课件：高能创伤骨折的治疗cjf.ppt

,高能量肢体创伤的治疗,定义,高能量创伤：是指致病因素中含有高能量释放于组织中的一种损伤，不仅表现肢体的骨与关节及软组织的广泛挤压，血管、神经及大面积皮肤软组织剥脱及多发骨折，常同时并发胸、腹、脑等脏器的损伤。如:车祸、高出坠落伤等。,高能量创伤的发病特点,高能量创伤多为钝挫伤，受伤机制复杂，常合并有其他脏器及严重的骨折、关节脱位及软组织和肌肉损伤挤压伤。 包括高能闭合性损伤和高能开放性损伤。 高能量创伤除严重的肢体损伤外常合并其他部位多发损伤。,高能量创伤的特点,伤因复杂,伤情重范围广,休克多变化快,难处理易漏诊,致残率死亡率高,,常见的合并伤,颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止）。 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。） 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。） 骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）,脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。） 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。） 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。,高能量创伤致伤原因,高能量创伤的主要致伤原因： 车祸、工作伤、坠落伤、枪伤、机械伤、其他 高能量创伤的好发部位依次是： 胫腓骨、股骨、尺桡骨、踝关节、肱骨、鹰嘴,高能量创伤的治疗原则,所有开放骨折均为急诊 进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤 在急诊室开始应用抗生素，最迟也要在手术室内用； 立即清创，充分冲洗，对2型和3型开放骨折应在24-72小时内反复清除冲洗 稳定骨折 伤口开放5-7天 早期行自体骨移植 伤肢康复锻炼,开放性骨折分类 （Anderson-Gustilo）,Anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型： 型：伤口不超过1cm，伤缘清洁； 型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱 型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤,1984年 Gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将型分为3个“ 亚型； A：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性； B：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染； C：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。,医生接诊时处理程序,气道、颅脑、心肺检查 开放静脉通道 包扎伤口 胸、骨盆、颈X线片 T.A.T 取材化验 骨折脱位的复位 肢体血运检查 筋膜间室压测量 及早应用抗生素,注意事项 漏诊率25%，手、足因此 组成创伤小组及多科室抢救小组 制订详细的治疗计划 人员配备 仪器配置 特殊器械 植入物 上级医师 转诊至上级医院,医生接诊时处理程序,进一步详细检查 特殊体位X线片 血管造影 完善手术方案,清创术,彻底清创术是取得良好效果的最根本措施 适当的扩大伤口 充分的冲洗（9L，抗生素） 皮肤、筋膜、肌腱 肌肉（4C contractility收缩，弹性、color、consistency坚固，密度、capacity to bleed） 减张术 骨块（长度、稳定性、关节部位）,骨折固定的方法,石膏、牵引、外固定和内固定及其组合方法 骨折固定： 长管状骨干-髓内针 关节内骨折-拉力螺钉钢板、外固定架 关节周围骨折-钢板、拉力螺钉、髓内针 伴严重软组织损伤的骨折-外固定架,内固定与外固定的比较,图片,骨折复位固定的重要性,恢复血管神经和肌肉的排列结构 降低炎症反应 改善静脉回流 增强局部血管再生 防止过度移位 减少死腔 减少疼痛、水肿、僵硬、骨质疏松,关节得以早期活动 减少呼吸系统并发症和护理的困难 病人容易转运和伤口后续治疗 改善心肺功能 预防血栓形成 减少并发症的发病率和死亡率,骨缺损的处理,严重粉碎、骨缺失或有广泛骨膜剥离的型开放骨折中，在3-6周后无早期骨痂形成应尽早行植骨术 如持续至12周，必须行植骨术 骨缺损7.6cm的处理 游离腓骨移植、Ilizarov骨延长法、肢体功能恢复需6-24个月,特殊部位骨折的固定方法,股骨开放骨折的固定、a 转子间骨折DHS 转子下骨折DHS、IN、RN 股骨干骨折扩髓IN、钢板 股骨远端骨折扩髓IN、钢板、螺钉,股骨开放骨折的固定b、c b-外固定架3-7天 c-短期外固定架,严重软组织创伤时的决策,在处理骨折的整个过程中必须将患者作为一个整体进行考虑 多发伤病人初期救治体系：Advanced Trauma Life Support system 运动系统创伤救治优先顺序 1挽救生命 2保存肢体 3保存关节 4再建功能,2019/8/26,23,可编辑,肢体毁损伤的评分,常不能在术前作出截肢的决定 损伤严重程度 临床经验 开放骨折的并发症 a 少 b 严重 c多100%、严重截肢78%,截肢术绝对适应症 c 胫骨 成年人胫后神经完全断裂 挤压伤+热缺血6小时 2截肢术相对适应症 c 胫骨 严重多发伤 无功能的重建,创伤区概念损伤的区域大于骨折区域,很多情况下，皮肤伤口很小，而下面的创伤却很大。股骨、肱骨干中段、小腿肚和胫骨后部，切勿将这些区域的刺伤当成度开放骨折。,组织损伤区域大于骨折区域,容易犯的错误,感染依然是主要危险，是手术技术蹩脚、清创不彻底、创口关闭不及时造成的几乎不可避免的结果。 筋膜间室综合征的危险性很高，必须豪不吝惜地施行筋膜切开。 伤口小并不代表创伤小,不要被表象迷惑,实际上有非常严重的粉碎骨折，甚至可能合并血管损伤。,总结,进行全身彻底检查以发现有无危及生命的损伤 正确及时的最初处置方式是决定治疗效果的最重要因素 反复彻底的清创术是成功治疗的基础 固定方式的选择取决于骨折类型、部位、伤口局部情况、病人一般状况和医生的经验 扩大的手术切口可以闭合，但开放伤口在最初不可闭合 合理使用抗生素 早期行自体骨移植 肢体功能的恢复需要有效的功能康复,创伤医师的必备素质,研究受伤机制，能量大小，受伤时体位对多发伤的诊断，全面认识病人状况，准确判断预后，减少漏诊误诊非常重要。 不要仅仅局限于骨折类型的复杂程度，粉碎的严重度，满足于各种固定材料技术的掌握，要从骨折周围皮肤、肌肉、肌腱、神经血管受损程度全面考虑治疗方案。 对于软组织肌肉受损程度的判定是无法做到100%准确的，所以要对初次术后肿胀、坏死，感染、骨外露有充分的准备，包括治疗方案和与病人沟通。 微创和无创的观念要贯彻手术始终，思想观念的革命比技术方法的革命更重要。即使创伤再大的手术也应该尽可能减少手术本身带来的创伤。再好的无创技术也可能因为医生技术不熟练带来相反效果。,典型病例,胫骨下段钢板外露的处理,钢板固定不久以原创伤区为中心坏死，感染最终骨外露。皮肤软组织缺损 局部皮瓣转移,供瓣区植皮打包,皮瓣和植皮愈合良好,胫骨前方皮肤缺损是创伤骨科常见的棘手问题。即使是闭合骨折或度骨折，手术结束时高度肿胀问题也非常麻烦，初级医生最常犯的错误是一心想着用粗线尽力拉