课件：阳明腑实证下法辨证.ppt

伤 寒 学,中医经典著作教研室 李 霞,中医经典,第二节 阳明病本证,二、阳明病实证,第二节 阳明病本证,阳明病热证 阳明病实证 阳明病寒证 阳明病虚证,阳明病本证,（一）攻下法,1.调胃承气汤证 2.小承气汤证,1.调胃承气汤证,太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248） 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207） 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）,1.调胃承气汤证,【原文】 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248） ,太阳病三日,发汗不解,汗出而解,“属胃” 阳明病,蒸蒸发热,里热外蒸,1.调胃承气汤证,【原文】 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207）,阳明里实 气机壅滞,不吐不下,心煩,腹胀满,浊热上扰于心,阳明病,1.调胃承气汤证,【原文】 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）,吐后,损伤胃津 化燥入里,燥热内结 腑气不通,腹脹滿,发汗後，腹脹滿者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）,1.调胃承气汤证,太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248） 陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207） 傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）,燥热内盛，腑实初结，热扰心神,1.调胃承气汤证,調胃承氣湯方（207） 甘草二兩，炙 芒硝半升 大黃四兩，清酒洗 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，溫頓服之，以調胃氣。,1.调胃承气汤证,調胃承氣湯方 大黃四兩，清酒洗 苦寒泄热，推陈致新以去实 芒硝半升 咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞 甘草二兩，炙 甘平和中，缓硝黄的峻下之力,内经：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”,泄热和胃，润燥软坚,现代应用,现代药理：调胃承气汤具有促进胃肠蠕动、抗炎及改善血液循环。 现代应用：急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急性胰腺炎等等急腹症燥实内阻者。,2. 小承气汤证,阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。（213） 陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214） 太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）,2. 小承气汤证,【原文】 阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。（213）,阳明病,里热盛实,热盛伤津,汗出,肠中乏津,大便硬,腑气不通,谵语,泻下通便 消滞除满,2. 小承气汤证,【原文】 陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）,阳明病,讝語發潮熱,大承气汤证,脉滑而疾,里结未实,小承气汤证,2. 小承气汤证,【原文】 陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）,轉 氣,不轉氣,不大便，脉微瀒,药已中病,更服,未有燥屎,正虚便硬,勿服,变通应用,2. 小承气汤证,【原文】 太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）,太阳病,阳明病,2. 小承气汤证,阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。（213） 陽明病，讝語發潮熱，脉滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升，若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脉反微瀒者，裏虚也，為難治，不可更與承氣湯也。（214） 太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）,热实内结、腑气不通,2. 小承气汤证,小承氣湯方（208） 大黃四兩 厚樸二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。,2.小承气汤证,小承氣湯方 大黃四兩，清酒洗 苦寒泄热，推陈致新以去实 厚朴二兩，炙，去皮 苦温行气除满 枳實三枚，大者，炙 苦微寒，理气破结消痞,泻热通便，行气除满,现代应用,现代药理：增进肠道推进功能，抗病源微生物、抗感染、解热、利胆、清除肠内容物。 现代应用：黄疸型肝炎、慢性胃炎、肠梗阻、支气管哮喘、细菌性痢疾等胃肠里热结实者。,小 结,（一）攻下法,3.大承气汤证,3.大承气汤证,【原文】 二陽並病，太陽证罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）,手足漐漐汗出,大便難,讝語,潮热,热盛伤津，胃腑已燥,热结腑实,腑气不通，浊热上扰神明,里热外蒸，阳明气旺之时外达,3.大承气汤证 燥屎证,病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239） 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241） 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥也，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）,3.大承气汤证 燥屎证,陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238） 陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之。（215） 汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下之，過經乃可下之。下之過早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）,3.大承气汤证,燥屎证（ 239、241、242 、 238、 215、217） 定义：指坚硬干结的粪块，不同于一般的大便硬燥屎证重，顽固难下。 临床特征：腹部症状重 绕脐痛、腹满痛 潮热 谵语 烦燥、心中懊憹 不大便、乍難乍易 治疗：荡涤攻下 大承气汤,3.大承气汤证,大承氣湯方（208） 大黃四兩，酒洗 厚樸半斤，炙，去皮 枳實五枚 炙 芒硝三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內大黃，更煮取二升，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。,2019/8/31,29,可编辑,3.大承气汤证,大承氣湯方 大黃四兩，清酒洗 苦寒泄热，推陈致新以去实 芒硝三合 咸寒辛苦，润燥软坚，泻热导滞 厚朴半斤，炙，去皮 苦温行气除满 枳實五枚，大者，炙 苦微寒，理气破结消痞,峻下燥结，荡涤热实,3.大承气汤证 急下证,傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏 證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（252） 陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253） 發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）,3.大承气汤证,1. 阳明急下证 阳胆腑实证病情急重者 2. 阳明急下证症状表现 目睛不和、汗出过多、腹痛不止 3. 急下的意义 急下，存阴,现代应用,现代药理：促进肠道推进功能，降低毛细血管通透性，抑菌和增加肠血容量、改善肠血循环、促进腹腔内血液吸收及预防腹腔内粘连。 现代应用：乙型脑炎、病毒型肝炎、流行性出血热、伤寒副伤寒、大叶性肺炎、支气管哮喘、急性胰腺炎等燥热结实者。,6月3号，芒种前3天，某医院重症监护室。 老年男性，72岁。右股骨粗隆间骨折固定术后，低蛋白血症，因全身情况极差而转入 ICU。持续高热，体温在39-40之间，汗出而热不退，伴有胸水、腹水、全身浮肿，喘促，张口抬肩，胸闷明显，不能平卧，腹泻稀水，色清，味奇臭， 每天不计其数，矢气时也会流出，久则脱肛。在控制感染，纠正低蛋白血症的同时，使用止泻药治疗，未见效症状不能缓解已半月余，渐渐出现口舌干燥、口唇干裂，每伴有腹部疼痛，按之硬满，泄泻以后稍微缓解。,6月3号，芒种前3天，某医院重症监护室。 老年男性，72岁。高热，39-40，汗出而热不退，伴有胸水、腹水、全身浮肿，喘促，张口抬肩，胸闷明显，不能平卧，腹泻，每天不计其数，泻下稀水，色清，味奇臭，脱肛。口舌干燥、口唇干裂，腹部疼痛，按之硬满，泄泻以后稍微缓解。 舌红少津，苔厚黄干燥，脉滑实。 中医诊断：阳明腑实 热结旁流,证属 阳明腑实，热结旁流 治法 急下存阴，通因通用 方用 大承气汤 大黄（后下）10 枳实12 厚朴10 芒硝（兑服）9 一剂后，患者肠鸣如鼓，痛泻大量黑臭稀水，伴有腐败的片物随之排出，腹痛随泻缓解，次数仍然多不胜数。原方连服3剂，解恶臭大便量多，泻后腹痛缓解，口干好转，体温渐退，趋与正常，口舌转润有津液。苔渐化，薄黄，舌质转淡红，脉象细滑，腹痛及高热均缓解。,（一）攻下法,4、三承气汤证治比较,（二）下法辨证,（二）下法辨证,【原文】 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）,（二）下法辨证,【原文】 陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）,（二）下法辨证,【原文】 陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。（209）,（二）下法辨证,【原文】 得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）,（二）下法辨证,【原文】 陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）,（三）下法禁例,（三）下法禁例,【原文】 傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）,呕吐频繁,太阳病 表邪不解，胃失和降,阳明里热上聚胸膈 未结胃腑，胃气上逆,少阳病 胆气犯胃，胃气上逆,（三）下法禁例,【原文】 陽明病，心下鞕滿者，不可攻下。攻之利遂不止者死，利止則愈。（205）,阳明病,心下鞕滿,误下,损伤脾胃之气 下利,（三）下法禁例,【原文】 陽明病，面合色赤，不可攻之，必發熱。色黃者，小便不利也。（206）,阳明病 面合色赤,误下,气化失司,小便不利,湿热相合,发黄,（三）下法禁例,【原文】 陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。（189）,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱惡寒,脈浮而緊,证如少阳,阳明里实,太阳未解,陽明中風,（三）下法禁例,【原文】 陽明病，不能食，