课件：呼吸困难诊断程序曾军.ppt

呼吸困难的处理流程,1,广州医科大学 广州第一人民医院 曾 军,呼吸困难流行病学,2,呼吸困难的中文表述,3,呼吸困难定义-教科书,4,美国ATS定义,5,主观体验： 呼吸不适 强度、性质不同,我国专家共识定义,6,呼吸困难分类,7,病程 急性呼吸困难：时间3周,呼吸困难病因分析,8,肺源性呼吸困难（呼气性、吸气性、混合性） 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难,呼吸困难病因分析,9,呼吸泵功能减退 重度过度充气 神经肌肉疾病 肥胖 胸腔积液 气胸 脊髓灰质炎,呼吸驱动增加 心输出量减少 有效HB减少 低氧血症 肾脏疾病 肺内呼吸感受器兴奋性增加,无效通气 肺毛细血管毁损 肺大血管阻塞,心理异常因素 焦虑 躯体化障碍 抑郁 诈病,通气机械功能障碍 腹部或胸部巨大肿块 支气管哮喘、肺气肿、支气管炎 气管内肿瘤 肺间质纤维化 脊柱畸形 淋巴管性肿瘤 肥胖 中枢及外周气流受限 胸膜增厚 胸廓畸形 气管或喉头水肿或狭窄,呼吸困难的描述与机制,10,呼吸困难严重程度评估,11,呼吸困难的发病机制,12,呼吸肌神经冲动,通气异常信号 呼吸肌力减退、麻痹 或机械负荷增加,呼吸困难,大脑边缘系统 感觉运动皮质区,感觉中枢,外周感受器 （化学/迷走神经C纤维）,呼吸困难的处理思路,13,呼吸困难,详细询问病史 症状感受 相应的检查 初步何系统疾病,急性,慢性,生命体征是否稳定 症状是否进行性加重,ABC,相应处理,通过综合问卷或 疾病特异性问卷,症状的影响和负担,长期治疗和管理,病因判断准确 处理恰当,呼吸困难减轻,原因不明,多学科会诊,呼吸困难鉴别原则,14,呼吸困难鉴别诊断,15,呼吸困难,急性,慢性,发作性,急性左心衰 肺血栓栓塞,慢性呼吸疾病 COPD,哮喘,病因清楚 基础疾病加重,原有疾病恶化 恶化的原因 是否合并新的疾病,病因未明 新发的呼吸困难,尽快明确潜在疾病,呼吸困难原因鉴别步骤,16,临床表现 起病方式：诱因、伴随症状、体征,可能的病因,进行针对性检查,血常规 血气分析 SaO2 胸片 EKG 超声影像,肺功能 支气管舒张/激发 心肺运动试验 D-二聚体 NT-proBNP 焦虑和抑郁状态评估等,17,常见的不明原因的呼吸困难疾病,急性冠脉综合征 COPD 哮喘 肺炎 肺动脉栓塞 ADCHF,住院时间LOS 并发症 死亡率,18,ADCHF 肺动脉高压 左室肥厚 肾功能衰竭 急性冠脉综合征 房性心律失常 脓毒症 肺癌,NT-proBNP BNP,美国急诊内科医师学院临床策略,BNP100pg/dl或NT-proBNP300pg/d 排除CHF,BNP500pg/dl或NT-proBNP1000pg/d 诊断ADCHF,灰色地带,NT-proBNP 或BNP在呼吸困难鉴别上的应用,19,急性呼吸困难患者,进行气道、呼吸和循环情况评估 判断生命体征情况 进行重点体检 根据患者情况做相应检查如 血常规、血气、SaO2、X线胸片 EKG、UCG 重点询问相关病史： 现患疾病、病史、药物使用和过敏史,20,病情紧急 生命体征不稳定,建立静脉通路 吸氧 生命体征监测 给予初步治疗,收住院进一步诊治,病情紧急 生命体征稳定,生命体征监测 给予初步治疗,症状或生命体征恶化,病情不紧急 生命体征稳定,详细询问病史 详细物理体检 门诊治疗 调整治疗药物,症状改善,建立静脉通路 吸氧,需要立即处理的致命性呼吸困难,21,22,需要立即处理的致命性呼吸困难,23,需要立即处理的致命性呼吸困难,急诊呼吸困难处理流程,24,25,急诊呼吸困难处理流程,急性呼吸困难常见疾病,26,急性呼吸困难常见疾病,27,2019/8/31,28,可编辑,ARDS柏林定义,29,时间,已知临床诱因或新/加重的呼吸症状在1周内,胸部 影像,双侧实变，不能用积液、叶/肺不张或结节解释,肺水肿,呼吸衰竭不能用心衰或液体负荷过度解释。如无危险因素需客观评价排除静压水肿,氧合,轻度,中度,重度,200PaO2/FiO2300 PEEP或 CAPA5cmH2O,100PaO2/FiO2200 PEEP5cmH2O,PaO2/FiO2100 PEEP5cmH2O,ARDS定义TSAK FORCE. JAMA 2012,肺保护策略,N-M阻滞剂,根据食道压 调节PEEP,体外膜氧合,液体限制,高PEEP,激素,俯卧位,高频通气,表面活性物质,脂质体前列腺素E1,抗氧化剂,NO,2受体激动剂,-3脂肪酸,GM-CSF,APC,降低死亡率,未降低死亡率,通气时间缩短,改善氧合,肺动脉导管导向,Matthay MA et al. J Clin Invest.2012:2731,ARDS的治疗选择,31,ECMO,ECCO2-R,HFO,俯卧位,轻度ARDS,神经肌肉阻滞剂,高PEEP,低至中PEEP,低潮气通气,中度ARDS,重度ARDS,无创通气,300,250,200,150,100,50,干预强度增加,PaO2/FiO2,肺损伤的严重程度,Ferguson ND et a. Intensive Care Med. 2012,Ferguson ND et al. Intensive Care Med. 2012,DOI 10.1007/s00134-012-2682-1,急性呼吸困难常见疾病,32,33,王XX，女，75岁 活动性胸闷、气促1周入院。2013/09/02 院外EKG 窦性心律 偶发室上性早搏，第二次正常 既往高血压 入院：Bp 115/65 P 113/min RR23 初步诊断：胸闷查因：COPD 肺癌 气道阻塞 心功能不全等 入院EKG SIQIIITIII 肺CTA 左肺动脉主干、左上肺动脉前后段栓塞 治疗：依诺肝素0.4ml 皮下注射+华法林3mgqd,病例介绍,34,D-dimer 3374 ug/L（500） PaO2 55.4mmHg 吸氧后 90.4mmHg 肌钙蛋白 0.54ng/ml NT-proBNP 2264pg/ml,35,2264,1795,710,351.7,3374,2489,873,956,0.54,0.05,0.01,D-dimer,NT-proBNP,肌钙蛋白,2/9,5/9,9/9,11/9,血清生物标记物的变化,王XX 9.03,肺栓塞,37,9.03,9.17,38,急性PE严重程度的临床评价,PESI评价 右室功能（超声或CT） 血清标记物 -肌钙蛋白 -D-dimer -B型脑钠肽,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,39,异常阈值的定义,RVEF 47%,LVEF 50%,RVEDV 227ml（男）,154ml（女）,LVEDV 195ml（男）,141ml（女）,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,既往VTE史,23%,13%,OR 1.95（1.08-3.52）,RVEF异常,46%,27%,RVEDV异常,45%,29%,RVEDV值（ml）,190+/-61,167 +/- 61, PE 无PE,急性肺栓塞与右室功能的变化,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,41,NT-pro-BNP,肌钙蛋白 D-dimer 右室功能测定 PESI,临床价值 准确性,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,42,肌钙蛋白,时间,右室扩大 右室负荷 肺动脉高压 心肌牵张,NT-pro-BNP,早,右室重构 肺动脉高压严重程度 预后判断,急性肺动脉高压,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,43,BNP的变化,左室疾病的诊断 和预后的判断,右室负荷 右室扩大,急性肺动脉栓塞PE,30d的死亡率 OR 7.6,预后,Pasha SM et al. Thromb Haemost. 2012:367,44,急性肺动脉栓塞,Idrees MM et al. Annals of Thoracic Medicine.2012:157,45,右室功能异常的评分标准,标准 RV扩张 1分 RV/LV舒张末期直径1 RV舒张末期直径30mm,评分 1 1 1,正常（0分） 轻度（1分）,中度（2分） 重度（3分）,Idrees MM et al. Annals of Thoracic Medicine.2012:157,46,80,55,38,sPAP（mmHg）,1900,1500,210,180,275,410,NT-proBNP（pg/ml）,6MWT, Iloprost治疗前 Iloprost治疗3d后 Ilopros