课件：不孕症研究生课程.ppt

中医药防治内分泌失调性不孕症的 临床研究进展,首医研究生课程2011 北京中医医院妇科 许昕,第一节 中医妇科学关于种子的学术观点,求子须知先天之气 求子须待脉象和平 求子必先调经 求子必知絪緼之时 求子贵养精血 寡欲、节劳、息怒、戒酒、养精（节饮食、常健身） 6.求子禁用热剂,第一节 中医妇科学“种子”理论朔源,1.萌芽阶段远古商周时代 2.奠基阶段黄帝内经问世 3.初具雏形秦汉时期、两晋、隋唐 4.发展丰富两宋、金元、明清时期 5.继承创新20世纪60年代至今,黄帝内经问世,战国时代成书的黄帝内经为中医妇科学的形成和发展奠定了基础；其中与妊娠相关的论述有多处。 关于孕育生理的阐述；因疾病而导致不孕的治则、方药与病机阐述；关于怀孕后的记载；关于女性生殖器官胞宫胞脉的记载；人的孕育与自然气候相关等论述。,第二节 女性不孕症 一、概述1,1.定义： 女性婚后未避孕，正常性生活，夫妻同居2年而未孕；或曾有妊娠经历，之后又连续2年未再受孕（未避孕，正常性生活，夫妻同居），称为不孕症。 前者为原发性不孕，中医妇科学古称“全不产”；后者为继发性不孕，古称“断绪”。,一、 女性不孕症概述2,2. 流行病学资料： 中国国内调查结果，不孕夫妇中女方因素占40%55%，男方占25%40%，男女双方因素占20%，不明原因性不孕占10%，总发病率占10%15% 。不孕率在中国，近年有上升趋势。,一、 女性不孕症概述3,3.不孕症的影响因素： 不孕症的发生与早结婚或晚婚、受教育程度、月经初潮年龄、民族种族、居住地区、生活条件、精神情志、遗传基因等多种因素有关。,一、 女性不孕症概述4,不孕症分类原则： 1.以有无妊娠经历划分：原发性不孕症和继发性不孕症； 2.以有无器质损害划分：功能性不孕症和器质性不孕症； 3.以疾病严重程度划分：相对性不孕症和绝对性不孕症； 4.按照病因学方法划分：如免疫性不孕、不明原因不孕； 5.按解剖位置划分：子宫病变、卵巢病变、输卵管病变； 6. 按排卵功能划分：黄体不健、排卵障碍性不孕、IUFS。,二、女性不孕症的病因学及发病机制1,1.女性因素 1.1排卵障碍 1.2输卵管因素 1.3宫颈与子宫因素 1.4外阴与阴道因素 1.5其他因素,二、女性不孕症的病因学及发病机制2,1.5其他因素 1.5.1免疫因素 同种免疫 体液免疫异常 内膜局部细胞免疫异常 1.5.2不明原因不孕 依靠现今检查技术尚未发现明确原因的不孕症，约占不孕总人群的10%。,二、女性不孕症的病因学及发病机制3,2. 男方因素（略） 如精子生成障碍、精子运送障碍、自身免疫反应等。 3 男女双方因素 精神高度紧张、性知识缺乏、性生活障碍、疾病、遗传等。,三、女性不孕症的检查与诊断1,1. 女方检查与诊断 1.1病史 初潮、月经史、婚育史、性生活状况、不良妊娠与疾病史、治疗史、避孕史。 1.2体格检查 生殖器、第二性征、身高体重、生长发育、乳房等，必要时拍胸片、MRI。,三、女性不孕症的检查与诊断2,1.3确定有无排卵及内分泌功能测定 询问月经情况、妊娠经历、带下情况等 子宫颈粘液评分 测定基础体温、观察卵巢内的卵泡情况 化验血激素：E2、FSH、LH、PRL、P、T 子宫内膜活检，必要时行诊刮术 了解排卵、黄体功能、内膜病变；,三、女性不孕症的检查与诊断3,1.4超声影像学检查 B超：子宫、卵巢、输卵管；卵泡发育及其数目、大小，排卵，黄体形成； CT/MRI：除外颅脑、盆腔占位与器质性损害。 1.5输卵管通畅试验 子宫输卵管通液术、子宫输卵管点油造影 腹腔镜直视下输卵管通液（美蓝液） B超直视下子宫输卵管显影（双氧水） 光纤显微输卵管镜（falloposcopy）,三、女性不孕症的检查与诊断4,1.6宫颈与子宫因素检查 阴道、宫颈分泌物的细胞学、细菌学和病原体检查 宫颈粘液评分及性交后实验（postcoital test，PCT） 阴道镜、宫腔镜检查 1.7生殖免疫学检查 免疫抗原、抗体测定抗精子抗原、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体 体液免疫学检查IgA、IgG和IgM，CD50（补体） 其他类风湿因子、甲状腺激素、肾上腺皮质功能等,三、女性不孕症的检查与诊断5,1.8优生学检查 染色体检查 TORCH检查 2.男方检查与诊断 病史 体格检查 精液检查 精液量2.0ml；白细胞11000000/ml；液化时间30min；精子密度201 000 000/ml；精子总数401 000 000/ml；精子活力与质量：向前运动的精子（a+b）50%，活精子50%；精子形态（严格形态学分析标准下）正常精子形态15%。,四、女性不孕症的中医辩证治疗1,1.肾虚肾气虚证 主要证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，经血色黯；头晕耳鸣、腰酸膝软、精神疲惫、带下量少、小便清长；舌暗淡、苔薄白，脉沉细。 辨证要点：病史：先天肾气不足，疾病史，后天肾气损伤（流产）； 治法：补益肾气、调养冲任。,四、女性不孕症的中医辩证治疗2,1.肾虚 肾阳虚证 主要证候：婚久不孕，月经迟发或经期延后，经色淡黯；性欲淡漠、头晕耳 鸣、腰酸膝软、大便溏薄、小腹冷、带下清稀、夜尿多、目眶黑、面白生斑或环唇黯；舌暗淡、苔白润，脉沉细两尺弱。 辨证要点：病史：先天不足，疾病或后天损伤（流产）；子宫小。 治法：温肾暖宫、调补冲任。,四、女性不孕症的中医辩证治疗3,1.肾虚 肾阴虚证 主要证候：婚久不孕，周期提前或停闭或漏下不止或经期延长，经量少，经血黯红；形体消瘦、头晕耳鸣、腰酸膝软、五心烦热、失眠多梦、带下量少、肌肤失润、阴中干涩；舌暗红或嫩红、苔少或剥苔，脉沉细或细数。 辨证要点：病史：先天肾阴不足，房劳多产，耗伤精血病史； 治法：滋肾养精、调补冲任。,四、女性不孕症的中医辩证治疗4,2. 肝气郁结 主要证候：婚久不孕，周期先后不定，或经来腹痛，经量多少不一，经血色黯、或夹有血块；经前胸胁少腹乳房胀痛、或烦躁易怒，精神抑郁，善太息；舌质暗红、边有瘀斑，苔白或黄，脉弦或细弦。 辨证要点：病史：素性抑郁、或精神紧张焦虑，内伤七情病史； 治法：疏肝解郁，理血调经。,四、女性不孕症的中医辩证治疗5,3. 瘀滞胞宫 主要证候：婚久不孕，周期延后或正常，经来腹痛、甚或周期性加剧，经量多少不一，经血紫黯、夹有血块、块下痛减；或经行不畅，淋沥难净，或经间出血；可肛门坠胀不适，或性交痛。舌质紫黯、或边有瘀斑，苔白，脉弦或弦细涩。 辨证要点：病史：有瘀滞胞宫病史（多次流产手术）；疾病史等。 治法：逐瘀荡胞，调经助孕。,四、女性不孕症的中医辩证治疗6,4. 痰湿内阻 主要证候：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，周期延后或稀发，甚至闭经；经量偏少，经色黯淡，夹有血块或经行不畅。身重体倦，头晕心悸，胸闷泛恶，大便溏泄，面目虚浮或晄白无华，带下量多、色白质粘。舌质肥胖淡嫩、或边有齿痕，苔白腻，脉滑或沉细滑。 辨证要点：病史素体脾虚或过食肥甘厚味，过度劳累，或痰湿内阻病史。 治法：燥湿化痰，行滞调经。,四、女性不孕症的中医辩证治疗7,5. 精血匮乏（气血大亏） 主要证候：婚久不孕，周期延后或稀发，经血色红量少，或经前淋漓，或闭经；形体消瘦，腰酸耳鸣，头晕眼花，五心烦热，脱发目涩，皮肤失润，带下量少，失眠多梦，口干便秘，性情急躁。舌质红或暗红、苔少或剥苔，脉细数。 辨证要点：病史：节食减肥或大汗伤津、失血史；慢性疾病史等。 治法：滋养精血，调补冲任。,五、女性不孕症病证结合治疗1,1.无排卵型不孕症 运用中医辩证与辨病相结合的方法，在坚持补肾基础上，治以疏肝清热、补肾健脾、养血通络；同时，考虑到输卵管炎性粘连（通而不畅）也是影响妊娠的因素，加用四逆散，取其疏肝开郁之意，配合其他补肾、清热、通络之品，疏畅肝经，调理血脉，补肾固冲，最终妊娠成功。,病例1 原发性不孕症（无排卵型）,王某，女，37岁；2006年1月20日初诊。 主诉：结婚6年，未避孕2年余未孕。 现在症：月经先后不定期，pmp2005年12月29日，lmp2006年1月6日，量少；体瘦面黑，腰酸痛，情绪急躁，带下极少，大便不爽或泄泻，足跟痛，夜寐欠安，饮食如常；舌嫩暗、苔黄，脉细弦。BBT持续单相7个月提示无排卵。,病例1 原发性不孕症（无排卵型）,病患特点： 诊刮病理“单纯性增生”；激素人工周期治疗史；BBT连续7个月单相； B超可见卵泡，但卵泡不饱满（未排出）；曾用促排卵治疗引起卵巢囊肿； 双侧输卵管通而不畅。,病例1 原发性不孕症（无排卵型）,辨证：肾虚肝郁、冲任失养，胞络受阻。 治法：疏肝清热、补肾健脾、养血通络。 方药：逍遥散与寿胎丸合方加减。 柴胡10g 黄芩10g 桔梗10g 绿萼梅10g 川黄连5g 百合20g 茯苓20g 白术10g 赤白芍各15g 炙草6g 寄生30g 续断30g 杜仲15g 菟丝子15g 双花15g,五、女性不孕症病证结合治疗2,2.多囊卵巢综合征型不孕症 2.1多囊卵巢综合征的主要病因病机 肾虚为本 脾胃运化失常 痰湿为标（病变过程中的病理产物，血瘀） 2.2多囊卵巢综合征的不同病理转归 2.3 临床验案举例,病例2 多囊卵巢综合征；继发性闭经、不孕症,张某，女，30岁，2007年6月5复诊。 主诉：闭经5年，确诊为多囊卵巢综合征2年，未避孕求子未果。门诊治疗半年，月经恢复有排卵。 刻下症：Pmp2007年2月7日，量中；Lmp2007年5月4日，量中。时值周期第32天，BBT上升8天。刻下症：带下量少、透明，无腰腹痛，无头晕，无咽痛，无口渴，纳眠如常，大便成形日12次，小便调；舌质嫩暗，舌体瘦小，苔薄黄少津液，脉细滑。服用降压药，血压正常。,病例2 多囊卵巢综合征；继发性闭经、不孕症,病患特点： 1. 内分泌及代谢功能紊乱：闭经、肥胖、脱发；合并高血压病，轻度系膜增生性IgA肾病； 2. 结婚8年，G2P0，继发不孕； 3. 痰湿为患日久，证候虚实错杂，患者体质较差，治疗需要时日。,2019/9/1,31,可编辑,病例2 多囊卵巢综合征；继发性闭经、不孕症,辨证：脾肾两虚，痰湿内阻； 治法：健脾益肾，运化痰湿。四加减正气散+小陷胸汤（小承气汤）合方加减。 豨莶草30g 藿香10g 清半夏10g 厚朴10g 马齿苋15g 枳实10g 莱菔子15g 茯苓20g 生龙牡各30g 车前子10g 焦山楂15g 熟军10g 山萸肉10g 酒白芍30g 炙甘草6g 川连4g 川断续30g 杜仲15g,五、女性不孕症病证结合治疗3,3.未破裂黄素化滤泡综合征 3.1 LUFS的临床特点 3.2 西医治疗方法 3.3 中医辨证肾虚肝郁+气滞或血瘀 3.4 案例：未破裂黄素化卵泡综合征；继发性 不孕症,病例3 未破裂黄素化卵泡综合征；继发性不孕症,葛某某，女，39岁；2008年8月26日初诊。 主诉：2005年10月自然流产，未避孕求子3年。 现在症：夜眠欠安，纳可，长期便秘，小便调，带下不多，白色；舌嫩暗、苔薄黄，脉细滑（右手弦）。,病例3 未破裂黄素化卵泡综合征；继发性不孕症,病患特点： 未避孕求子3年，有1次不良妊娠经历； 确诊为“未破裂黄素化卵泡综合征”，在美国促排卵治疗3个周期未能获效； 英国籍白种人。,病例3 未破裂黄素化卵泡综合征；继发性不孕症,辨证：肝郁肾虚，肠胃蕴热。 治法：疏肝益肾，清畅阳明。 方药：逍遥散+寿胎丸加减 柴胡10g 黄芩10g 绿萼梅10g 生石膏30g 郁金10g 熟军10g 酒白芍30g 菟丝子15g 炙甘草6g 茯苓20g 首乌藤30g 珍珠母30g 续断30g 寄生30g 生牡蛎30g 夏枯草30g 当归10g,五、女性不孕症病证结合治疗4,4.输卵管不全梗阻型不孕症 4.1 概述 输卵管阻塞性不孕症（慢性盆腔炎，盆腔粘连及包块，子宫内膜异位症，输卵管结核，STD输卵管衣原体、解脲支原体感染，陈旧性宫外孕） 4.2 输卵管不全梗阻性不孕症的临床治疗特点 疏肝通络、软坚散结+化瘀、补肾固冲任、综合疗法 4.3 临床验案举例,病例4 继发性不孕症、输卵管不全梗阻,吴某，女，31岁，2006年10月26日初诊。 主诉：“胎停育”行药流失败，清宫术后2年未孕。 现在症：停药5个月。正值月经周期第23天，BBT仅升高5天，且波动不稳定；腰酸痛，下腹两侧作痛，带下偏多、色黄，大便溏、日13次，每逢精神紧张时则腹泻45次/日，小便调，饮食睡眠如常，就诊时语言杂乱、喋喋不休；舌质嫩暗、舌尖稍红、苔白，脉象细滑。BBT为双相型。,病例4 继发性不孕症、输卵管不全梗阻,病患特点： 有明确的机会性感染病史：药流失败，行全麻+宫腔镜下清宫术； 手术原因：早期胎停育（不良妊娠史）；BBT连续7个月LPD； 附件炎：多次妇检提示双侧附件区增厚、压痛；2007年1月8日子宫输卵管碘油造影诊断为：右侧输卵管梗阻，左侧炎性粘连、形态欠佳。,病例4 继发性不孕症、输卵管不全梗阻,辨证：肝郁脾虚，湿热阻络，肾气亏损。 立法：疏肝健脾，祛湿清热，补肾益气。 方药：四逆散（逍遥散）+寿胎丸 柴胡10g 黄芩10g 金银花15g 绿萼梅10g 炙草6g 茯苓20g 白术15g 冬瓜皮30g 路路通10g 枳壳10g 寄生30g 续断30g 菟丝子15g 酒白芍30g 杜仲15g 川黄连4g,五、女性不孕症病证结合治疗5,5.病毒感染性不孕症 5.1 病毒感染影响胚胎发育（胎儿早期流产） 5.2 外邪侵入营血，阻滞胞脉胞络 5.3 临床案例：继发性不孕症；丙肝病毒感染 6.其他类型不孕症 6.1临床验案举例 慢性结肠炎10年；习惯性流产（胎停育）,病例5 继发性不孕症、丙肝病毒感染,陈某，女，35岁，2006年6月13日复诊。 主诉：两次胎停育后未避孕1年余而未孕。 现在症：面色晦暗，体瘦，腰酸，带下中量、色淡黄，大便软、日1次；饮食睡眠如常，小便调；舌嫩暗稍红、苔白，脉细弦。pmp2006年4月8日，lmp5月18日，来诊时为周期第26天，自测基础体温连续2个月均为单相型。,病例5 继发性不孕症、丙肝病毒感染,病患特点： 1. 十二指肠溃疡出血后输血史，丙肝病毒感染（HCV）； 2. 两次胎停育，两次清宫手术史； 3. 第二次清宫手术后，连续两个月为无排卵型月经（BBT单相）。,病例5 继发性不孕症、丙肝病毒感染,辨证：肝郁血热，脾肾两虚。 立法：疏肝凉血，健脾补肾。 方药：以清营汤、四君子汤合方加减。 羚羊角冲1.5g 山萸肉10g 续断30g 杜仲15g 生地黄15g 生牡蛎30g 白术15g 茯苓20g 生苡米30g 太子参30g 竹叶10g 丹皮10g 金银花15g 夏枯草15g 玄参15g 连翘10g 生黄芪20g 酒白芍30g 川黄连4g 炙甘草6g,病例6 继发性不孕症、结核菌感染史,何某，女，38岁，2009年9月11日初诊。 主诉：月经后错22年，月经稀发6年；未避孕3年余未孕。 刻下症：前次月经2009年7月2日；末次月经9月6日，经血已净，无带下，腰酸，无腹痛，口渴，纳可，夜眠多梦，大便12日一行、偏干，小便调；形体偏瘦；舌质嫩暗、苔白厚，脉细滑。,病例6 继发性不孕症、结核菌感染史,病患特点： 1. 15年颈淋巴结核反复发作及服用抗结核药病史； 2. 月经后错、稀发（无排卵/BBT单相、基线过低）；促排卵治疗无效； 3. 不良妊娠史（胎停育/中期引产）；继发性不孕3年余；双侧卵管欠通畅。,病例6 继发性不孕症、结核菌感染史,辨证：肾气不足、脾虚胃热。 治法：补肾健脾、清热和胃。 方药：五味消毒饮+小承气汤+寿胎丸 金银花15g 野菊花30g 熟军10g 炙甘草6g 莱菔子15g 土茯苓20g 茵陈15g 厚朴10g 菟丝子15g 女贞子20g 川断30g 寄生30g 首乌藤30g 冬瓜皮30g 枳壳10g 白术15g,病例7 慢性结肠炎10年；习惯性流产（滑胎）,黄某，女，39岁，2008年3月2日初诊。 主诉：不良妊娠5次，第5次胎停育清宫术后1年；反复脓血便10年。 现在症：大便日1次，排便前下脓血、有味，小便正常，纳可，夜眠欠佳，腰痛，面色萎黄晦暗；舌质嫩黯、苔黄腻，脉细滑。 辅助检查：爱人精液常规正常，夫妻染色体正常，TORCH、免疫学指标及血清激素等均正常，本人血型“A”。,病例7 慢性结肠炎10年；习惯性流产（滑胎）,病患特点： 1. 慢性结肠炎（脓血便）10年； 2. 复发性流产5次（滑胎），4次胎停育； 3. 有4次妊娠失败后清宫手术史，1次中期引产手术史。,病例7 慢性结肠炎10年；习惯性流产（滑胎）,辨证：湿热下注，脾肾两虚； 治法：清热利湿，健脾补肾。 方药：参苓白术散加减+寿胎丸 太子参30g 冬瓜皮30g 生薏米30g 茯苓20g 广藿香10g 马齿苋20g 炒扁豆10g 莲肉10g 炒槐花15g 菟丝子15g 川续断30g 川连3g 首乌藤30g 酒白芍30g 炙甘草6g 升麻6g,五、女性不孕症病证结合治疗6,对于IVF-ET失败病例应当注意的问题： 首先要对患者进行全面评估 患者年龄；超排后卵泡大小；一次促排的卵子数量；月经量；IVF次数；激素用量；中医证候（潮热汗出、带下量少、口渴、烦躁、舌红、脉弦细）等。 等待时机、改善机体内环境，不打无准备之仗。,病例8 原发性不孕症；黄体功能不健,肖某某，女，34岁，2006年2月13日初诊。 主诉：结婚9年半未孕。 现在症：来诊时自诉无不适感觉，但易烦躁，面部痤疮，口干，经期腰酸、腹泄；末次月经2006年1月23日。舌质嫩暗、苔白、中心黄，脉象细弦不稳。,病例8 原发性不孕症；黄体功能不健,病患特点： 1. 原发性不孕9年，月经先后不定期； 2. 两次人工受精（IUI）+1次试管婴儿助孕（IVF-ET）均告失败； 3. 本人及丈夫相关检查均正常。,病例8 原发性不孕症；黄体功能不健,辨证：肝郁化热，脾肾两虚。 治法：疏肝清热，补肾健脾。 方药：取逍遥散+寿胎丸合方加减。 柴胡10g 黄芩10g 金银花15g 绿萼梅10g 桔梗10g 茯苓20g 冬瓜皮30g 茵陈蒿15g 续断30g 杜仲10g 女贞子15g 桑寄生30g 川黄连5g 炙甘草6g 赤白芍各15g 取“半夏厚朴汤”与“小承气汤”方意，