课件：前列腺炎治疗指南wj.ppt

2019/8/31,1,前列腺炎传统分类,急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎 (Prostatitis),慢性细菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非细菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),2019/8/31,2,本分类方法1978由Grant O 首先提出。这是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。其缺点为“非细菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法过于笼统，且未包括一类临床上常见的“静默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何临床症状前列腺活检提示前列腺炎的存在，E.P.S细菌培养可为阳性。,2019/8/31,3,NIH新分类系统,1995年，美国国家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。,2019/8/31,4,NIH前列腺炎分类系统,CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,2019/8/31,5,急性前列腺炎,病原学 临床特征 诊断 并发症 处理原则 治疗方法,2019/8/31,6,引起急性前列腺炎的泌尿道病原体, 革兰氏阴性菌，最常见的是埃希肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌以及假单孢杆菌 肠球菌 金黄色葡萄球菌 厌氧菌与类杆菌,2019/8/31,7,急性前列腺炎症状,急性前列腺炎是一种严重的急性系统性疾病 泌尿道感染症状：排尿困难、尿频、尿急 前列腺炎症状：腰骶部疼痛，会阴、阴茎、有时是直肠疼痛 菌血症症状：发热及寒战，也可能出现关节肌肉疼痛。,2019/8/31,8,急性前列腺炎体症, 前列腺局部体征：前列腺极软、肿胀、紧张，组织光滑，温度升高。 菌血症体征：发热，心跳加速,2019/8/31,9,急性前列腺炎并发症：,急性前列腺炎可能会因为前列腺水肿导致急性继发性尿潴留。,2019/8/31,10,急性前列腺炎诊断, 中段尿样本涂片镜检，细菌培养及药敏 血培养及药敏 急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，这会非常的痛，并会加剧菌血症，而且益处有限，国为病原体几乎一直是与尿液分开的。,2019/8/31,11,急性前列腺炎处理原则,维持足够的饮水，鼓励休息，可以使用止痛药如非固醇类抗炎药。,2019/8/31,12,急性前列腺炎治疗, 由于急性前列腺炎是一种严重而剧烈的疾病，所以应立即开始经验性治疗。 应根据病人的临床情况而选择不经消化道给药或口服药。若使用口服药后无效或恶化，应收住院或改用不经消化道给药。,2019/8/31,13,急性前列腺炎治疗, 不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法 应根据药敏结果决定继续使用还是更换现在使用的抗生素。 若出现急性尿潴留，应行耻骨上导管插入术以避免损伤前列腺。 细管导尿，留着尿管时间不宜超过12小时,2019/8/31,14,急性前列腺炎推荐治疗,对于需要用非消化道给予可能对病原体有效的抗生素的患者应该用： 大剂量广谱头孢类抗生素如凯福隆等 临床症状改善后可根据药敏改为口服抗生素。,2019/8/31,15,急性前列腺炎推荐治疗,对于适于口服用药的病人，可以选用喹诺酮类抗生素 环丙沙星 500mg ，1日2次，连用28天；（级证据，C级推荐） 或氧氟沙星 200mg，1日2次，连用28天；（，C）,2019/8/31,16,急性前列腺炎推荐治疗,对于不能耐受或对喹诺酮类过敏者，可选用 TMPSMZ 960mg，1日2次，连用28天；或 TMP 200mg，1日2次，连用28天。（，C）,2019/8/31,17,急性前列腺炎推荐治疗,性伴侣 由于只是尿道致病菌所致，故不要求治疗性伴侣。,2019/8/31,18,急性前列腺炎后续处理, 若病人对治疗反应不明显，应考虑前列腺脓肿的诊断，这可通过经直肠超声或CT扫描前列腺而确诊。如果诊断成立则经会阴或直肠引流将十分重要。 若急性前列腺炎得以正确处理，预后是好的，而且易于痊愈，对于所有病人都要求至少4周抗生素治疗以尽量阻止其演变为CBP。 病人痊愈后应行泌尿道检查以排除引起泌感的器质性原因。,2019/8/31,19,急性细菌性前列腺炎（）,- 不要按摩前列腺 - 止痛、多饮水、应用缓泻剂 - 尿潴留时可以留置尿管 - 应用抗菌素 - 氨基糖甙类氨苄青霉素 - 三代头孢菌素类 - 口服药可以用甲氧苄氨嘧啶磺胺甲异恶唑（TMPSMX） - 氟喹诺酮类 - 延期治疗 2-4 weeks 如果对治疗无效，怀疑前列腺脓肿形成，可行CT或超声检查 考虑引流,2019/8/31,20,慢性前列腺炎病因,通过应用下尿路定量定位程序将慢性前列腺炎可分为 慢性细菌性前列腺炎CBP 慢性非细菌性前列腺炎CAP/慢性感染性盆腔疼痛综合征 这就是以前所说的慢性无菌性前列腺炎,2019/8/31,21,慢性前列腺炎病因, 慢性非细菌性前列腺炎（CAP）/慢性非感染性盆腔疼痛综合征 这就是以前所说的前列腺痛 许多专家相信感染和非感染性CAP会随环境而发生转化。这一领域正被广泛的研究，目前NIH分类将此两种情况既归于一类，又分别对待。 细菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少见。,2019/8/31,22,慢性前列腺炎病因构成,2019/8/31,23,肾上腺素能刺激增强,功能性尿道梗阻,神经肌肉因素,疼痛及排尿困难等临床表现,无症状,慢性前列腺炎,尿道高张力,前列腺内尿液返流,化学性前列腺炎症,细菌感染,免疫反应,局部因素（如：炎症等）,全身因素（如： 紧张、心理,因素、全身植物神经功能失调等）,慢性前列腺炎多因素发病机制图解,2019/8/31,24,慢性细菌性前列腺炎CBP, CBP以发现致病菌为特征，多数情况下，这些细菌来自排除了泌尿道感染的前列腺液。 通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些。以埃希肠杆菌最常见。大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。,2019/8/31,25,慢性非细菌性前列腺炎（CAP）,一些革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌，链球菌及肠球菌可致CAP，其它的革兰氏阳性菌如凝固酶阴性葡萄球菌，非D族链球菌，类白喉杆菌仍然是有争议的，正在接受更多讨论。,2019/8/31,26,值得注意的是：,临床EPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属。,2019/8/31,27,1.大肠杆菌属，65%80% 2假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%15% 3.其它，5%25%,(据Weidner et al,1991),2019/8/31,28,慢性非细菌性前列腺炎（CAP）,慢性非细菌性前列腺炎感染性与非感染性 病因尚不清楚 尽管很少能找到致病菌，多数病人对抗生素有反应，但这并不能证这种疾病是由细菌导致的。因为这些研究大多没有设对照组。,2019/8/31,29,慢性非细菌性前列腺炎（CAP）,大多数证据证明衣原体不是引起CAP的明确原因，支持这一观点的研究要么使用的是血清学衣原体检查，要么没有排除污染物。 解脲支原体和人微浆菌在健康的无症状个体中常见，欠缺它们是CAP主要病因的证据。一个基于活检的研究未能发现任何支持此类微生物是CAP病因的论据。,2019/8/31,30,慢性非细菌性前列腺炎（CAP）,有证据表明CAP是由前列腺内一些持续存在的抗原导致的，这些抗原可能是微生物残留物或是逆流入腺体内的尿液构成的。 对非感染性的CAP患者行尿流动力学和膀胱镜检查提示症状可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神经系统失调以及间质性膀胱炎导致的。但这些观点仍未证实。 无论慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是没有疑问的。,2019/8/31,31,可编辑,2019/8/31,32,慢性前列腺炎临床特点,尽管在临床实践中已有很好的认识，慢性前列腺炎还没有标准的临床定义。它以多种症状为特征，多见有外生殖器疼痛，这些症状包括： 会阴痛 腰骶痛 阴茎痛 （尤其是阴茎头）, 睾丸痛 射精不适或疼痛 直肠或骶部疼痛 排尿困难,2019/8/31,33,慢性前列腺炎临床特点,尝试对CAP的症状评估后提示前5个症状最有鉴别性。 尽管在临床上症状只持续较短的一段时间即给予了CAP的诊断，但严格地说，症状应至少存在6个月以上CAP诊断才能成立。 这些症状也会由非特异性外生殖器感染导致，必须将这些诊断考虑在内并加以排除。,2019/8/31,34,慢性前列腺炎体征,很少有客观的临床体征，前列腺触诊可能有或没有局限、弥漫性变软。 没有证据证明各种慢性前列腺炎可以基于症状和体征加以鉴别。,2019/8/31,35,慢性前列腺炎诊断,下尿路定位程序是慢性前列腺炎的标准循证检查。尽管花费时间，但它却是鉴别CBP、感染性CAP、非感染性CAP的最精确方法。 许多作者争辩说下尿路定位程序在临床实践中用处不大，其应用只限于研究。它在诊断CBP中很有用，但是鉴别出CBP的两种类型并不改变对病人的处理。,2019/8/31,36,当病人要作前列腺按摩时, 1个月不要用抗生素 病人要2天没有射精 病人的膀胱充盈但不膨胀 有尿道炎或尿路感染证据时不要做前列腺按摩，如果有这种情况则应先治疗他们以避免前列腺液污染。,2019/8/31,37,前列腺按摩的方法, 包皮充分翻起，充分清洁阴茎以防止污染。 收集510m尿道尿，即前段尿（VB1） 病人解出100200m尿液后收集510膀胱尿（中段尿，VB2）。 通过直肠指检对前列腺进行1分钟的有力的按摩，从四周向中间按，将无菌容器置于龟头以收集所有前列腺按出液（EPS）。,2019/8/31,38,前列腺按摩的方法, 对EPS标本进行不染色的镜检以确定每高倍视野下多形核白细胞（PMNL）的个数。 按摩后立即取510ml按摩后尿（VB3） 对三个尿样本进行镜检和培养 干性前列腺按摩相当常见,2019/8/31,39,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml时)； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。 Meares-Stamey 实验（四杯实验）,2019/8/31,40,慢性前列腺炎其它可能的检查, 在湿样本镜检时可见PMNL和卵脂体（富含脂滴的巨噬细胞）堆积成团。 前列腺炎时EPS的PH会升高，若PH8则提示可能有前列腺炎，但是这和上述化验综合使用。 对慢性前列腺炎病人行经直肠超声可以探测出是否有囊肿或积脓，适用于求医心切希望能减轻症状者。经直肠超声不能用于鉴别慢性前列腺炎的不同种类。 40岁以上的男性应检测血清PSA，尽管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。,2019/8/31,41,结果解释, 要确定病原体来自前列腺，EPS和VB3的菌落计数必须比VB12高出10倍以上。 EPS中PMNL10个/HP即可成立前列腺感染的诊断。对干性前列腺按摩者，VB3中PMNL每高倍视野比VB12多出10以上亦诊断前列腺炎。,2019/8/31,42,结果解释, 如果VB2、VB3中有明显的细菌，应用泌尿抗菌合剂50mg，1日4次，连用3天，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序。 EPS PH8提示有前列腺炎，尽管不能诊断。 PMNL成团，出现含脂滴的巨噬细胞提示有前列腺炎，虽然不能诊断。,2019/8/31,43,慢性前列腺炎的一般处理,一般建议应给予病人关于他们病情的详细解释，并将重点放在此病对他们健康的长期影响上。这可以通过给他们清楚而精确的书面信息而得以加强治疗。,2019/8/31,44,慢性细菌性前列腺炎,许多前列腺内抗生素注射无效，CBP既不是亚急性感染也不是没有感染。 应根据药敏进行治疗,2019/8/31,45,慢性细菌性前列腺炎推荐方案,CBP病人的一线治疗为喹诺酮类抗生素如： 环丙沙星 500mg，1日2次，连用28天；（级证据，B级推荐） 或氧氟沙星 200mg，1日2次，连用28天；（，B） 诺氟沙星 400mg，1日2次，连用28天；（，B）,2019/8/31,46,慢性细菌性前列腺炎推荐方案, 米诺环素 100mg，1日2次，连用28天；（级证据，B级推荐）（实际使用中多数专家会用强力霉素100 mg，1日2次，连用28天，因为米诺环素有更多的副作用。） 或TMP 200mg，1日2次，连用28天。（，B） 或TMPSMZ 960mg，1日2次，连用28天；（，B）,-对喹诺酮过敏者,2019/8/31,47,慢性细菌性 前列腺炎治疗的几个凝点,如果已经用过米诺环素，做个药敏试验是十分必要的，因为多数泌尿道病原体是耐四环素的。许多使用TMP或TMPSMZ的研究持续治疗了90天之久。 一些研究观察了90天甚至更长的长期治疗，但没有证据证明它们比28天的治疗要好。,2019/8/31,48,慢性细菌性 前列腺炎治疗的几个凝点,很难有循证的治疗建议，因为多数研究是小样本，无对照的，对CBP的定义也不同，没有安慰剂组，不同周期的治疗使用不同的药物剂量，不同的疗效判定，随访时间也不同。这些建议不仅基于可得到的研究，还参考了专家的意见。 前列腺结石被认为是前列腺炎复发的原因。它们在放射片上非常常见。彻底的经尿道前列腺切除术和前列腺全切对有的病人有效，但要仔细挑选。,2019/8/31,49,慢性非细菌性前列腺炎的治疗,对CAP没普遍有效的治疗。对它们病因上无知意味没有特异性治疗方案，治疗选择往往是试验性的和错误的。 尽管培养阴性，多数临床医生尝试使用抗生素以尽早抑制隐匿性感染。这可能对一部分病人有效，虽然这并不意味着本病是由感染导致的。象治疗CBP那样使用喹诺酮和四环素。,2019/8/31,50,慢性非细菌性前列腺炎的治疗, 经直肠微波热疗（CAP，感染性）（b，A） 受体阻滞剂 哌唑嗪2-10mg，连用28天，剂量应根据症状反应逐渐增加。(CAP，非感染性) (， 对确信有尿动力学异常者可用Afuzosin2.5mg，1日3次，连用42天。,2019/8/31,51,慢性非细菌性前列腺炎的治疗, 非固醇类抗炎药(CAP，感染性)，没有特定的一种非固醇类抗炎药能基于循证而被推荐，因为循证所用的是一类英国没有注册的药物。 舍尼通(花粉提取物)可能作为一种抗炎物质而起作用。1次1片，1日3次，连用6个月。(CAP),2019/8/31,52,慢性非细菌性前列腺炎的治疗, 压力处理。尽管心理辅助可能在有些情况下有用（，C），尚无经过测试或推荐的特定的某种治疗方法。二氮平5mg，每日2次，连90天对症状有好处-尽管因为其依赖性而在临床应用中不被推荐。 吡唑嘧啶醇（CAP）仍有争议。1999出版了一个Cochrane的系统回顾，认