课件：发热查因我.ppt

发热查因,湘雅三医院传染病学教研室 张浩晔, 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。,口温高于37.3， 肛温高于37.6， 一日体温变动超过1.2 ,定义,机体在致热原作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的 0.5,称为发热（fever）。 体温调节功能无障碍,发 热,fever,定义,体温调节失控或调节障碍的结果，体温上升的高度可超过体温调定点的水平。 1.体温调节中枢病变：颅脑外伤、出血、炎症 2.散热障碍：鱼鳞癣、先天性汗腺缺陷、心衰 3.产热过多：甲亢、癫痫持续状态 4.环境温度过高：中暑 体温调节功能障碍,过 热,hyperthermia,发病机制,外源性致热原,内源性致热原,微生物病原体及产物,无菌性炎性渗出物 及坏死组织,多糖体成分、多核苷酸， 淋巴细胞激活因子,类固醇物质,抗原抗体复合物,白细胞,体温调定点,发热,临床表现,体温上升期,体温下降期,高 热 期,骤升型： 体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。 缓升型： 体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。,骤降(crisis)： 体温于数小时内迅速降至正常或略低于正常 ，常伴大汗 渐降(lysis)： 是指体温数天内逐渐降至正常。,分 类,根据温度高低,低热:37.2-38 中等热:38.1-39 高热:39.1-41 超高热:41以上,根据病程长短,短程发热：发热在3周以内 长程发热：一般是指发热在3周以上,经常规的 检查未能明确病因者.也称原因不 明发热(FUO-fever of unknown origin). FUO发热原因待查,根据病因,感染性发热,非感染性发热,感染性发热,细菌,病毒,支原体,寄生虫,衣原体,真菌,螺旋体,立克次体,非感染性发热,肿 瘤,血液系统疾病,结缔组织疾病,代谢性疾病,药物热,体温中枢功能异常,自主神经功能紊乱,过 敏,无菌性坏死物质吸收,皮肤散热减少,成人still病、SLE、多发性肌炎、血管炎等,中暑、皮肤病（鱼鳞癣、烧伤疤痕）,甲亢,感染后低热、原发性低热,颅内肿瘤、婴幼儿,手术后组织损伤, 溶血, 恶性肿瘤坏死, 内脏梗死, 肢体坏死,常见长程发热疾病,一、败血症,指由致病菌或条件致病菌以不同的方式侵入血液，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素和/或代谢产物引起严重的急性全身感染。 寒战、高热、严重的毒血症症状、皮疹、肝脾肿大、迁徙性病灶、休克、中毒性脑病等临床表现。,实验室检查 1.血常规：WBC、N、E、Pt、Hb、异淋 2.尿常规：Pro、WBC、RBC、KET 3.大便常规： 4.肝肾功能：中毒性损害 5.血沉： 6.CRP： 7.培养：血、骨髓、其它体液等 8.影像学：X线、B超、CT、MRI等,几种败血症的特点,G+G-败血症的区别,真菌败血症特点,1.常见菌：白色念珠菌 2.多发生于免疫力低下时期： 严重原发疾病后期、AIDS 激素治疗后、放、化疗后 血液透析、血管内装置 3.或经广谱抗生素治疗后 4.病程进程缓慢，表现类似于G-败血症,二、伤寒/副伤寒,实际上为一种G-杆菌败血症 持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状、消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、肠出血、肠穿孔 较一般G-菌败血症传染性大 WBC正常或下降、E下降或消失 培养（血、骨髓、尿、大便） 肥达氏反应（仅供参考，假阴性、假阳性多）,1、O抗体1:80以上，H抗体1:160以上 2、O高 H不高，感染早期 H高 O不高，回忆反应 3、O不能区分伤寒与副伤寒， H对应A、B、C 4、假阴性：感染轻、免疫低下、早期应用抗生素 5、假阳性：血吸虫病、结核、溃结、风湿等,三、结核,潮热、盗汗、消瘦、呼吸道和/或消化道症状等 BR无明显改变（血型播散型可有WBC下降） PPD皮试、TB-IgG、TB-IgM阳性 胸片、肠镜等 抗结核治疗2-3周（或诊断性治疗）有效 需除外合并其它感染性或非感性发热可能,对于不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑结核。,四、血液系统疾病,1.白血病 2.淋巴瘤 3.恶性组织细胞病,体格检查非常重要 淋巴结、胸骨压痛、肝脾肿大、贫血等 血常规非常重要 白血病-幼稚细胞 骨髓细胞学非常重要 淋巴结活检非常重要 淋巴瘤-骨髓片常无明显异常发现 可能需重复检查 恶性组织细胞病-多次、多部位,临床上，大多数恶性肿瘤引起的FUO不超过38.9。原因尚不明了，如果超过此水平，一般提示感染性因素存在。,引起FUO常见恶性肿瘤有：,淋巴瘤、 Hodgkin病 非Hodgkin病 急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）,通常不引起FUO的肿瘤有：,慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤 卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤 胰腺(无转移) 大脑恶性肿瘤等,五、成人still病/变异性亚败血症,1.与感染、自身免疫有关 感染-过敏-免疫途径 2.与类风湿有关 类风湿性关节炎临床病程中的一个阶段或临床亚型,发病机制,1.发热：常有高热，热型多为弛张热，中毒症状轻 2.皮疹：多形性、一过性 3.关节疼痛：膝并节易受累，成人较多见 4.淋巴结肿大：60% 5.血常规：WBC、N升高，可有贫血表现 6.ESR：40100mm/h 7.各种培养阴性 8.骨髓细胞学：核左移、中毒颗粒、NAP积分增高 9.抗菌治疗无效,临床表现,肾上腺皮质激素 急性高热期-氢化考的松200mg/d静滴， 症状缓解后-强的松3040mg/d口服 儿童12mg/(kg.d) 使用激素时注意： 药量要足； 疗程要长，一般连用36个月； 病情缓解后逐渐减量，每周减5mg为宜,治 疗,六、其它常见FUO,1.急性血吸虫病 2.深部脓肿 3.传染性单核细胞增多症 4.疟疾 5.过敏 6.药物热 7.肿瘤发热,FUO诊断思路,（一）全面了解病史，尤其是可能为发热原因提供线索的相关病史（包括治疗过程的回顾） 发热史：包括发热起始时间、热程、热型、热度 发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛）、是否有季节性； 疾病史：如结核病，免疫功能低下相关性疾病； 特殊地区（疫区、牧区）定居或旅游史； 其他：如手术史、用药史、冶游史，等等。,寒战： 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病罕见有寒战，一般也不见于风湿热。,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：,输 液 反 应,输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，1015分钟内寒战即可终止。,应注意：,动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药,提示：治疗得当，病情恢复,提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时,提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热,许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。,2019/8/27,43,可编辑,不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律：,6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。,（二）认真、详细、彻底的体格检查 不可放过身体的任何一个部位； 不能放过任何可疑体征； 对一些特殊体征需要引起特别重视：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等，上述体征很可能为FUO提供线索； 某些容易被忽视的部位，比如口腔、咽喉、甲状腺、指端等。,example1,男性，30岁，因发热、头痛10天入院。 当地抗感染治疗效果欠佳，无明显恶心呕吐，无意识障碍，精神差，食欲差，初以“颅内感染？”收入神经内科。 入院查T39.5，余体查无明显阳性体征。血常规示“WBC、N”显著升高，肝功能示ALT、AST轻度升高，大小便常规正常。并行腰穿，脑脊液压力正常，因有明显畏寒寒战等，以“败血症”转入传染科。 反复问病史，诉无外伤史、手术史、受凉、疖肿等。,次日，脑脊液常规生化回报无明显异常，血培养示“金黄色葡萄球菌”（非耐药菌），根据药敏给予抗感染治疗。血清凝集试验阳性。 第三天，脑脊液培养回报“金黄色葡萄球菌”。 至此，诊断“金黄色葡萄球菌败血症”明确。,当天，再次体查时，无意中发现心尖区3-4级收缩期吹风样杂音。（原体查不仔细！） 立即行心脏彩超，结果回报“二尖瓣赘生物”。 反复追问病史，诉起病前数天，曾在一无名小牙科诊所补牙治疗，再次体查发现右下第一磨牙一小龋洞，里面尚塞有小棉球。 最后诊断：,急性感染性心内膜炎,面容： 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎,皮疹： 麻疹样皮疹、猩红热、水痘等 水猩花麻斑伤,淋巴结,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,注意检查引流区,恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：,16%30%的患者以发热为首发症状 70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小，易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比,（三）广范围的辅助检查 在下述情况下需要采取撒网式的辅助检查： 病史和体征不能提供任何线索； 凭“经验”得不到任何“推测”结果； 业已作过的检查无疑点可寻。 种类： 1.三大常规、肝肾功能、ESR、ASO、RF、CRP、肥达反应 2.各种培养、骨髓形态学 3.SLE全套、免疫全套、肿瘤标志物、 4.影像学检查,example2,男性，60岁，律师，衡阳市人。 发热2月，一般情况可。在衡阳医学院附属医院多次检查，包括三大常规、肝肾功能、血沉、CRP、SLE、免疫全套、风湿全套、肿瘤全套、骨穿、B超、胸片等广泛检查。无任何有意义的结果。 转至湘雅医院。 再次行上述撒网式检查，无任何结果。,住院约半月，仍发热，无结论。 患者某天自觉鼻子不适，至耳鼻喉科门诊，发现鼻中隔有异样。改行头部CT，示鼻中隔有密度改变；行鼻中隔活检，病理结果-,淋巴瘤,（四）针对性较强的检查 如： 肿大淋巴结的活检； 皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 液性包块的穿刺； 心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺； 进一步的影像学检查。 有些检查需多次重复，尤其是血培养和骨髓穿刺。 某些以发热为表现的疾病出现其他可供明确病因的症状需要一定的时间。,example3,女性，28岁，因乏力食欲下降半月，身黄尿黄1周，发热4天入院。 入院查体：T38.7，余生命体征尚平稳，皮肤巩膜明显黄染，鼻翼、颈部多个红色肿块，直径1-5mm不等，质韧，轻微压痛，边界不规则，无溃破；颈部多个淋巴结肿大，肝肋下2cm，脾肋下2cm，腹水征阳性，轻微压痛反跳痛，余无明显阳性体征。 实验室：肝功能：ALT、TBIL显著升高，血常规基本正常，乙肝“阴性”,初步诊断： 病毒性肝炎 亚急性重型 病原未定型 经护肝、抗感染治疗半月无效，逐渐感觉病人不太像单纯的肝炎患者，诊断？ 行淋巴结活检，于显微镜下发现-马尔尼菲青霉菌 追问病史，患者常年于广东一带打工，具体职业不清。,一种深部真菌病 多见于免疫力低下患者，且多见于AIDS患者 后询问家属，最后得知，患者有多次冶游史 高度怀疑-AIDS合并马尔尼菲青霉菌 患者出院，很遗憾未及查HIV抗体,马尔尼菲青霉菌病,特别提示：,血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据，也可见于G-败血症,血沉检查特异性不强,伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 结缔组织疾病血沉升高较感染性疾病明显,骨髓穿刺有时应多部位、多次复查,请同学们总结,非细菌性感染疾病中白细胞增多的有哪些？ 细菌性感染疾病中白细胞不升高甚至下降的有哪些？,血培养标本采集要求, 尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,FUO特殊处理方法,1.停药观察 需要把握好时间、指征和病人情况 曾有感染表现，但长期使用抗生素无效 要敢于否定其他医院或医师的“诊断” 可排除药物热，观察热型,example4,2.试用抗菌药物。 目前抗生素使用适应征过宽。 但对高度疑似细菌感染的患者： 及时地选用合适