课件：烧伤病人麻醉大纲.ppt

第二十四章 烧伤病人的麻醉,皮肤的特点： 皮肤是人体最大的器官，总重量占体重的515，总面积为1.52平方米，皮肤具有两个方面的屏障作用：一方面防止体内水分，电解质和其他物质的丢失；另一方面阻止外界有害物质的侵入。保持着人体内环境的稳定上，在生理上起着重要的保护功能，同时皮肤也参与人体的代谢过程。 皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官(汗腺、皮脂腺、指甲、趾甲)以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。,表皮 表皮是皮肤最外面的一层，平均厚度为0.2毫米，根据细胞的不同发展阶段和形态特点，由外向内可分为5层。 1.角质层： 2.透明层 ： 3.颗粒层 ： 4.棘细胞层 5.基底层：,二 真皮 来源于中胚叶，由纤维、基质和细胞构成。接近于表皮之真皮乳头称为乳头层，又称真皮浅层；其下称为网状层，又称真皮深层，两者无严格界限。,三、皮下组织 来源于中胚叶，在真皮的下部，由疏松结缔组织和脂肪小叶组成，其下紧临肌膜。有防止散热、储备能量和抵御外来机械性冲击的功能。,四、附属器官 1.汗腺：2.皮脂腺：3.毛发： 五、血管，淋巴管，神经和肌肉,烧伤的概念 烧伤一般是指由热力(包括热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体等)所引起的组织损害,主要是指皮肤和/或黏膜的损害,严重者也可伤及其下组织。此外由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害及临床过程类似于热力烧伤，临床上均将其归于烧伤一类。也有将热液、蒸汽所致之热力损伤称为烫伤，火焰、电流等引起者称为烧伤。,第一节 烧伤病人的早期救治,一、现场急救 中止燃烧 温水冲洗,二、初步诊治 初步诊察 气道和颈椎 人工和控制通气 控制出血和循环管理 判断意识水平,5. 烧伤对局部组织的损伤 一般认为造成皮肤烧伤的温度阈为45。据损伤的深度、病理变化及临床表现，烧伤分为、。再分成浅及深。 (1) 烧伤 指表皮的前四层损伤，基底层健存。局部感觉过敏，有烧灼感。,(2)。烧伤 a. 浅。烧伤：伤及真皮乳头层，表皮全层坏死。形成水疱。局部疼痛剧烈。 b. 深。烧伤：伤及真皮网状层；但其中的附件及深部结构仍健存。一般感觉迟钝。 (3) 。烧伤 为皮肤全层烧伤，包括附件全部坏死。创面痛觉完全丧失,临床主要体征 损伤深度 轻度红肿热痛 轻度 浅剧痛，水泡形成， 真皮浅层 明显水肿 深痛觉迟钝，水肿明显， 真皮深层 创面干燥后，出现网状栓塞。 感觉消失，皮革样蜡白或焦黄， 全层皮肤，累及 皮下组织 炭化树皮状静脉栓塞 或更深层,6、烧伤面积与烧伤严重程度的估计 (1)烧伤面积的估计，手掌法以伤者本人的一个手掌占体表面积的1%估计。新九分法将人体各部位定为若干个9%。,(2) 烧伤严重程度估计，分为四级 a. 轻度烧伤：。烧伤面积在9%以下。 b. 中度烧伤：。烧伤面积为10%29%；或。烧伤面积不足10%。 c. 重度烧伤：。烧伤面积30%49%；或。烧伤面积1019%，或。、。烧伤面积虽未达上述百分比，但已发生休克；或伴有呼吸道烧伤；或伴有严重复合伤。 d. 特重烧伤：烧伤面积在50%以上；或。烧伤在20%以上，或已有严重并发症,(二)液体治疗及监测 通用公式： 第一个24hr补液总量=面积%*体重kg*1.5 ml +2000ml Parkland公式： 第一个24hr补液总量=面积%*体重kg*34 ml,补液期间监测NIBP,CVP,尿量，并根据监测结果调整输液 （三）其他,第二节 烧伤病人的麻醉,一、与麻醉相关的病理生理药理改变 （一）呼吸系统改变： 上呼吸道：烧伤，误吸 下呼吸道：化学损伤 主要病变是肺部病变，如充血性肺不张，肺炎等。,（二）心血管改变：烧伤后可发生急性心力衰竭、心律失常、心绞痛及毛细血管病变。 心动过速 静脉回心血量减少 烧伤冠状动脉循环血量减少 诱发心衰 心肌抑制因子产生 严重肺部感染 败血症,烧伤后常见心律失常有窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性停博，期前收缩及阵速。原因：疼痛引起的应激反应；严重感染与败血症；严重呼吸系统病变；水与电解质失衡；并发心肌炎等。 心绞痛与循环容量减少、心排出量减少、血液浓缩和低血压有关。 烧伤后的微循环改变与多种免疫细胞及体液因子变化有关，主要改变是血管壁通透性增加、微血管收缩、微血栓及栓塞形成。,（三）肌肉损伤： 肌红蛋白释放 乙酰胆碱受体增加 心肌抑制,（四）对红细胞的损害 热能可使血液中的红细胞破裂发生严重溶血。溶血释出的大量血红蛋白，将在肾小管沉积，造成肾功能损害。 （五）烧伤毒素的生成 烧伤毒素来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。,（六）氧自由基及脂质过氧化自由基大量生成。严重烧伤时，机体可在不同时期产生大量氧自由基和脂质过氧化自由基。体内大量自由基的生成，不仅损害细胞膜，细胞内溶酶体膜，使蛋白质变性，还使前列腺素生成减少，致小动脉收缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生DIC。,（七）疼痛的影响 特别是浅。烧伤，局部疼痛十分剧烈，所致的神经内分泌影响多为交感兴奋。血中皮质醇，醛固酮，抗利尿激素，儿茶酚胺均增高。 疼痛的心血管反应及呼吸改变。 （八）能量代谢改变 能量代谢可增高50%100%，主要与烧伤面积、深度、感染严重程度及开放创面的持续时间有关。,（九）体液改变 浅烧伤，乳头层血管壁通透性升高 ，大量血浆渗出到体外，同时大量富含蛋白的液体转移到组织间隙，形成 “第三间隙液”，。烧伤，水分丧失量要比正常多13倍以上。 浅。烧伤等渗性脱水（细胞外液） HCT1%细胞外液 血管内液100ml 欠缺500ml 间质液400ml,。烧伤高渗透性脱水（细胞内液） 血Na+3mmol/L 间质液 300ml 缺水1L 血管内液 100ml 细胞内液600ml （十）酸碱平衡改变 严重烧伤时常见代酸，其次是呼酸。 发生代酸的原因有： (1) 能量消耗增多：释放大量H+ (2) 组织低灌流：糖的无氧酵解引起乳酸增多，脂肪分解代谢增强形成过多酮体。,(3) 肾功能障碍：烧伤后早期，由于组织低灌流，以及肾小管被大量血红蛋白沉积堵塞，使尿量明显减少，导致肾排泄功能障碍，不仅H+不能排出，消耗的HCO3-也不能再生成，加重了酸中毒。 (4) 缓冲碱耗竭 (5) 大量输液的影响 烧伤后发生呼酸，与呼吸道烧伤，呼吸道阻塞，成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）等有关。,（十一）免疫系统变化 中性粒细胞 烧伤吞噬杀菌功能受损 免疫活性 巨噬细胞 细胞 淋巴细胞数量T 免疫 红细胞：C3受体花环形成率明显低于正常 系统 补体系统：水平 体液介质 纤维结合蛋白：含量与生物活性 分子 急性期蛋白： 免疫球蛋白：IgA、IgG,上述变化表明，烧伤使免疫功能严重受损，使机体防御能力降低。,（十二）肾改变：严重烧伤后，可因血容量减少，肾毒性物质生成，DIC及严重感染等造成急性肾衰。,（十三）药理学影响 液体容积改变 代谢率增加 血浆蛋白变化 受体数量和活性改变,第二节 烧伤病人的麻醉,二、术前评估和准备 早期手术：整形、减少坏死组织吸收 呼吸功能 禁食问题 术前用药 静脉输液 病人转送 保温,二、麻醉药物选择 （一）麻醉诱导与维持,2019/8/30,32,可编辑,（二）镇痛 早期：N2O、fentanil， 后期：阿片类,（三）肌松药 depolarizing relaxants nondepolarizing relaxants,（四）局部麻醉药 （五）其他药物,四、术中管理 （一）气道管理,对于头颈部烧伤致组织肿胀，病人张口程度，颈部活动受到限制，气管插管和呼吸管理存在相当困难，注意： （1）麻醉前先施行气管插管或放置口咽通气道。 （2）胸背部焦痂影响胸廓活动时麻醉前作“十”字形切开，以解除对胸廓活动的限制， （3）烧伤休克期后进入高代谢状态，氧耗增加，麻醉时应提高吸入氧浓度 （4）俯卧位手术时，支撑物不能压迫腹部以影响呼吸，估计手术时间较长尤其是通气功能较差及呼吸道不通畅的患者，应选择气管内插管。,呼吸支持： 加强监测 调整参数 PEEP 延迟拔管,烧伤死亡病例中，死于呼吸系统并发症者仅次于败血症及休克居第三位，呼吸系统并发症发生与以下因素有关： 严重烧伤后，由于机体抵抗力低下空气、鼻腔及口腔内的大量细菌乘虚而入。 密闭空间内的热烧伤，由于热空气吸入损伤气道，使粘膜纤毛运动障碍，加上支气管粘膜肿胀、痉挛，使分泌物存积在小气道内，造成大量小气道阻塞。 重病烧伤病人，卧床时间长，使分泌物沉积在肺下叶，造成肺下叶小气道阻塞。 胸腹部环形烧伤，所结的痂如同铠甲一般将胸廓紧固，使呼吸活动明显受限,气道造口术后吸痰造成肺部感染。 由于严重消耗，病人咳痰无力。 由于肺毛细血管通透性增加，以及大量输入晶体液，造成肺间质水肿。 全身性的DIC，及随输血输液进入体内的大量不溶性微型异物，使肺毛细血管广泛栓塞，此时尽管通气正常，但无气体交换。 由于休克、气道的直接热烧伤、长时间吸入纯氧等，使肺泡型细胞功能障碍，表面活性物质缺乏，大量肺泡萎陷，致无气体交换。,（二）液体和内环境稳定 （1）成人每小时尿量不低于20ml，小儿每公斤体重每小时不低于1ml。 （2）病人安静，无烦躁不安。 （3）无明显口渴 （4）脉搏心跳有力，脉率在120次/分以下 （5）收缩压维持在90mmHg，脉压差在20mmHg以上。 （6）呼吸平稳 纠酸：5%NaHCO3补给量（ml）=体重（kg）0.25BE负值数1.7。经计算先用1/2-2/3量，1h后再进行血气分析。补充适量。 电解质紊乱纠正：低钠，氯，高钾,术中保温,（三）病人体位 俯卧位 变换体位,五、监测 (1)心电监测：用于了解心律及心肌供血情 (2)SPO2及PETCO2：用于了解呼吸功能 (3)CVP：用于了解右心状况，也是补液量及补液速 度的客观指标。 (4)桡动脉压监测：用于了解左心功能状况 (5)排尿量监测：可了解内脏循环状况，及评估液体是否充足。,(6)血气监测：用于了解酸碱平衡情况及酸中毒纠正情况。 (7)中心温度与周围温度差监测：用于了解周围循环情况，以及改善组织灌流措施的效果。 (8)出凝血功能监测：包括出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白定量。 (9)血K+、Na+、Cl-、Ca2+监测。,六、常用麻醉方法,1氯胺酮（Ketamine）麻醉 具明显镇痛作用，很适用于循环功能不全及头面部和呼吸道烧伤病人。 起效迅速，对体表部位的镇痛效果佳。 苏醒快 剂量：初量，维持用药 特点：一过性呼吸抑制，呼吸道分泌物增多，心率增快，出现精神运动性反应 复合用药：氯胺酮-异丙酚复合 监测：SPO296%,2冬眠合剂复合麻醉：由哌替啶及丙嗪类药做成的混合液，使用冬眠合剂的目的主要是因其具有强的镇痛镇静作用，一般与其他麻醉剂合用，相互增强作用。常复合氯胺酮和羟丁酸钠。 3静吸复合麻醉：采用静脉麻醉药诱导插管，然后吸入安氟醚（Enflurane），异氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑气（Nitrous Oxide, N2O）。,4其他麻醉方法：对上肢或下肢广泛烧伤，可应用臂丛阻滞，脊麻或硬膜外麻醉 局麻,。 三、烧伤手术的麻醉选择 1早期清创术麻醉 大面积烧伤后的早期清创术应在休克控制后进行，对麻醉的要求，一应无痛，二不加重休克。 2早期切痂术的麻醉 早期切痂术的手术时机依烧伤程度而定。手术分一次或分次进行，切削痂手术是对病人的第二次打击，易发生意外，麻醉处理应特别慎重。,麻醉选择：Ketamine静脉麻醉，冬眠合剂复合麻醉或静吸复合麻醉。 3取皮与植皮术麻醉 4大换药麻醉 为减轻病人疼痛、方便操作、减少病人消耗，可给一定量镇痛、镇静药、冬眠合剂，氯胺酮较常用。 四、烧伤病人围手术期处理 围术期处理的目的是使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。包括以下几方面内容：,1给足量镇痛，镇静药充分止痛及消除病人精神紧张。 常用药：哌替啶、吗啡、芬太尼、氟哌利多、地西泮、咪达唑仑及冬眠合剂等。 2及时纠正脱水及酸中毒 体液的大量丢失是烧伤后休克的主要原因。烧伤早期补液，参考下述方法： (1)胶体液（血浆、血、代血浆制剂等）：成人每1%。、。烧伤面积为0.5ml/kg。 (2)电解质液（乳酸钠林格氏液）：成人每1%。、。烧伤面积为1ml/kg,(3)水分（5%10%葡萄糖液）成人为2000ml。 上述计算量的一半于伤后8h内输入，另一半于以后的16h内输入。即先快后慢。 电解质液，胶体和水分应交替输入。一般以血压，脉率，CVP，排尿量去评估液体量是否已补足随时间调整速度和成分。有价值的几项观察指标：,3积极治疗毒血症及败血症：全身感染是烧伤病人致死的主要原因。烧伤创面感染是产生败血症的重要原因。及早以手术或非手术方法去除烧伤焦痂或痂皮，然后用植皮的方法覆盖创面；加强全身支持疗法以增强人体抗感染能力，并根据细菌培养,结果用药效最强的抗生素均为防治烧伤毒血症及败血症的有效措施。 4支持呼吸、循环功能 (1)呼吸功能支持：,在术前对严重烧伤病人的呼吸功能状态有所了解，对麻醉的选择和处理帮助极大，通气量测定，最简便方法是火柴吹熄试验和憋气试验。 监测SPO2及呼末CO2分压，可随时了解病人呼吸功能情况，一旦SPO2低于90%，及时行氧治疗，当面罩吸氧不能便SPO2升高时，即