确诊为肾病综合征，有严重低白蛋白血症，近两日感右腰部隐痛，尿红细胞增多， 应首先考虑并发肾静脉血栓形成，这是肾病综合征的常见并发症，其他均可能性小。,五、急性肾功能衰竭 特征：短期内肾小球滤过率急剧降低和（或）肾小管变性、坏死，急性肾功能严重损伤 三期：少尿期、多尿期和恢复期,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,六、慢性肾功能衰竭 肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致代谢产物的积累 肾浓缩功能减退，肾小球滤过功能下降,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,七、IgA肾病 以血浆IgA升高为特征,患儿男，9岁。水肿、血尿10天，进行性少尿8天，10天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，查体：T36.9，R24次/min，BP145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，结膜稍苍白，巩膜无黄染。化验尿蛋白(+)、镜检白细胞(+)HP、红细胞(+)HP，补体C3 0.48g/L。最可能的诊断是,A.急性肾小球肾炎 B.肾病综合征 C.肾小管间质病变 D.肾出血 E.病毒性肾炎,肾病综合征实验室检查表现不可见 A.低清蛋白血症 B.高脂血症 C.血尿 D.严重蛋白尿 E.严重水肿,第十一章 水、电解质与酸碱平衡失调实验诊断,实验诊断学-临床生化检验,主要内容,水、电解质临床常用实验诊断项目 水、电解质平衡失调的实验诊断 酸碱平衡临床常用血液气体分析项目 临床常见酸碱平衡失调的实验诊断,细胞内液55%,细胞外液45%,血浆10%,组织间液35%,成人体液 （人体内所含的液体）,第一节 概述,体液中呈溶解状态存在的带正、负电荷的离子称为电解质 功能：维持体液渗透压，保持体内液体的正常分布,主要阳离子：Na+、K+ 、Ca2+ 、Mg2+ 主要阴离子：Cl- 、HCO3- 、HPO42- 、H2PO4- 、SO42-,血 液,组织间液,K+ HPO42-,细胞外液中主要阳离子： Na+ 阴离子：Cl- 、HCO3- 细胞内液中主要阳离子： K+ 阴离子：HPO42-,Na+,Cl- 、HCO3-,第一节 概述 一、水、电解质平衡及调节,入,出,饮水 1200ml/天,食物水 1000ml/天,代谢水 300ml,呼吸蒸发 350ml/天,皮肤 蒸发 500ml/天 Na+,粪便 排出 150ml/天,尿 1000 -2000ml/天 Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2-3L,一、水、电解质平衡及调节,钾、钠、氯,钾、钠调节机制：肾脏保钠和排钾，醛固酮促进肾小管对钠重吸收和钾的排秘。 氯的摄入与排出与钠随行。,二、酸碱平衡及其调节,机体代谢活动必须在适宜PH下才能正常进行 调节pH平衡的四条途径,2019/8/25,41,可编辑,第二节 水、电解质平衡失调的检测,一、钾检测 （一）血、尿钾测定 参考区间 血清： 3.55.3mmol/L； 5.3mmol/L为高血钾症 尿液：25-100 mmol/24h,评价 溶血使结果偏高。,钾: 血细胞/血清=100/4.425,二、钠测定 （一）血、尿钠测定 参考区间 血清：137147 mmol/L； 147 mmol/L为高血钠症 尿液：130 260 mmol/24h 临床意义 低钠血症：1）摄入不足 2）胃肠道失钠失水 3）肾失钠失水 4）局部失钠失水 5）细胞代谢障碍：细胞内钾释放出细胞外，而细胞外钠进入细胞内 高钠血症：1）摄入水过少 2）排尿过多 3）经皮肤大量失水 4）肾小管对钠的重吸收增加 5）摄入食盐过多或应用高渗盐水过多,评价钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱。低钠血症常伴低氯血症。,三、氯检测 血、尿氯测定 参考区间血清 96108mmol/L；108mmol/L为高血氯 尿液 100-250 mmol/24h 低氯血症：1）摄取不足 2）丢失过多 3）转移过多（转入组织或细胞） 4）水摄入过多 5）呼吸性酸中毒：肾为了增加碳酸氢根的重吸收，使氯的重吸收减少 高氯血症：1）摄入过多 2）排泄减少 3）脱水 4）换气过度导致的呼吸性碱中毒：碳酸氢根减少，氯代偿性增高 5）肾上腺皮质功能亢进,四、血浆渗透压检测 渗透压：溶解于水中的电解质和非电解质类溶质微粒对水产生的张力，对调节生物膜两侧水的分部平衡起重要作用。 血清、血浆和尿液渗透压 血浆渗透压：1kg水中溶质的总量，包括阴离子、阳离子和其他溶质。 通过公式计算。 参考范围 275 300 mOsm/kg H2O 临床意义 是评价体内水平衡的最重要参数。,第三节 常见水、电解质平衡失调的实验诊断,血容量,三、低钠血症,检测指标：尿量、 尿渗透压、尿Na+,血清Na+浓度 137 mmol/L 与血浆渗透压降低有关。后果：细胞水肿伴中枢性水肿和代谢性脑病。 根据血浆渗透压改变：低渗性、等渗性和高渗性,血清Na+浓度 147 mmol/L 血浆渗透压增加，主要由水分丢失或Na+浓度增加引起。 三种：低容量性（临床多见）、正常容量性和高容量性 检测指标：同低钠血症（尿量、 尿渗透压、尿Na+）,四、高钠血症,五、低钾血症和钾缺乏 血清K+浓度3.5 mmol/L, 严重，伴体内K+ 总量减少（钾缺乏） 检测指标：血清K+、尿K+、尿Cl -、血压、血浆肾素和醛固酮、酸碱平衡状态和阴离子间隙,血清K+浓度 5.3 mmol/L，严重，导致心脏骤 特征：肌无力和异常心肌传导 6 mmol/L 见心电图改变； 7 mmol/L 肌无力； 8 mmol/L 心脏骤停 检测指标：血清K+、尿K+、肾功能、血浆肾素和醛固酮、酸碱平衡状态,六、高钾血症和钾过多,血液气体（血气）指血液中所含的O2和CO2气体。 血气分析：通过血气分析仪直接测定血液的酸碱度(pH)、氧分压（PO2） 、 CO2分压(PCO2 ）三项指标，再通过公式（或仪器微处理器）计算出其他指标。 是反映气体代谢和酸碱平衡的指标 能直接反映肺换气功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。,第四节、血液气体分析,血管要求：动脉血或动脉化毛细血管血作标本，特殊情况下：静脉血 采血要求：隔离空气，安静状态下，肝素抗凝，立即送检（密闭） 患者要求：在吸氧者：停吸30min。 静脉血与动脉有明显差异。,一、血气分析标本要求,要求：高,二、血气分析的实验检测（十指标）,（一）PH值 定义：表示体液氢离子浓度的指标，代表血液酸碱度 参考区间：7.35-7.45 临床意义 PH7.35为酸血症，PH7.45为碱血症 取决于HCO3-与H2CO3的比值 动脉血pH是判断酸碱平衡调节中机体代偿程度最重要的指标。 单纯靠pH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱失衡 pH正常不能排除酸碱失衡 在病人高热或低体温时，测得的pH要进行校正： 校正pH=0.0147（37-病人体温）,（二）二氧化碳分压(PCO2) 定义：血中溶解的CO2所产生的张力 参考区间： 动脉血35-46 mmHg，平均40 mmHg 静脉血37-50 mmHg，平均45 mmHg 临床意义 增高：肺泡通气不足，体内CO2潴留； 降低：表示肺泡通气过度，体内排出CO2过多。,二、血气分析的实验检测（十指标）,二、血气分析的实验检测（十指标）,（三）实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐 反映机体酸碱代谢状况的指标 实际碳酸氢（Actual bicarbonate ，AB)：实际测得的血浆HCO3含量，受呼吸、代谢影响 标准碳酸氢盐（Standard bicarbonate ，SB)：是指在标准条件下，即37时，用PCO2为 40mmHg及血红蛋白100%氧饱和条件下血浆中HCO3-的含量。不受呼吸影响，反映代谢性酸碱平衡指标。 参考区间：AB动脉血：21-26mmol/L ；静脉血22-28mmol/L；SB：21-25mmol/L,正常时 AB = SB AB升高： AB = SB 代碱 AB SB 呼酸或代偿后的代碱 AB下降： AB = SB 代酸（失代偿） AB SB 呼碱或代偿后的代酸,临床意义,（四）缓冲碱（BB） 血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。 包括：HCO3-、血红蛋白、血浆蛋白和HPO42-，反映机体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力。 （五）碱剩余(BE) 在38、PaCO2 40 mmHg 、血红蛋白完全氧合条件下，将血液标本滴定至pH 7.40时消耗酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。,二、血气分析的实验检测（十指标）,（六）二氧化碳总量（TCO2 ） 系指血浆中各种形式的CO2总量。 CO2潴留和代谢性碱中毒时增加； 通气过度致CO2减少，代谢性酸中毒时可使其降低。 （七）二氧化碳结合力（ CO2 CP） 血浆中所含CO2总量减去物理溶解的CO2。 主要是指血浆中呈结合状态存在的CO2，反映体内的碱储备量，临床意义基本与标准碳酸氢（SB）相当。 （八）氧分压（PaO2） 血液中物理溶解的氧分子所产生的压力，判断机体有否缺氧及其程度。 60 mmHg 为危急值,二、血气分析的实验检测（十指标）,（九） 氧饱和度与血红蛋白50%氧饱和度时氧分压 SaO2：动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数。判断Hb与O2亲和力的指标，SaO2与PaO2的关系可绘成氧合血红蛋白解离曲线（ODC），ODC受pH、PaCO2、温度和红细胞内2，3二磷酸甘油酸含量等因素影响而左右移动，并进而影响Hb与O2的亲和力。 P50： SaO2达到50%时相应的PO2。 （十）阴离子间隙（AG） AG是指血清中被测的阳离子与阴离子之差。 AG=(Na+K+)(Cl-HCO3-) 临床意义 AG是评价体液酸碱状况的一项重要指标 (1) 增加：H+增加引起的代谢性酸中毒 (2) 正常：HCO3-降低而血氯增高的病人,二、血气分析的实验检测（十指标）,第五节 常见酸碱平衡失调的实验诊断 一、代谢性酸中毒 原发性HCO3- 减少致动脉血pH7.45, PCO2代偿性升高 低钾血症和低钙血症为主要表现 三、呼吸性酸中毒 原发性H2CO3潴留致动脉血pH7.45， PCO2下降，血HCO3-代偿性下降 五、混合型酸碱平衡失调 常见。分多种。,判断代谢性酸中毒、碱中毒，呼吸性酸中毒、碱中毒,一幽门梗阻病人呕吐10天，血压9075mmHg，血钾3.1mmolL，pH值7.5应诊断为 A呼吸性酸中毒 B呼吸性碱中毒 C代谢性酸中毒 D代谢性碱中毒 E代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,【正确答案】 D 【答案解析】 该患者呕吐10天后出现低血钾，pH值显示碱性(正常为735745)，因此应诊断为低钾所致的代谢性碱中毒，其余备选答案均不符合。,男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7.25，PaCO2 9.3kPa(70mmHg)，HCO3-30mmolL。对其酸碱失衡的治疗措施应为 A静脉滴注5碳酸氢钠 B静脉滴注盐酸精氨酸 C给予利尿剂 D补充氯化钾 E改善通气功能,【正确答案】 E 【答案解析】 该老年男性患者患肺源性心脏病，目前为急性加重期，血pH低为酸中毒，结合PaCO2和HCO3-增高(PaCO2 :3545mmHg; HCO3- 2227mmol/L)，符合呼吸性酸中毒，C02潴留，所以治疗主要是改善通气.,第十二章 骨代谢紊乱实验诊断,实验诊断学-临床生化检验,主要内容,骨代谢调节的基本理论 骨代谢紊乱的常用实验室检查 常见骨代谢紊乱相关疾病的实验诊断,一、骨 代 谢,骨代谢在骨矿物质（如钙、磷、镁等）、甲状旁腺素、活性维生素D3、降钙素等调控下，维持着动态平衡,第一节 概述,一、骨 代 谢,1、骨矿物质： 钙：99%羟基磷灰石结晶 （骨骼），1%细胞外液和软组织 血液中：离子钙（活性钙50%），阴离子结合钙和血浆蛋白结合钙 磷：80-85% 骨骼，15%细胞外液和软组织 镁：人体重要无机盐之一，参与多种生化反应和代谢过程 2、相关激素: 甲状旁腺素 (PTH)：升高血钙 降低血磷 活性维生素D：升高血钙和血磷 降钙素（CT)：降低血钙和血磷,二、骨代谢的调节,（一）骨代谢的全身性调节因素,骨钙素（OC） 反映骨代谢状态 碱性磷酸酶（ALP） 主要来源于肝和骨，分解磷酸酯中的无机磷，增加局部无机磷浓度，促进基质钙化 骨形成生成蛋白（BMP） 诱导骨外组织发生软骨内城固作用 甲状旁腺相关蛋白（PTH-rP） 使血清钙离子浓度升高,（一）骨代谢的局部调节因子,二、骨代谢的调节,第二节 常用骨代谢紊乱的实验检测,一、 钙、磷和镁检测,（一）血钙（总钙和离子钙）测定 总钙：离子钙（50%）+ 蛋白结合钙（45%）+ 与其他阴离子结合的钙,参考区间成人总钙 2.10-2.55 mmolL ，离子钙1.16-1.32 mmolL ； 儿童总钙 2.20-2.70 mmolL ，离子钙1.20-1.38 mmolL 临床意义与评价 高钙血症： 原发性甲状腺功能亢进、多发性骨髓瘤、骨折愈合期等 低钙血症： 伴有高磷血症者：甲状腺功能减退，慢性肾功能不全 伴有低磷血症者：继发性甲状腺功能亢进、骨软化症、维生素D缺乏症 影响因素： 样本采集与处理要求：标本的种类 生理因素：运动、进食等,（二）血磷测定 血浆中的无机磷， 80%-85% HPO2-4 ,其余为其他磷酸根离子,参考区间 成人：0.87-1.45 mmolL、儿童：1.15-1.78 mmolL 临床意义与评价 高磷血症：维生素D中毒、甲状腺功能减低，多发性骨髓瘤、肾功能不全等 低磷血症：甲状腺功能亢进、维生素D缺乏症等 影响因素： 标本的类型：血清优于血浆 血小板增多症时升高 溶血；黄疸和脂血干扰 健康人：血钙 x 血磷 = 34 40 疾病时：血钙 血磷 乘积过低：佝偻病或软骨病 乘积过高：钙磷以骨盐形式沉积在骨组织中,（三）镁测定,镁的代谢与功能与钙、磷代谢密切相关 镁根据骨钙动员的情况置换骨中的钙。 参考区间 成人：0.80-1.20 mmolL，新生儿略低 临床意义与评价 低镁血症：肾脏丢失：急性肾功能不全多尿期等 消化系统疾病：吸收不良、呕吐、腹泻 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症 其他：急性胰腺炎、慢性酒精中毒等 常伴有水和电解质紊乱；与低钙血症症状相似 高镁血症：临床少见：影响肾小球滤过的肾脏疾病 影响因素： 溶血（细胞/血清 10) 最好不同抗凝血：柠檬酸盐、草酸盐、EDTANa2 局限性：近25%镁离子与蛋白结合，总镁不能反映镁离子生理活性 主要存在于细胞内，血镁不能反映细胞内的状态,二、骨代谢调节激素测定,（一）甲状旁腺激素测定（PTH） 生理功能：升高血钙，降低血磷和酸化血液 受细胞外钙浓度的负反馈调节 参考区间 电化学发光法：0.5-1.9 pmolL 免疫化学发光法：1-10 pmolL,临床意义与评价 甲状旁腺功能亢进时： PTH 伴高钙血症和低磷血症 甲状旁腺功能减退时： PT