课件：难治性抑郁症.ppt

难治性抑郁症,Treatment-Resistant Depression,抑郁症是一种高患病率、高致残率及高自杀率的严重精神疾患。在过去10年中，抗抑郁药物研究取得了突飞猛进的进展，然而在临床上仍约有30-50的抑郁症患者最终成为难治性抑郁症病例。,概念,Souery等提出，如果用两种不同类型的抗抑郁药足量、足疗程治疗且依从性好，病人仍然无效称为难治性抑郁症；如果用一种抗抑郁药足量、足疗程治疗且依从性好，病人依然无效或带药复燃，在广义上也称为难治性抑郁症。,一 慢性抑郁症,抑郁症状持续2年以上，可能是一次或多次抑郁发作未恢复所遗留。 慢性抑郁症的家族中有较高的情感性精神障碍的发生率， 伴发躯体疾病多， 病前存在着应激性生活事件，而且与不适当应用药物有关。,二 妄想型抑郁症,抑郁症伴随有妄想，可能为抑郁症的一种亚型，约占全部抑郁症的5%。 妄想型抑郁症好发于50岁以上的患者， 这可能是随着年龄的增长相关的脑功能发生改变促进了妄想的发生， 尤其是受神经体液调节的影响更大。,三 快速循环型抑郁症,抑郁相和躁狂相交替每年至少四次。 快速循环型抑郁症自从抗抑郁药物问世以来病例明显增多，可能与这类药物大都能影响免疫系统并诱发两种时相交替有关。,四 性格型抑郁症,指那些在人格缺陷的基础上发生的抑郁症。 性格抑郁症的人格测定结果与其它类型抑郁症比较有显著差异性， 大都有病前人格缺陷。,临床易感因素,(1)严重抑郁：汉密尔顿评分35分，这类病人自杀危险性大，病程长，自发缓解率低，故易感难治性抑郁症。 (2)双重抑郁：指在心境恶劣持续发生的基础上叠加了一次抑郁发作。这种抑郁缓解的可能性小，通常在抑郁发作缓解后又回到心境恶劣状态，而心境恶劣状态又成为抑郁发作的危险因素。,心境恶劣与重性抑郁的区别,(3)慢性抑郁：指有一次重症抑郁发作持续2年以上。延迟治疗是导致病程迁延以及治疗抵抗的主要因素。 (4)复发性短暂抑郁：持续2日到2周，每月至少一次，持续至少12个月，与月经无关，在症状上符合重症抑郁的发作。 (5)共患其他精神疾病：如焦虑障碍，物质依赖。,抑郁症与焦虑症共病,Depression,GAD,Specific phobia,Panic disorder,PTSD,SAD,OCD,58%广泛性焦虑合并抑郁,42%特殊恐惧障碍合并抑郁,37%强迫症合并抑郁,48%创伤后应激障碍合并抑郁,37%社交焦虑障碍合并抑郁,58%惊恐发作合并抑郁,(6)共患其他躯体疾病：临床上大约50%的情感障碍患者受躯体疾病因素影响。可疑患难治性抑郁症的患者，需考虑是否伴发躯体疾病，特别是内分泌障碍（如甲状腺功能低下）、神经系统疾病、结缔组织疾病、维生素缺乏以及病毒感染。以上躯体疾病如果漏诊或处理不当，易引起难治性抑郁症。,(7)心理社会因素：心理社会因素对于抑郁障碍的治疗以及预后起到非常重要的作用。常见的心理社会因素有目前个体所面对的越来越激烈的社会竞争、人际关系的紧张、家庭和社会支持系统的削弱等。,2019/9/1,15,可编辑,诊断之前必须明确以下几个问题,药物是否达到治疗量 治疗时间是否充足 是否遵医嘱服药 是否同时合并内科疾病,难治性抑郁的分级,分级 以前治疗 0 未经单一充分的药物治疗 1 一种足够的药物治疗失败 2 两种不同类的药物治疗失败 3 第二等级加上一种合并治疗失败 4 第二等级加上两种合并治疗失败 5 第四等级上加上ECT治疗失败,难治性抑郁症的优化治疗,（一）最优化原则,（1）增大剂量：增加原用的抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的1倍2倍。既往用药曾出现轻度改善者，预期加大剂量可收到较好反应。对药物治疗反应不良或无反应的患者，加大治疗剂量可能增加药物副反应，而治疗效果无相应改善。,大剂量单一用药，Greenhouse1987年报道丙咪嗪150-300mg/日到第五周25%病人有效，到第17周75%有效,（2）替换策略：换用另一种作用机制的药物治疗。以往抗抑郁药物多关注于增加细胞突触间隙5-羟色胺和NE的水平，而促肾上腺皮质激素释放激素受体拮抗剂，促肾上腺皮质激素受体拮抗剂，以及皮质醇合成抑制剂等新型抗抑郁药针对患者神经内分泌异常的病因因素，降低HPA轴活性，可相应改善抑郁症状。,换用另一种抗抑郁药，如果有部分效果，试用合并治疗，完全无效，则换药更好。有研究报道SSRI无效的病人，换用TCA，60-65%有效。对TCA无效的病人，换用大剂量的氟西汀（70mg/日），51-62%效果良好，换用MAOI，40-70%有效,（3）加强策略：加用一些能增加抗抑郁药物效果的药物或联合应用另一作用机制的的抗抑郁药，如丁螺环酮、甲状腺素、尼莫地平、心得安等，也可以联用心境稳定剂作为增效剂，如碳酸锂，以及加用其他抗癫痫药物等。其中对于HPT轴功能低下的患者，合用甲状腺素治疗效果较好。而与焦虑障碍共病的患者加用丁螺环酮效果较好。,(a) 合并锂盐：Montigny1981提出该方法，有研究报道，加用锂盐750mg/日，44%有效。 (b) 合并甲状腺素：Prange1969报道T3与丙咪嗪合用，可缩短丙咪嗪起作用的时间。Goodwin1982报道12例TCA无效的病人，加用T3 25-50g/日，9例在前3天就有显著改善。,(c) TCA与MAOI的合用：两种同时使用或先用TCA再加MAOI，否则可能引起高血压，目前没有研究证明两者联用比单用更有效。,(d) TCA与SSRI合并治疗：Weilberg1989报道30例TCA无效的病人，加用氟西汀，结果26例86%有效。Seth1992报道8例对去甲替林、ECT无效的病人，将氟西汀与去甲替林合并使用，症状均改善。注意合并使用时，TCA浓度会显著增加，如帕罗西汀可将去甲替林的浓度升高400%。,（4）联合治疗：特殊抑郁亚型如妄想性或精神病性抑郁症采用抗抑郁药与抗精神病药联合治疗效果较好。合并性激素，对绝经期前后的女性患者，加用雌激素，能使抗抑郁剂产生疗效反应，雄激素对男性抑郁症患者可能有潜在的抗抑郁作用。,而采用抗抑郁药联合电痉挛治疗严重抑郁症患者，特别是存在严重自