课件：儿科学第七版配套教材.ppt

泌尿系统疾病,Nephrotic syndrome NS,肾病综合征,Introduction,NS是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征: 四大特点：大量蛋白尿、低白蛋白血症、 高脂血症、明显水肿。 前两个为必备条件。,Introduction,按病因分类 原发性肾病综合征（PNS） 继发性 先天性 PNS占儿童时期肾病综合征的90,Introduction,NS约占儿科泌尿系统疾病住院患儿的21%， 仅次于急性肾炎，居第2位。 男女比例：3.7：1。 发病年龄：多为学龄前儿童，3-5岁为发病高峰,发病机制,原发性肾脏损害使肾小球通透性增加导致蛋白尿; 低蛋白血症、 水肿、 高胆固醇血症是继发的病理生理改变,发病机制,发病机制,病理,微小病变型（ 76.4%) 局灶性节段性肾小球硬化 膜性增生性肾小球肾炎 单纯系膜增生 增生性肾小球肾炎 局灶性球性硬化 膜性肾病 其他,病理,儿童肾病综合征最主要的病理变化是 微小病变型,病理,正常肾小球结构模式图,本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年,病理,正常肾小球毛细血管模式图,病理（模型）,微小病变性肾小球病，（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失,病理（电镜）,EM13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400 正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),病生与临床,大量蛋白尿,正常尿中有少量蛋白质： 通常100mg/m2/d；定性为阴性 NS：定性+； 24小时定量50mg/（kg d）为NS范围的蛋白尿 或超过40mg /（hm2）,病生与临床,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,原因,肾小球毛细血管由内皮细胞、基底膜和上皮细胞组成，称为滤过膜。 内皮细胞构成了肾小球毛细血管壁的第一道屏障，使血细胞及一些大分子物质受到阻拦而不被滤出。 表面的负电荷构成了肾小球毛细血管壁电荷屏障的 重要组成部分；对基底膜的合成与修复有一定作用； 内皮细胞的抗凝及抗血栓作用也很重要。 基底膜在内皮细胞和上皮细胞之间，富含硫酸类肝素带负电荷，是肾小球滤过膜电荷屏障的重要组成。 上皮细胞于肾小球基底膜外侧，细胞呈多突状，形成多数足突，足突之间的空隙称为裂孔。是肾小球滤过屏障的一个组成部分，对基底膜合成与修复有重要作用。,病生与临床,大量蛋白尿,原因,白蛋白为带阴电荷的中分子蛋白（高选择性蛋白尿）,病生与临床,大量蛋白尿,原因,（低选择性蛋白尿）,病生与临床,血浆蛋白由尿中大量丢失和从肾小球滤出后被肾小管吸收分解为主要原因 肝合成蛋白的速度和分解代谢率的改变 血管通透性增加致间质中增加，血中下降 胃肠道也有少量丢失,低蛋白血症,原因,病生与临床,对机体的影响,大量蛋白尿,低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响（肾小球滤出后被肾小管吸收分解） 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白 皮质醇结合蛋白 IgG（体液免疫功能降低）、补体旁路B因子、D 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶丢失、而、 、和纤维蛋白原，患儿处于高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变（纤维化）,病生与临床,低蛋白血症,对机体的影响,蛋白质营养不良 影响内环境的稳定： 渗透压下降 (2530mmg 降至68mmg） 血容量改变 多种物质代谢障碍：脂代谢,病生与临床,水肿,下行性：始于眼睑，逐渐遍及全身 凹陷性 严重者可有腹水和胸腔积液,病生与临床, NS 蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶渗透压 血容量 神经内分泌调节改变 （抗利尿激素、醛固酮 钠、水重吸收）,水肿, NS 原发性水钠潴留,水肿,原因,液体在间质滞留,病生与临床：水肿,低蛋白血症降低血浆胶体渗透压： 25gL：液体在间质区滞留 15gL：腹水和胸水形成 血浆胶体渗透压降低使血容量减少，刺激渗透压和容量感受器：抗利尿激素、醛固酮分泌增多，心钠素减少，使远端肾小管钠、水重吸收增加，导致钠、水潴留 低血容量使交感神经兴奋性增高，近端肾小管钠重吸收增加,病生与临床,血浆白蛋白 ,脂质在肝脏代偿合成增加,脂蛋白的分解代谢障碍 大分子脂蛋白难以从肾脏排出,高脂血症,高胆固醇血症 （5.7mmol/L）,主 要 危 害,增加心血管疾病的发病率 ，促进动脉硬化的形成 导致肾小球硬化 和肾间质纤维化 对血小板聚集的影响,高脂血症,临床表现,水肿最常见：始见于眼睑，以后遍及全身 凹陷性 严重者可有腹水或胸腔积液,2019/8/26,31,可编辑,临床表现,一般起病隐匿，常无明显诱因 70肾病复发与病毒感染有关 常伴尿量减少，尿色变深 无并发症者无肉眼血尿，短暂的镜下血尿见于15的患者 大多血压正常、肾功正常 部分晚期有肾小管功能障碍：低血磷性佝偻病、肾性糖尿、氨基酸尿和酸中毒等,并发症,感染 电解质紊乱和低血容量 血栓形成 急性肾衰竭：5微小病变性肾病可并发 肾小管功能障碍：除原发病外，大量尿蛋白的重吸收可导致肾小管功能受损，出现肾性糖尿和氨基酸尿,临床并发症,免疫功能低下 全身水肿和循环不良 蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等 上呼吸道感染最多见，占50以上 应重视TB的感染及院内感染,感染,临床并发症,电解质紊乱、低血容量和休克,原因,电解质紊乱：低钠、低钾、低钙 低蛋白血症血浆胶体渗透压下降显著水肿血容量不足严重可引起休克（尤其合并低钠血症时） 白蛋白20g/L难以维持正常血容量,电解质紊乱和低血容量,低钠血症 病因：不恰当长期禁盐 过多使用利尿剂 感染、呕吐、腹泻等 表现：厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至休克、抽搐等,临床并发症,血液高凝状态和血栓形成,血栓形成,下肢深静脉血栓：两侧肢体水肿程度固定，不随体位改变而变化 皮肤突发紫斑并迅速扩大 阴囊水肿呈紫色； 顽固性腹水 下肢动脉血栓形成：下肢疼痛伴足背动脉搏动消失 股动脉血栓形成是儿童NS并发的急症，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死而截肢 肺栓塞：不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征 脑栓塞：突发的偏瘫、失语或者神志改变而排除高血压脑病、颅内感染等疾病时。,实验室检查,一、尿液分析 常规检查：尿蛋白定性多在+，约15短暂镜下血尿，大多可见透明、颗粒管型等 蛋白定量：24小时尿蛋白定量超过40mgh .m2 或超过50mgkg. d 尿蛋白尿肌酐（mg/mg) 3.5（正常儿童上限0.2）,实验室检查,血清蛋白：白蛋白浓度30gL 可诊断肾病低白蛋白血症 胆固醇5.7umol/L,甘油三酯，LDL和VLDL ,HDL多正常 补体：单纯性和微小病变性肾病补体正常,实验室检查,高凝状态和血栓形成的检查 PLT增多、PLT凝集率增加、血浆纤维蛋白原增加、尿纤维蛋白原裂解产物（FDP)增加。 对怀疑血栓形成者可做彩超确诊,实验室检查,经皮肾穿刺组织病理学检查： 指征：对糖皮质激素治疗耐药和频繁复发者 对临床和实验室证据支持肾炎性肾病 继发性肾病综合征者,治疗4-8w尿蛋白仍+者，争取肾活检,诊断,诊断,诊断标准 大量蛋白尿（尿蛋白：+-+,1周内三次，24小时尿蛋白定量 50mgkg 血浆白蛋白低于30gg 血浆胆固醇高于5.7umol/L 不同程度的水肿 以大量蛋白尿和低白蛋白血症为必要条件,单纯性NS 肾炎性NS 病理 MCD为主 non-MCD为主 临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项 大量蛋白尿 持续性血尿，两周内三次以上离心尿 低蛋白血症 RBC10个/HP，并证实为肾小球源性 高脂血症 肾功能不全，除外血容量不足所致 反复或持续高血压，除外激素影响 学龄儿童13090mmHg,学龄前儿童12080mmHg 持续性低补体血症,临床诊断,治疗,治疗要点,休息：水肿严重、感染、严重高BP需卧床 营养：活动期限盐12g/d（缓解后不必继续限盐） 蛋白质 1.52g/（kg d） 激素治疗时，每日VD和适量钙剂 防治感染 利尿：对激素耐药或未使用激素， 而水肿重伴尿少，可配合利尿剂 家属教育,初治病例诊断确立后尽早选用泼尼松治疗,糖皮质激素,短程疗法 8周 以泼尼松2mg/（kg d）（最大量60mg/d） 分次口服，共四周。四周后不管效果如何，均改为1.5mg/kg 隔日晨顿服，共四周，全疗程共8周，（骤然停药，易复发，国内少用）,糖皮质激素,中、长疗程 ：用于各类型肾病综合征 以泼尼松2mg/（kg d）（最大量60mg/d） 分次口服，若四周后尿蛋白转阴，则自转阴后巩固2周开始减量，以后改为隔日2mg/kg 早餐后顿服，继用4周，以后每24周减总量2.55mg,直至停药。疗程必须达6个月（中程疗法）。,糖皮质激素,开始治疗后尿蛋白未转阴者可继续服至尿蛋白转阴后2周，一般不超过8周。以后改为隔日2mgkg早餐后顿服，继用4周，以后每24周减量一次，直至停药，疗程九个月（长程疗法） 目前国内通行长程治疗9月1年以上,治疗前,治疗后,激素疗效判定,治疗,以泼尼松1.52mg/（kgd）（最大量60mg/d） 治疗8w判断： 激素完全效应（敏感型） 激素部分效应（部分敏感型） 激素无效应（耐药型）,激素疗效判定,治疗,复 发：半年内有2次以上或1年内有3次 以上的复发 依 赖：对激素敏感，用药缓解，减量 或停药2周内复发， 恢复用量或 再次用药又缓解并重复23次者,复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗,调整糖皮质激素的剂量和疗程：在激素治疗后或者减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗程剂量，或改隔日疗法为每日疗法，或将减量的速度放慢，延长疗程。同时检查有无感染或影响激素疗效的其他因素存在。 更改糖皮质激素制剂：阿赛松等,激素治疗的副作用,代谢紊乱：柯兴貌、肌肉软弱无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、水钠潴留、高血压、高尿钙、骨质疏松等 消化道溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至精神病、癫痫发作等；高凝状态和生长停滞等 易发生感染或诱发结核灶的活动 急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合征,免疫抑制剂,主要用于频繁复发、糖皮质激素依赖、耐药和出现严重副作用者 在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用 环磷酰胺：副作用白细胞减少、秃发、肝功能损害、出血性膀胱炎等，远期的性腺损害 小剂量、短疗程、间断用药，避免青春