课件：免疫吸附.ppt

免 疫 吸 附,首都医科大学附属复兴医院,一.概述,免疫吸附(immunoadsorption，IA)是近十几年来在血浆置换（plasma exchange，PE）的基础上发展起来的一种新的血液净化方法 所谓免疫吸附是指联结抗原(或抗体)基质从溶液中吸附并去除同种对应的抗体(或抗原)的方法,1.免疫吸附剂（immunoadsorbent） 是用于吸附特异性抗原（或抗体）的一 种载有抗体（或抗原）的不溶性制剂 免疫吸附剂的种类很多，根据吸附剂与 被吸附物之间的作用原理，将吸附剂分为生 物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂两大类 前者特异性高，但制备、灭菌及储存要 求高；后者特异性差，但制备方便，活性稳 定,常用的免疫吸附剂主要有以下几种： 抗原固定型：将抗原固定在载体上 抗体固定型：将抗体固定在载体上 补体固定型：将C1q固定在载体上 蛋白A固定型：将蛋白A固定在载体上,静电结合型：通过吸附剂和被吸附物之间的静电作用而相互结合 疏水结合型：靠吸附剂侧链的疏水基团与被吸附物之间的疏水作用力而结合,表1. 临床上常用的免疫吸附剂,吸附柱 生产厂家 吸附原理 基质 配基 使用 Immunosorba Excorim 层吸法 琼脂糖C1-4B 葡萄球菌蛋白A 复用 Prosorba Imre 层吸法 硅土凝胶 葡萄球菌蛋白A 一次使用 Ig-Therasorb Baxter 层吸法 琼脂糖C1-4B 羊抗人IgG 复用 TR-350 Asahi 层吸法 多聚乙醇 色氨酸 一次使用 PH-350 Asahi 层吸法 多聚乙醇 苯丙氨酸 一次使用,蛋白A是一种单链多肽结构，由710种氨基酸组成，分子量为42 000dal ，其氨基末端有5个高度类同的Fc结合区(C,B,A,D和E，其中E常无Fc结合区，见图1)，可与免疫球蛋白（主要是IgG）分子及循环免疫复合物(CIC)的Fc 段特异性结合，而羧基末端则与细胞壁相连接,蛋白A与IgG及CIC结合以后，可以被酸性物质（pH2.5）分离 我们就是利用蛋白A这种即可和IgG特异性结合又可被某些物质解离的特点，来清除体内的致病免疫球蛋白，治疗疾病,每个蛋白A吸附柱含有62.5ml琼脂糖蛋白A，每ml可结合IgG2025mg，即每一个柱子吸附了1.25g 1.50g IgG就达到饱和,不同的IgG亚型与蛋白A的结合率是不一样的，而且，蛋白A还可结合其它的免疫球蛋白 有资料表明，与蛋白A的结合率IgG为95%，IgG1，IgG2，IgG4为100%，IgG3，IgA，IgM为30%，IgE为5%，Alb为10%，另外蛋白A还可与抗乙酰胆碱受体抗体，抗HLA抗体等结合,3.羊抗人低密度脂蛋白(LDL)吸附柱 其配基为羊抗人LDL、脂蛋白-a（LP(a)）抗 体用纯化的人LDL、LP(a)注入羊或经检验无甲肝、 乙肝、丙肝及HIV阴性患者体内，通过免疫反应 产生抗人LDL、LP(a)抗体，提取这种抗体进行单 克隆，制成吸附柱 通过吸附血浆中的LDL、LP(a)，可以大大降 低血浆中胆固醇的水平,每个LDL吸附柱含有400ml(成人)或200ml(儿童)羊抗人LDL的琼脂糖CL-4B，每克吸附剂可以吸附46 mg LDL脂蛋白,（二）免疫吸附适应证,1肾（或其它器官）移植 （1）移植前：对高敏免疫状态的患者，应用免疫吸附(IA)迅速清除抗HLA抗体，降低群体反应性抗体(PRA)，使交叉配型转阴，可减轻急性排异反应，提高肾存活率,2.肾脏疾病,（2） 移植后：当移植物机能恶化，活检发现急性血管型排异，可用IA联合抗排异药物强化治疗，可使排异反应逆转。如果肾衰的原发病是自身免疫性疾病，IA可防止原发病的复发,2.肾脏疾病,（1） 新月体性肾炎：如肺出血肾炎综合征、韦格内肉芽肿、ANCA相关性小血炎性肾损害、狼疮性肾炎、结节性多动脉炎等，通过IA清除自身抗体（抗肾小球基底膜抗体，抗核抗体等）及免疫复合物，使临床症状、肾功能和组织学均有改善,（2） 特发性肾病综合征：吸附血浆中的蛋白尿因子，可降低蛋白尿，对移植后复发肾病综合征病人有效 （3）癌症并发溶血性尿毒症综合征,3血液病,（1）血友病：通过清除抗凝血因子或的抑制物（抗体），可以控制急性出血或手术前准备 （2）免疫性血小板减少性紫癜 （3）免疫性溶血性贫血：清除抗红细胞抗体,（4）伴有白细胞抗体的白细胞减少症 （5）伴有免疫复合物的过敏性紫癜 （6）Rh血型不合,4神经系统疾病,（1）重症肌无力：患者血清中有抗乙酰胆碱受体抗体，干扰神经肌肉传递，导致肌无力，IA能清除该抗体，迅速改善肌无力症状 （2）格林巴利综合征：本病患者存在抗周围神经组织的自身抗体，通过IA清除抗体，可使病情迅速恢复,5系统性疾病,系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎（清除类风湿因子和免疫复合物），皮肌炎，结节性多动脉炎等,6内分泌、代谢性疾病,耐胰岛素性糖尿病：清除抗胰岛素抗体或抗胰岛素受体抗体,（三）LDL免疫吸附的适应症,1.家族性高胆固醇血症 2.使用药物，体育锻炼，饮食控制等方法不能控制的高脂血症 3.冠心病 可以预防和降低冠心病及心肌梗塞的发生率，减轻冠心病的临床症状，减慢冠心病的进展,4.动脉硬化所致的多种疾病 如脑动脉硬化、颈动脉硬化、周围动脉粥样硬化性闭塞性疾病、视网膜血管动脉硬化性闭塞及心脏移植后预防冠心病复发等,（四）禁忌症,下列情况为免疫吸附的禁忌症： 1.严重失代偿的心功能衰竭 2.对蛋白质曾有过敏反应 3.3.5岁以下儿童 4.体重小于20kg 5.不稳定性心绞痛,下列情况为免疫吸附的相对禁忌症： 1.心绞痛 2.60岁以上病人 3.超重比较严重 4.血液循环不稳定，有出血倾向或难以寻找血管通路的病人,这一过程由计算机自动控制，一般每710分钟转换一次，就这样循环往复，直到完成预先设定的血浆循环量（一般为23个血浆容量，大约79L）,LDL吸附的过程与此相似，只是将吸附柱换为羊抗人LDL吸附柱，另外缓冲液和洗脱液为甘氨酸-盐酸洗脱液，磷酸盐缓冲液及生理盐水 每一循环不是以时间计算，而是每一循环1000ml血浆，每次治疗24个循环,注意事项,1.免疫吸附需要体外循环，血流量125150ml/min即可 血液通路一般使用外周动静脉穿刺，对于需要多次吸附治疗或外周血管条件差的患者，可在颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔管,2.由于吸附柱及管路的生物相容性，吸附治疗过程中会激活补体而引发一些临床症状，输入2.2%枸橼酸钠溶液，可以抑制补体的活性 枸橼酸钠溶液输入的速度为血浆流量的12%,3.免疫吸附一般使用肝素抗凝， 所用肝素的总量为12 000 20 000u,4.每吸附2小时左右，补充10%的葡萄碳酸钙10ml，即可基本防止低血钙的发生,5.每次吸附治疗后患者体重增加1kg左右，主要由于补充枸橼酸钠所致。因此，对于心血管功能差及肾功能衰竭无尿的患者，应注意吸附量，以防止心血管意外的发生,6.常见的并发症除上述低血钙所导致的症状外，还有轻度发热，恶心，短暂高血压，低血压等，这些症状经过对症处理即可缓解 远期并发症尚未见报道,（七）免疫吸附与血浆置换比较,血浆置换需置换血浆，故选择性差；免疫吸附是抗原抗体特异性结合，选择性高 血浆置换每次置换血浆量为20003000ml，而免疫吸附每次治疗血浆量为9000ml左右，治疗剂量明显增加,血浆置换时病人的血浆要丢弃，每次治疗要丢失大量重要的凝血物质及纤维蛋白原，所以其有效性和治疗强度受到限制 免疫吸附是将病人的血浆处理后重新输回病人体内，无血浆成分丢失，故其治疗强度可以根据病情的需要进行调整,血浆置换需要输入新鲜血浆，而免疫吸附不需要置换液，故后者消除了通过血液制品传染疾病的问题 单次免疫吸附治疗价格较贵，但有的吸附柱可以重复,免疫吸附是一种跨学科的血液净化方法，从理论上说，只要能制备所需的抗原或抗体，就可以吸附其相对应的致病的抗体或抗原。将来有望制备更多的免疫吸附剂以及更加简便安全的免疫吸附设备，使得目前尚不能有效治疗的疾病得到更为满意的治疗效果,肝素诱导体外低密度脂蛋白沉淀,hepatin-induced extracorporeal LDL precipitation H.E.L.P.,(一)概述,低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）在动脉粥样硬化的形成过程中起着关键的作用。纤维蛋白原和Lp（a）与动脉粥样硬化的发生和发展也存在着密切的关系,将LDL降低到100mg/dl以下可以明显降低动脉粥样硬化的发生，长期保持这种水平可以使动脉粥样硬化斑块消退或停止进展 对于血浆胆固醇水平超过300mg/dl及家族性高胆固醇血症的病人，仅靠饮食和药物治疗是不能达到将LDL的水平降到100mg/dl以下及减轻临床症状的目的的，这时就需要介入性治疗,根据脂蛋白和纤维蛋白原在等电点发生沉淀的原理设计的H.E.L.P.系统，疗效高，副作用少，是治疗高胆固醇血症和动脉粥样硬化的有效方法,肝素是一种小分子多聚阴离子，在生理状况下（pH7.357.45）可与LDL形成水溶性的复合物，但当pH降到5.12时，即可与LDL结合形成不溶性的复合物而沉淀（LDL的等电点为5.12） 在此环境中，纤维蛋白原和Lp（a）也可与肝素结合发生沉淀,H.E.L.P.治疗可以选择性的同时清除LDL、Lp（a）和纤维蛋白原。单次治疗后，可使上述三项指标平均下降50%以上，全血粘度下降15%，红细胞聚集率下降50%，而且不会清除HDL、球蛋白、白蛋白等其它血浆成分,(二) 适应症,1.冠心病 心血管疾病 H.E.L.P.联合HMG-CoA还原酶抑制剂可降低心绞痛的发生率，减轻冠状动脉狭窄程度，减少心肌梗塞的发生次数,2019/8/26,45,可编辑,2脑血管疾病 H.E.L.P.治疗可使全血或血浆粘度降低，红细胞移动时间缩短，血纤维蛋白原、血脂均下降，使患者肢体运动和感觉症状改善，长期H.E.L.P.治疗能预防脑梗塞的再次发生,3肾脏疾病 H.E.L.P.可能作为以下肾脏疾病的辅助治疗手段 肾病综合症合并急性肾功能衰竭 膜性肾病 慢性肾功能衰竭及透析患者合并高脂血症 骨髓瘤并发急性肾功能衰竭 肾移植后慢性排异,4其他疾病 视网膜血管阻塞 急性肢体动脉缺血 胆汁淤积 急性胰腺炎,（三）禁忌症,与免疫吸附的禁忌症相仿,（四）操作方法,整套H.E.L.P.系统包括一台“PlasmaSelura”主机、一套外周管路（0.2m2血浆分离器、0.4m2多聚碳酸脂过滤器、1.2m2铜仿膜透析器、8付连接血路管）、3000ml醋酸钠缓冲液（pH4.85）、600ml生理盐水冲洗液,第一步，将血液以80ml/min的速度送入膜式血浆滤器，分离出的血浆与含有肝素（100IU/ml）醋酸钠缓冲液按1：1的比例混合，当血浆的pH降到5.12时，脂蛋白-肝素复合物即发生沉淀，含有沉淀的脂蛋白-肝素复合物、血浆和缓冲液的混悬液被泵入多聚碳酸脂滤器，除去LDL，Lp（a）和纤维蛋白原沉淀物,第二步，过量的肝素被阴离子柱在制定的pH下吸附,第三步，处理后的血浆经过碳酸盐透析，恢复生理pH并清除多余的水分，加入的醋酸盐也在此过程中被清除。然后将血浆与血细胞成分混合，回输病人体内,一次H.E.L.P.治疗处理血浆2.53.0L，一般根据患者具体情况710天内作13次为一个疗程,（五）注意事项,1.免疫吸附需要体外循环，血液通路一般使用外周动静脉穿刺，遇到外周血管条件差的患者，可使用深静脉插管，对于需要多次吸附治疗的患者，可在颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔管,2.H.E.L.P.治疗过程中体外循环会激活补体，但C3、C4以及免疫复合物大部分被滤器吸附，无明显白细胞减少发生，患者能良好耐受,3.采用肝素钠抗凝，首剂剂量3750IU4000IU，追加量1250IU1500IU/h 必要时可根据WBPTT时间相应调整肝素的首剂量和追加剂量,4由于H.E.L.P.治疗过程中包括碳酸氢盐透析，因此可能会出现一些相关的并发症，可按透析并发症处理,(六)评述,H.E.L.P治疗有如下特性： 能同时降低LDL，LP（a），和纤维蛋白原的血浆浓度， 不去除HDL、球蛋白、白蛋白等其它血浆成分， 不改变或修饰血浆脂蛋白，,不改变细胞介质的血浆浓度 避免使用产生免疫刺激的免疫复合物 使用一次性可丢弃材料，避免产生任何感染 短期和长期治疗的耐受性和疗效好,H.E.L.P与免疫吸附比较,第一，原理不同 前者是根据被清除物的等电点，由肝素诱导沉淀而清除；后者则是利用抗原抗体相结合的原理清除致病物 因此，后者选择性较高,第二，操作方法不同 H.E.L.P是将沉淀物通过多聚碳酸脂滤器滤出，并用碳酸盐透析恢复血浆的生理pH；免疫吸附则是排出吸附物即可 后者相对简单,第三，处理血浆量不同 单次治疗，H.E.L.P处理血浆约20003000ml， 免疫吸附为40006000ml,第四，两者在治疗过程中均可以激活补体系统.前者，大部分补体被滤器吸附；后者，是使用枸橼酸钠抑制补体的激活,所以，免疫吸附治疗过程中要预防和治疗枸橼酸钠所引起的低钙血症,脂质清除技术 （LDL吸附，H.E.L.P）的疗效,1.调节血脂 大量临床资料显示，治疗后TC、 TG、 LDL、ApoB、和Lp(a)即时下降率分别为61%、62%、75%、76%和77%，长期治疗下降率分别为46%、38%、45%、28%和49%，并可使LDL亚型发生改变，降低动脉硬化,2.氧化与抗氧化 长期治疗可使脂质过氧化的指标，如ox-LDL及ox-LDL的抗体下降，谷胱甘肽过氧化酶（GSH-Px）、谷胱甘肽还原酶（GSSS-R）升高，SOD下降，调整了自由基清除酶的活性，同时可使LDL对氧化的敏感性降低，抗氧化能力增强,3.血液流变学改变 血脂分离可使血浆纤维蛋白原、血液粘度及红细胞聚集性明显下降，而红细胞压积保持不变,4.黏附因子的改变 血脂分离抑制了IL-1、TNF- 的产生，减少了单核细胞表面CD14的表达，从而降低了单核细胞对内皮的黏附，延缓动脉硬化的发生和发展,5.炎症因子的改变 研究表明CRP于冠心病预后密切相关，血脂分离，特别是H.E.L.P.治疗后可使CRP下降达65%，随访半年CRP下降率仍有45%,免疫吸附的临床应用体会,首都医科大学 附属复兴医院肾内科 2000.12.,我院自1999年6月至2000年6月使用瑞典Excorim公司的Citem 10 吸附洗脱环路系统，对 7 例自身免疫性疾病和3例高脂血症患者进行了16次免疫吸附治疗,取得良好效果,方 法,血液通路及抗凝剂 血液通路使用外周动、静脉穿刺或深静脉插入单腔管建立 外周动、静脉穿刺10例次，股静脉插管6例次 使用肝素进行体外循环抗凝，一般首剂量为20 30mg，追加量为10 15mg /小时,分离血浆 使用瑞典Excorim 公司的PEM 10 GS血浆分离机和PF 2000N血浆滤器（有效膜面积0.35m2）进行膜式血浆分离。血流速125150ml/min，分离血浆量2550ml/min，分离的血浆输入吸附柱进行吸附,免疫吸附 使用瑞典Excorim 公司的Citem 10吸附洗脱环路系统及Immunosorb蛋白A免疫吸附柱进行免疫吸附 洗脱液PH值为2.2，缓冲液PH值为7.0每循环吸附时间710分钟，循环次数根据计算的血浆容量和病人的临床症状决定，一般为23个血浆容量,样本检测 蛋白A吸附的患者留取吸附前、后静脉血检测IgG、IgA、IgM LDL吸附的患者留取吸附前、后静脉血监测LDL、Lp(a)、HDL、胆固醇、甘油三脂,结 果,蛋白A免疫吸附治疗参数 项 目 最多 最少 平均 计算血浆量(ml) 4119 2200 2847740 处理血浆量(ml) 10528 6200 79401629 吸附时间(min) 364 162 24972 吸附周期数 52 16 3012 每周期时间(min) 20 7 血流速(ml/min) 150 125 血浆流速(ml/min) 50 20,LDL吸附治疗参数 项 目 最大 最小 平均 计算血浆量(ml) 3944 2389 3423895 处理血浆量(ml) 5171 4179 4596515 吸附周期数 4 血流速(ml/min) 125 血浆流速(ml/min) 30 20 22.5 4.5,蛋白A吸附结果,LDL吸附结果,免疫吸附合并症,免疫吸附过程中有4例次发生口唇麻木（其中1例合并手脚麻木），1例次发生低血压。,个例报告,患者，男，43岁。因乏力，纳差，恶心2月，发热6周，于1999.7.20.就诊于某医院，发现Hb 62g/L，BUN75.6mg/dl，Cr8.5mg/dl，曾查血IgG91g/L，- 轻链蛋白36g/L，于1999.7.23.开始行血液透析治疗 转来北京后，经血液生化、免疫学、骨髓穿刺、肾穿刺等检查，确诊为多发性骨髓瘤 IgG 型，骨髓瘤肾病伴肾功能衰竭 经激素、免疫抑制剂、血液透析等治疗，症状无明显缓解，IgG无明显下降，于1999.8.6. 行免疫吸附治疗,治疗体会,1.血液通路 一般使用外周动、静脉穿刺建立体外循环的血液通路 我们仅两例SLE病人因外周动脉穿刺不成功，进行股静脉穿刺置入单腔导管作为血液出路，另穿刺外周静脉作为血液回路进行吸附治疗,2.